急诊医学课件：毒蛇咬伤

1、毒 蛇 咬 伤 据目前所知，全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。我国的蛇类资源据考查，我国共有蛇类约160种，以长江以南和西南各省（区）蛇的种类与数量较多。我国是世界上产蛇最多的国家之一，有毒蛇约50种，其中能致死人命的剧毒蛇有十几种。眼镜蛇科：眼镜蛇，眼镜王蛇，金环蛇，银环蛇蝰蛇类蝰亚蛇科：蝰蛇；腹亚蛇科：五步蛇，竹叶青，蝮蛇，烙铁头海蛇科：海蛇这些毒蛇夏秋常在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤

2、。毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，咬人时嘴张得很大，牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇蛟伤时，按毒蛇咬伤急救。 白唇竹叶青 白眉蝮 灰蓝刻扁尾海蛇 尖吻蝮 金环蛇 眼镜王蛇 银环蛇 原矛头蝮 圆斑蝰 舟山眼镜蛇大连附近的勃海湾上，有一个面积只有063平方公里的蛇岛，有蝮蛇万余条，目前以每年超过一千条的速度增殖，是世界上绝无仅有的蝮蛇密集的岛屿。蛇毒：有良好的镇痛和止血作用，而且镇痛作用较为持久，且不会成瘾。蛇皮：可用来制作皮带、皮包和皮鞋，美观适用。蛇肉：味道鲜美，可供食用蛇蜕：用于小儿惊风，抽搐痉挛，翳障，喉痹，疗肿，皮肤瘙痒。毒蛇头部略成三角形，身

3、上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内蛇毒的毒性化学成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质中毒原理1临床特点2诊断与鉴别诊断3急救处理4预防5（一）毒蛇的分类： 毒蛇按毒理作用大致可分成三大类毒蛇的分类1以神经毒为主的毒蛇： 有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。毒蛇的分类2以血液毒为主的毒蛇： 有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。毒蛇的分类3兼有神经毒和血液毒的毒蛇： 有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜

4、蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。蛇毒的作用成分（二）蛇毒的作用成分磷脂酶A2：神经毒，细胞毒，心脏毒，溶血，出血，促凝，抗凝蛋白水解酶：溶解破坏肌肉组织、血管壁和细胞间基质，引起出血、局部肌肉坏死、水肿，并加速蛇毒吸收和向全身扩散透明质酸酶：使组织通透性增加，局部炎症扩散，并促使蛇毒从咬伤局部扩散和吸收蛇毒的作用成分1神经毒：主要作用于神经系统。2心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。4凝血素：可引起血栓形成。5. 抗凝血毒：可引起严重出血5各种酶：可引起溶血和组织破坏。毒性强度（三）蛇毒的毒性强度： 各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒

5、蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状，下表列出几种毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比较。毒性强度毒蛇名称一次放毒干物量致人死命干物量银环蛇5410海蛇6035竹叶青1411000金环蛇430100蝮蛇450250蝰蛇720420眼镜王蛇1000120眼镜蛇2110150 放毒量与致死量比较（mg）中毒原理1临床特点2诊断与鉴别诊断3急救处理4预防5临床表现 被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。 神经毒血循毒肌肉毒混合毒临床表现神经毒蛇毒吸收快，伤口反应较

6、轻。因局部症状不明显，咬伤后不易引起重视，一旦出现全身中毒症状，则病情进展迅速和危重临床表现神经毒局部症状：表现轻微，仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿，疼痛较轻或感觉消失，出血少，齿痕小，无渗液全身症状：一般在咬伤后约1-3小时开始出现，可表现为视物模糊、四肢无力、头晕、恶心、胸闷、呼吸困难、晕厥、眼睑下垂、流涎、声嘶、牙关经闭、语言及吞咽困难、惊厥、昏迷等，重者迅速出现呼吸和循环衰竭。呼吸衰竭是主要死因。病程较短，危险期在1-2日内，幸存者常无后遗症。神经毒引起的骨骼肌弛缓性麻痹，以头颈部为先，扩展至胸部，最后到膈肌，好转时以反方向恢复临床表现血循毒常见于蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青、烙铁头、眼

7、镜蛇、眼镜王蛇等咬伤。局部症状较明显。临床表现血循毒局部症状：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死，伤口不易愈合。全身症状：多在咬伤后2-3小时出现，可伴头晕 、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热，严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等，个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克，甚至发生急性心、肾、肝衰竭，弥散性血管内凝血。临床表现血循毒由于局部症状出现较早，一般开始救治较为及时。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长。脏器出血、循环衰竭是主要死因。幸存者常留有局部及相关系统的后

8、遗症。临床表现肌肉毒海蛇咬伤患者除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿，称之为肌肉毒损伤患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾衰竭幸存者肌力恢复较慢临床表现混合毒眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇咬伤常可同时出现神经毒、血循毒的临床表现临床特点为发病急，局部与全身症状均较明显从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等从全身来看，又类似神经毒致伤此类伤员死亡原因仍以神经毒为主中毒原理1临床特点2诊断与鉴别诊断3急救处理4预防5诊断与鉴别诊断诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题是否为蛇咬伤是否为毒蛇咬伤哪一种毒蛇咬伤诊断与鉴别诊断是否为蛇咬伤：首先必须明确

