心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件

1、心脏病病人施行非心脏手术风险评估与对策心脏病病人施行非心脏手术风险评估与对策心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件前 言心脏病人行心脏手术后情况可改善心脏病人行非心脏手术后情况可恶化麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大前 言心脏病人行心脏手术后情况可改善常见的心脏病种类先天性心脏病后天性心脏病其它常见的心脏病种类先天性心脏病心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件先天性心脏病的分类 发绀型 非发绀

2、型 法洛四联征 心房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 心室间隔缺损 法洛三联征 动脉导管未闭 完全型肺静脉畸形引流 主动脉缩窄 大动脉转位 心内膜垫缺损 三尖瓣闭锁 主动脉瓣狭窄先天性心脏病的分类 发绀型 常见心脏病种类 后天性心脏病缩窄性心包炎冠心病心脏瓣膜病心脏肿瘤动脉瘤常见心脏病种类 后天性心脏病常见心脏病种类 其它类心脏病心瓣膜替换术后PTCA术后CABG术后先心病手术治疗后常见心脏病种类 其它类心脏病手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级 手术种类 不良事件率高风险手术 急诊大手术 5% 主动脉及大血管 外周血管 长时间手术ACC/AHA Guideline Update for P

3、erioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 2019 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手术风险评估手术风险

4、分级与心脏不良事件 风险分级 手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级 手术种类 不良事件率中度风险手术 头颈部手术 5% 胸、腹腔手术 矫形手术 前列腺手术ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Co

5、mmittee to Update the 2019 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级 手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级 手术种类 不良事件率低风险手术 内镜手术 1% 表浅手术 白内障手术 乳腺手术ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA

6、 Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 2019 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级 手术风险心脏病变的性质、程度、功能围术期的处理手术者的技术水平麻醉者经验术中监测条件术中所需药物手术风险心脏病变的性质、程度、

7、功能冠心病心绞痛四型：稳定型、变异型、不稳定型、无症状型四级：级剧烈活动，劳累时出现症状 级一般活动后出现症状 级日常体力活动出现症状 级轻微活动或静止时即出现症状 冠心病心绞痛冠心病心功能 心功能不全坐轮椅或平车入病房，下肢 水肿 心力衰竭较大面积心梗后 EF45%冠心病心功能冠心病ECG CAD中25%50%的ECG可正常 Q波、ST段改变、心律失常、传导异常冠心病ECG冠心病心导管检查与造影 LV造影可了解LVEF，CA造影了解病变支数和程度。64排CT冠心病心导管检查与造影冠心病其它 周围血管病变、糖尿病、高血压冠心病其它心瓣膜疾病主动脉瓣病变 狭窄、关闭不全 C/T、有无肺高压、心律

8、失常心瓣膜疾病主动脉瓣病变对 策麻醉方法的选择 应根据不同病种 病人不同身体状况 不同手术方式 局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉对 策麻醉方法的选择心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策医学课件术中监测无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变） 无创性血压、SPO2、R、经食管超 声心动图术中监测无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变） 术中监测有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查术中监测有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血术前评估和药物准备按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救药.术前评估和

9、药物准备按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救维持正常体温由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失维持正常体温由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失合并CAD病人施行非心脏手术麻醉基本要求：维持循环状态稳定 保障心肌氧供和氧耗平衡处理： 常规大剂量术前药 入OR后持续吸氧 严格全方位监测 麻醉方法灵活选择 NTG常规应用 -受体阻滞剂按需提供合并CAD病人施行非心脏手术麻醉基本要求：维持循环状态稳定 CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病人治疗处理：入OR后持续吸氧；严格全方位监测；应用NTG治疗；必要时-受体阻滞剂治疗 CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病

10、人治疗-受体阻滞剂的生理作用抗心肌缺血抗高血压作用抗心律失常治疗心室流出道梗阻、门脉高压心衰 ACC/AHA 2019 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy-受体阻滞剂的生理作用抗心肌缺血艾司洛尔作用特点高选择性1受体阻滞显效迅速，超短效弥补了长时效非选择性1受体阻滞不足 ACC/AHA 2019 Guideline Update on Perioperativ

