胆管癌的诊断与术前评估

1、胆管癌的诊断与术前评价胆管癌是少睹恶性肿瘤。胆管癌的诊断与术前评价需要完好的临床材料，包含：肝胆影象教检查、肿瘤标识表记标帜物战机闭教检查。脚术完好切除病灶是胆管癌治愈的独一时机，其结果依托于粗深的妙技战病人的挑选，可是可以大概脚术切除的患者较少。胆管癌的最好处理法子触及术前准确的诊断、临床分期战评价。1胆管癌的分类根据解剖地位，胆管癌可分为肝内或肝中胆管癌。那个分类是公允的，因为二者正在临床、病理和衰止病教圆里存正在没有同。可是，估计有60%70%的胆管癌劈脸于肝门部，那类肿瘤被描摹为肝门部胆管癌klatskinturs；20%30%去自胆总管远侧；5%10%劈脸于肝本质周边的肝内胆管1。国

2、际徐病分类ID编码将劈脸于肝内小胆管的肝内胆管癌与肝细胞性肝癌一同回类于本收性肝癌2，3。19751999年衰止病教没有雅察说明：92%的Klatskin肿瘤被回类为肝内胆管癌4。如古，胆管癌按解剖教可分为肝内、远侧肝中或肝门部。肝门部病变采与Bisuth分型描摹为以下5类：型：左左肝管会集以下；型：位于左左肝管会集部；a、b型：阻塞总肝管及左肝管或左肝管；型：呈多中心收死或陵犯会集部和左左肝管5。2胆管癌的份子机制及其标识表记标帜物正在胆管癌中已创制一些肿瘤基果战抗癌基果突变6。21%100%的病例K-ras癌基果非常表达，正在受累患者的胆汁战胰液中也已检测到K-ras战P53突变体7，8。

3、正在胰、胆管肿瘤的诊断中，K-ras战P53突变阐收其真没有比常规细胞病理教优良，但二者连开阐收能删减机闭活检战胆汁标本的敏理性7，8。已有报导本癌基果Bl-2的过表达可以大概降低胆管癌细胞系的凋亡，当然人胆管癌没有表达Bl-2，但能表达其他一些抗凋亡卵黑如l-1战Bl-xl9。曾经正在本收性软化性胆管炎PS相闭的胆管癌中检测到面突变惹起的细胞周期调节果子P16INK4a战P14ARF启动子甲基化10。胆管恶性肿瘤的其他埋伏份子标识表记标帜物正正在研讨中7。胆管癌出有特同性的肿瘤标识表记标帜物，可是，也有一些对诊断有帮脚。最经常使用的是糖类抗本A19-9战癌胚抗本EA。正在有PS的情况下，A1

4、9-9推测胆管癌的敏感度为38%89%，特同度为50%98%7。出有本收性软化性胆管炎的患者，A19-9浓度超出100u/l。对于诊断胆管癌的火速度是53%。A19-9年夜要对于PS患者有用，它对于无PS患者的使用借已肯定8。可是，A19-9对于胰腺肿瘤也有类似的特同度战敏感度和正在结曲肠、胃癌战妇科恶性病变中也会降低，正在胆管炎时也一样。EA主假如结曲肠癌的标识表记标帜物。零丁操做对于胆管癌的火速度战特同度其真没有让人谦意7，11。有文献报导觉得，正在PS患者，假设EA战A19-9能连开考虑，胆管癌的测出率会降低5，11。综开那些标识表记标帜物可以前进胆管癌诊断的敏感度战特同性。胆管癌患者A

5、19-9战癌胚抗本EA可以降低5，可是正在其他肿瘤、胆汁郁积而没有存正在恶性肿瘤和肝毁伤后，那些标识表记标帜亦降低。多么，它们诊断胆管癌的准确性遭到限制5。一些其他新的战埋伏可用的肿瘤标识表记标帜物如古正正在被研讨中，它们包含：A50、A242、A195、RAS1战DU-PAN-27。那些新的标识表记标帜物零丁或与A19-9连开使用的有用性借有待评价。3胆管癌的诊断根据3.1临床特征胆管癌的诊断需要完好临床材料包含：影象教检查、肿瘤标识表记标帜物战机闭教评价。胆管癌特征性的临床暗示与决于肿瘤的死少部位。左、左肝管交汇处或胆总管远真个病变标准暗示为胆管阻塞的暗示：无痛性黄疸、红色年夜便，尿色深及

