养老机构老年健康综合评估-医疗评估

1、老年健康综合评估医疗评估姓名：时间：评估者：一、现患疾病及治疗情况循环系统疾病高血压病 冠心病 心绞痛心肌梗死冠脉血运重建心力衰竭心律失常神经系统疾病脑供血不足脑梗塞脑出血帕金森症阿尔茨海默氏症老年抑郁症呼吸系统疾病慢阻肺慢性支气管炎支气管哮消化系统疾病慢性胃炎消化性溃疡慢性肝病患病情况疾病控制情况泌尿系统疾病氮质血症尿毒症前列腺增代谢内分泌疾病糖尿病高脂血症高尿痛风骨质疏松甲状腺功能减免疫系统疾病类风湿红斑狼骨骼肌肉系统慢性骨关节病骨折（近半年）颈椎病腰椎其他疾病肿瘤（疾病名称：）肿瘤勾选后，疾病名称要求必填其他疾病：、病情是否稳定（近三个月）稳定不稳：老年人自觉身体不健康患有疾病使认知能力

2、、自我照顾能力下降、情绪或行为异常病情加重病情严重，处于十分虚弱的状态不稳定疾病：是否提供委托用药服务是否药品名称剂量给药途径（下拉）用药频次（下拉）其他说明目前用药过敏史二、就医情况健康状况分级药物过敏：无有（青霉素头孢 链霉素 其他：） 食物过敏：无有（海鲜 蘑菇 豆类 芝麻 芹菜 其他：其他过敏：无有（）吸氧针灸、按摩康复治疗物理治疗吸痰约束胃管尿管人工肛门膀胱造瘘其他：已安装心脏起搏器已安装冠脉支架其他部位血管支架：健康良好：最近三个月内无新发或处于活动期的躯体疾病和功能残疾，无需治疗无精神健康问题，认知和社会参与功能完好无精神健康问题，认知和社会参与功能完好健康受损：存在必须使用药物

3、维持治疗效果的躯体疾病（止痛药、精神类药品）近三个月内罹患严重外伤、器质性疾病、已经患有的疾病处于活动期货出现恶化的倾向存在病理性精神问题健康严重受损：躯体疾病出现明显恶化 出现危机生命的紧急情况存在严重的精神健康问题，或者存在自伤/伤人的较高风险是否提供约束服务： 是否固定时间就诊固定时间就诊否 是 （就诊原因：，频率次/月）医保定点医院医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险全自费全公费其他门/急诊次数（近一年内是否住过院（近一年内）未去过就诊时间： 就诊时间：未住院去过（次数：次），原因：，原因：住过院（住院次数：，医院名称：，医院名称：次）入

4、/出院时间：入/出院时间：至至，原因：，原因：，医院名称：，医院名称：自我体征监测血压：否血糖：否是：是：天/1天/1/天/天三、健康状况（近三个月）健康状况自我评价“一般情况下，您如何评价自己的健康？”非常好好一般差不能（不会）回答不适症状（近三个月）无症状头痛 头晕 躁动 体重下降 疲乏无力 视力模糊 眼花 耳鸣心悸胸闷 胸痛 咳嗽 咳痰 呼吸困难 食欲减退返酸 胃脘疼痛恶心呕吐多饮 多尿 尿急 尿痛 腹泻 体位性低血压 关节肿痛手脚麻木其他：老年综合征身高：，体重，身体质量指数0 分=BMI28;1 分=19BMI21 或 26BMI28;营养不良风险身体质量指数BMkg/22 分=21

5、BMI23 或 24 BMI26;3 分=23BMI240=体重减轻或增加大于 3 公斤1=不知道体重变化情况（近三个月内）2=体重减轻或增加1-3 公斤3=体重没有下降（本项不计分，有则选：一年内体重减少了5%活动能力0=卧床或轮椅1=需要依靠工具活动2=可以自由走动牙齿状况神经精神问题近 30 分=全口/半口缺牙;1 分=用义齿;2 分=正常012 分=无认知障碍或抑郁0 分=严重增加或减少;1 分=增加或减少;2 分=无变化视力听力睡眠障碍疼痛尿失禁营养筛查得分：总分14分营养状况正常营养不良风险（小于等于 11 分为营养不良风险）佩戴眼镜：否是（老花镜 近视镜 其他：）能看清书报上的标

6、准字体能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状没有视力，眼睛不能跟随物体移佩戴助听器：否是可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音2正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见完全听不见无有入睡困难早醒（原因：如厕 声音干扰 灯光恐惧其他： ）打鼾并呼吸暂停影响日常活服用药物辅助睡眠：否 是服药频: 每周小于2次 几乎每天 偶超过1个月的慢性疼痛： 无有疼痛部位疼痛程度自评分：分无有是否影响日常活动或外出活动：否是偶尔失控（每天1 次）或需要他人提示特

7、别急，有感觉就得马上去厕所，经常没到厕所就憋不住了完全失控，或留置导尿管是否治疗 否是否治疗 否是无有（天 1 次排便费力，但不干粪便干硬）用药物帮助排便：口服药开塞露用药频率：每天3/周（1） 您情绪怎么样？好 我想不是十分好偶尔情绪心理障碍初筛您经常感到伤心或抑郁吗？ 无是情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动有自杀念头或自杀行为老年人情感状态粗筛 阴性 阳性认知障碍初筛mini-co：得分分 （总分5分）阴性（3-5 分） 阳性（0-2 分）呛咳：无有漏食：无饮水试验：正常可疑异常功能试验四、既往史功能伸展试验：无有sec.（13.5cm （17.78cm（18cm）为异常）疾病史疾病名

8、称确诊时间手术史无手术名称手术时间外伤史无外伤部位发生时间输血史无输血原因输血时间疫苗注射史（近三年内）家族史五、体格检查接种流感疫苗：每年偶尔从未接种肺炎球菌疫苗： 接种过接种时间：接种其他疫苗：无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病先天畸形其他：身高cm体重kg血压/mmHg 脉搏/分呼吸次/分体温管路无有（胃管尿管人工肛门膀胱造瘘其他：） 意识清醒嗜睡恍惚无感知（植物状态）流利含糊体语不能表达：否是:运动性失语语言感觉性失语：需频繁重复或简化口头表达不能表达需要或理解他人的话精神良好萎靡其他：正常 异常： 压疮：无有皮肤黏膜皮疹：无有其他：（如：静

9、脉性溃疡、动脉性溃疡、静脉动脉混合溃疡、糖尿病足溃疡浅表淋巴结未触及触及：眼睑：正常异常：结膜：正常异常：眼巩膜：正常黄染充血其他：耳外耳道：正常湿疹乳突压痛：无有鼻通气：正常异常：口腔口唇：正常紫绀苍白皲裂疱疹异味：无有饭渣：无有其他:软腭上抬：正常弱张口：2指以上 可不可缺齿：无半口全口心脏腹部脊柱四肢义齿：无有（固定活动，有颗咀嚼肌力量：正常无力饮食要求：正常 软食 半流食 流食 碎食 糜食 其他： 用餐方式：餐厅就餐 楼层就餐 房间就餐判断调用未见异常异常：正常桶状胸扁平胸其他畸形：未见异常异常：正常异常： 粗糙湿罗音干罗音其他：心率：次/分，心律：齐不齐绝对不齐：杂音：无有：压痛：无有：包块：无有：肝脏：未触及触及脾脏：未触及触:移动性浊音：无 有其他：压痛：无有，部位：肌肉萎缩：无有：肌力：正常减弱：级：描述下肢静脉曲张：无有：下肢水肿：无有：足背动