11、e Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy艾司洛尔作用特点高选择性1受体阻滞艾司洛尔作用特点作用温和阻滞作用仅为普耐洛尔的1/10易控制通过调整维持量的大小控制其作用的强弱安全性高一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失无蓄积滴注24h，88%经肾排出，原形80次/分避免体循环血管阻力过高避免用对心肌抑制的药物主动脉关闭不全病人维持稍快心率，80次/分先天性心脏病病人的麻醉处理对无肺动脉高压或心衰的病人处理上特殊对右向左分流发绀型

12、心脏病病人关键是维持好肺体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化先天性心脏病病人的麻醉处理对无肺动脉高压或心衰的病人处理上特合并肺动脉高压病人的处理原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压镇痛和镇静，降低肺血管反应吸氧或机械通气静脉用药 PGE1、 NTG吸入NO 合并肺动脉高压病人的处理原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压心力衰竭病人的处理重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供 麻醉，又不降低病人心排血量。精确 调整出入量，尽可能维持平衡。处理：控制液体入量和速度 利尿药和血管扩张药 正性肌力药米力农较理想 应用洋地黄西地兰心力衰竭病人的处理重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供术后处理 术后疼痛治疗减轻

13、病人痛苦降低机体应激反应避免出现不良事件术后处理 术后疼痛治疗术后处理术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增加氧供术后继续应用抗心肌缺血的药物术后处理术中异常情况的处理 心动过缓，心率60次/分阿托品0.20.5mg/次 iv异丙肾上腺素510g/次 iv起搏器起搏术中异常情况的处理 心动过缓，心率100次/分加深麻醉、止痛艾斯洛尔0.51.0mg/次 iv心动过速 窦性过速，心率100次/分室上性心动过速苯肾上腺素2030g/次 iv甲氧胺510mg/次 iv新斯的明0.51.0mg/次 iv室上性心动过速苯肾上腺素2030g/次 iv高血压加深麻醉乌拉地尔12.525mg/次 iv硝酸甘油0

14、.20.5mg/次 iv硝酸甘油0.55g/kg/min硝普钠0.52g/kg/min高血压加深麻醉低血压减浅麻醉多巴胺0.51.0mg/次 iv伴心率快时，苯肾2050g/次 iv 低血压减浅麻醉ST段上抬或降低硝酸甘油25g/kg/min吸纯氧消除疼痛艾络0.5mg/kg/次 iv ST段上抬或降低硝酸甘油25g/kg/min房性早搏有条件查电解质酌情调节电解质纠正酸血症房性早搏有条件查电解质室性早搏利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持续静注胺碘酮 负荷剂量：5mg/kg，在20分内滴完，24h内可重复23次 维持量：1020mg/kg/d，加入5%GS中iv室性早搏利多卡因0

15、.51.0mg/kg/次 iv，酌情持病例介绍病例1： 男性，76岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，ECG示左束支传导阻滞，血压90/70mmHg。 病人入院1天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行CPR。CPR坚持2小时，抢救未获成功。 尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。病例介绍病例1：病例1教训：术前检查不够 术前准备不充分麻醉教训：估计不足 缺有创监测 缺乏药品对症治疗 病例1病例介绍病例2：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛15余年，经冠造证实左前降支、右冠、

16、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后10天由于跌倒致右股骨颈骨折。于2019.9.10在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在OR拔除气管导管，送SICU治疗2天，术后2周出院。病例介绍病例2：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛15余年，病例2经验： 1、持续大量给氧（增加氧供） 2、无创加有创监测 3、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供 4、术后疼痛治疗病例2病例介绍病例3：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史40年，曾有心绞痛史。ECG：有Q波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能检查：双肺功能显著减退。病例介绍病例3：患者

17、男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压病例3：2019.7.16在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从L23穿刺置管，向头，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血压由160mmHg（收）降至100mmHg，每次静注麻黄素15mg血压回升到原来水平。病例3：病例3：术中治疗： 1、多巴胺58g/kg/min 2、硝酸甘油0.51.0 g/kg/min 3、调节电解质（补充钾、镁） 手术1h20min，术毕送SICU继续用以上药物治疗，并用止痛泵。3周后出院。病例3：病例介绍病例4 患者男，45岁，体重53kg，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物1个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史15年。病例介绍病例4麻醉处理术前头晚口服