9、除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙 痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。毒蛇咬伤与蜂螫伤如何鉴别？蜂毒毒液主要成分为蚁酸、神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹，过敏休克、喉头痉挛等，但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别诊断与鉴别诊断毒蛇咬伤与蜈蚣咬伤如何鉴别？蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质、

10、溶血蛋白质等临床表现有局部红、肿、痛，或局部淋巴管炎和组织坏死，全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等，或有过敏休克等发生。无局部牙痕，可与毒蛇咬伤相区别诊断与鉴别诊断毒蛇咬伤与蝎子螫伤如何鉴别？我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒，可致命。有毒成分主要为神经毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫伤后局部疼痛，无红肿，被大蝎螫伤后，表现为呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌强直， 累及心肌则发生低血压、肺水肿等，主要根据局部无牙痕和受伤环境，不难和毒蛇咬伤相鉴别。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3 4对毒牙痕迹。且伤口周围

11、明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。毒蛇与无毒蛇的区别诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕 形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤 后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。诊断与鉴别诊断毒蛇名称毒蛇牙痕间距（cm）牙 痕 形 态竹叶青0.5 1.2呈“八”字形蝮 蛇0.61.2牙距小金环蛇0.81.6“品”字形。伤口周围皮肤常呈荔枝皮样外观。银环蛇0.8

12、1.4“品”字形，伤口皮肤常有撕裂。蝰斑蛇1.01.5部组织呈深色眼镜蛇1.11.9伤口周围瘀斑和肿胀明显眼镜王蛇1.53.0伤口周围明显肿胀五步蛇1.53.5牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡。几种主要毒蛇牙距和牙痕形态中毒原理1临床特点2诊断与鉴别诊断3急救处理4预防5毒蛇咬伤的误区误区一：小蛇不毒 虽然一般情况下被大蛇咬伤症状更严重，但是在很多情况下，刚孵化出不久的小蛇完全有可能比它那茶杯粗的蛇妈妈毒性大。比如大蛇捕食频繁，咬人时注毒量较少。反之，小蛇尤其是刚刚孵化的小蛇较少捕食，因此咬人时注毒量相对较多，而且小蛇大多初生牛犊不怕虎，对人凶狠。 毒蛇咬伤的误区误区二：被蛇咬过，但是几十分

13、钟内没有不适感，那一定是无毒蛇了 这是极其常见的认识谬误，甚至在许多网页的“野外教室”栏中也有类似误人子弟的地方。实际上，有些毒蛇咬伤后的症状要经过1到4小时才能显现出来。比如97年福建附一医院就收治了一个8岁大的小孩，他被银环蛇咬伤后4小时才出现症状，耽误了最宝贵的抢救时间，后来经各方全力抢救，仍然昏迷了一个多星期才苏醒。医院收治的这类蛇伤病人不在少数！ 毒蛇咬伤的误区误区三：被蛇咬了，吾命休矣 首先必须清楚的是，野外无毒蛇占多数，被无毒蛇咬伤的人，因为精神过度紧张，也可能因惊恐而出现伤口剧痛红肿甚至昏倒的现象。这是心理暗示的结果。 即便是有毒蛇咬伤，大多数也因为多种因素的关系，毒蛇咬人时不

14、一定放出毒液或把足够量的毒液注入人体，被毒蛇咬伤的人只有小部分中毒症状比较严重，个别人有生命危险。急救处理保持安静和镇定，如一时鉴别不清是否为毒蛇咬伤，应先按毒蛇咬伤进行初步处理和密切观察应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。急救处理被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。急救处理绑扎法：即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎在后送途中应每隔30分钟松绑一次，每次12分钟，以

15、防止肢瘀血及组织坏死待伤口得到处理和注射抗蛇毒血清10-20分钟后，才能解除绑带急救处理冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入47的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。急救处理伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，将伤肢临时制动后放于低位，送往医院必要时可给适量 的镇静，使病人保持安静。急救处理伤口处理及时冲洗伤口可以起到破坏、中和、减少蛇毒的目的，冲洗时可用负压吸引1:5000的高锰酸钾溶液、3%过氧化氢、生理盐水、肥皂水急救处理伤口处理局部皮肤切开排毒注意血液毒毒蛇咬伤谨慎切开急救处理伤口处理拔火罐嘴吮吸急救处理局部解毒胰蛋白酶2000-4000U局部浸润注射或环形封闭依地酸钙钠冲洗伤口或浸润注射抗蛇毒血清、地米、利多卡因环形浸润封闭蛇药片以水溶化后涂于伤口周围急救处理抗蛇毒血清首选特效药物尽早足量使用24小时内（最好在6-8小时内）如病情进展，应重复应用，或重新评估毒蛇种类多价与单价抗蛇毒血清急救处理中医中药季德胜蛇药：伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