化疗及放疗问题简介课件

1、乳腺癌化疗及疗效评价1 乳腺癌新辅助化疗2乳腺癌术后辅助全身治疗（1）乳腺癌术后辅助化疗（2）乳腺癌术后辅助内分泌治疗（3）乳腺癌术后辅助分子靶向药物治疗（4）乳腺癌辅助放射治疗乳腺癌新辅助化疗新辅助化疗的适宜人群：一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者行术前化疗的意义尚不肯定。IV期患者化疗为主要治疗手段，而非辅助治疗手段。对隐匿性乳腺癌*行新辅助化疗是可行的。*：隐匿性乳腺癌定义：一类以腋淋巴结转移癌为表现的，排除了其他部位的原发癌灶所引起的腋窝淋巴结转移，但临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌。新辅助化疗的禁忌征未经组织病理学确诊的浸润性乳腺

2、癌（推荐得到ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）。妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌必须终止妊娠。年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者。化疗方案宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）蒽环类与紫杉类联合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（P紫杉醇）其它含蒽环类的化疗方案NE（N长春瑞滨）新辅助化疗降期后的处理手术可根据个体情况选择根治术、改良根治术、保留乳房手术。术后辅助治疗术后术后辅助化疗：有争议。一般可以根据术前化疗的周

3、期、疗效以及术后病理检查结果而选择相同化疗方案、更换化疗方案以及不采用辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据故无法统一。术后辅助放疗：有争议。一种意见认为无论化疗反应如何都应当根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围；另一种意见则认为应当根据术后的病理分期来决定。辅助内分泌治疗、辅助生物治疗。（2）乳腺癌术后辅助内分泌治疗适应征激素受体（ER和/或PR）阳性的乳腺癌。绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项（绝经标准详见附录）首选三苯氧胺20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，与三苯氧胺或第三代

4、芳香化酶抑制剂联合应用。不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者，与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用。对三苯氧胺有禁忌者。若采用药物性卵巢去势（GnRHa），目前推荐的治疗时间是 2-3年。绝经的定义（3）乳腺癌术后辅助分子靶向药物治疗曲妥珠单抗trastuzumab曲妥珠单抗(赫塞汀)是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER-2)的细胞外部位。其作用靶点是HER-2基因调控的细胞表面p185糖蛋白适应征 Her-2/neu基因过表达的各期可手术乳腺癌。Her-2/neu基因过表达是指：免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光原位杂交法（FISH）阳性，

5、或者色素原位杂交法（CISH）阳性。Her-2 IHC2+的患者值得进一步FISH或CISH明确。禁忌征 治疗前左心射血分数（LVEF）50。同期正在进行蒽环类药物化疗。（4）乳腺癌辅助放射治疗适应征除外70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，所有乳房保留手术的患者都要行全乳放疗，部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实。与综合治疗的时间配合切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始术后放疗，应在24周内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。辅助内分泌治疗和靶向治疗

6、可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用Herceptin需严密监测左心射血分数。全乳放疗放射治疗技术乳房照射靶区包括完整术后乳腺组织和胸壁淋巴引流组织。腋窝淋巴结转移数目4枚或比例20%者需照射锁骨上内乳淋巴引流区。照射剂量全乳切线野和淋巴引流区剂量为50Gy，分次剂量1.8-2Gy，每周照射5次。切缘阴性者肿瘤床追加至60Gy，切缘阳性者需追加至65Gy以上。瘤床加量技术采用电子线或缩小切线野，范围参照术中金属标记。注：病历中放疗剂量可能会分照射野不同，但重量一般在50Gy。分三个照射野和一个照射野，总量都是50Gy。保乳手术适宜人群一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者

7、。III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。绝对禁忌征既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险。妊娠、哺乳期患者。（但哺乳期在终止哺乳后可考虑）分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶。肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。保乳治疗的相对禁忌肿瘤位于乳房中央区，即乳晕及乳晕旁2cm环形范围内，包括乳头Pagets病。直径3cm。（但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量，部分大乳房患者，肿瘤5cm仍有机会接受保乳治疗；对肿块大于5cm者，术前化疗后缩小至3cm以下者也可慎重考虑）乳腺钼靶显示弥散

8、的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，例如化疗或内分泌治疗。实体瘤的疗效评价标准（RECIST ) 1. 肿瘤病灶的测量(1) 肿瘤病灶基线的定义肿瘤病灶基线分为可测量病灶 ( 至少有一个可测量病灶 )：用常规技术，病灶直径长度 20mm或螺旋CT 10mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶：所有其它病变 (包括小病灶即常规技术长径 20mm或螺旋CT 10mm ) 包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。(e) 内窥镜和腹腔镜

9、：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。(f) 肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，临床评价CR时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的增加必须伴有可见病灶进展。(g) 细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。2. 肿瘤缓解的评价(1)肿瘤病灶基线的评价要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量

10、的目标病灶至少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。(a) 可测量的目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多5个病灶，全部病灶总数最多10个作为目标病灶，并在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。(b) 非目标病灶：所有其它病灶应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。WHO与RECIST对于可测量病灶疗效评价标准比_疗效 WHO RECIST (两个最大垂直径乘积变化) (最长径总和变化)_CR 全部病灶消失，至少维持4周 全部病灶消失维持4周PR 缩小至少50%，至少维持4周 缩小30%维持4周SD 非PR/PD，介于其之间 非PR/PDPD 增加超过25%，或新 增加超过20%， 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _表1 总疗效评价_目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效_CR CR 无 CRCR 未达CR/SD 无 PRPR 无PD 无 PRSD 无PD 无 SDPD 任何 有/无 PD任何 PD 有/无 PD任何 任何 有 PD_关