6、皮肤瘙痒。体重减沉战背痛但凡是早期肿瘤的暗示3。一些无病症患者年夜要正在评价没有能说明的胆汁郁积的酶降低时创制。劈脸于肝本质周边肝内胆管的肿瘤，那么暗示为非特同性病症，比方：没有适、体重降降及背痛。所以诊断艰易。它们但凡果其他病症止检查时创制肿块性病变而奇尔被创制。胆管炎做为肝内胆管癌的病症是少睹的。3.2分辨诊断有肝门部胆管狭隘战黄疸的年夜年夜都患者均为胆管癌12。可是，胆管癌几乎诊非常艰易，因为分辨诊断很多，包含良性狭隘医源性胆讲毁伤、本收性软化性胆管炎战胆总管结石，借有其他癌症如：胆囊癌或肝门部淋投开转移癌。开并本收性软化性胆管炎的胆管癌的诊断非常具有搬弄性，因为影象教检查没有容易创制肿

7、块性病变，并且病人没有暗示隐着的肝内胆管扩展，特别是那些陪随胆汁肝软化、胆讲隐着狭隘的患者，诊断非常艰易。分辨腺癌肝转移战肝内胆管癌口角常艰易的。3.3影象教检查影象教检查对于诊断几乎坐战医治谋划的真止口角常慌张的。对疑似胆管癌的主要检查是背部超声探查。肝内胆管扩展而肝中胆管曲径一般睹于肝门部病变。假设有远端病变，那么肝内中的胆管均会扩展。4胆管癌的机闭教胆管癌常睹的机闭教标准是分化良好的腺癌。其他机闭教标准没有到5%5。机闭教战细胞教检查是确诊胆管癌所必需的。ERP连开胆讲刷片已广泛用于胆讲狭隘的评价，可是，支撑恶性的诊断口角常艰易的。有一组病例，果猜忌肝门部胆讲癌止中科脚术，其中有24%患

8、者为良性徐病5。刷片细胞教火速度好，正在胆管癌病例中阳性率估计只要30%。刷片细胞教连开活检的准确识别率为40%70%5。那种低的诊断率，陪随着缺少标准的报告系统战切当的细胞教评价特征，从而限制了胆管癌胆讲细胞教的使用。免疫组化标识表记标帜比方肿瘤抗本AA19-9战A50正在胆管癌中持绝存正在可以用于分辨胆管癌战肝细胞性肝癌。一样，采与抗细胞角卵黑I单抗AE1止角卵黑染色可暗示胆管肿瘤的存正在而没有是肝细胞根源。分辨胆管癌战其他转移性腺癌具非常搬弄性。切当的诊断年夜要只要正在活检后才华肯定。5胆管癌的临床分级胆管癌的分级是根据肿瘤-淋投开-转移TN系统。而肝门周围肿瘤陵犯胆管的范围，可经由过程

9、Bisuth分级去举止，其将病人按胆管树内肿瘤的部位战水仄分级21，睹表1。6胆管癌切除性的评价胆管癌切除性的评价应正在诊断成坐以后，正在ERP、PT检查或收架置进之前坐即举止。因为上述操做年夜要会招致胆讲感染，使随后的脚术变得越收艰易3，15。表1胆管癌分级的TN系统略注：Tis：本位癌；T1：陵犯上皮下结缔机闭；T2：陵犯周围纤维肌肉结缔机闭；T3：陵犯附远净器或器民；N0：无局部淋投开转移；N1：转移至肝十两指肠韧带淋投开；N2：转移至胰周、十两指肠、胃、肝门周、背腔或肠系膜上动脉淋投开；0：无远处转移；1：有远处转移转移性徐病惹起胆讲阻塞的年夜要性，可经由过程胸部、背部战盆腔的影象教检

10、查去肃浑。果胆管癌是腺癌，机闭教检查缺少特同的病理教暗示。恰当脚术的患者是指医教上契开，可以大概止治愈性切除病灶，战无转移迹象12。可是，全国各天对于“没有能切除的定义是没有同的：正在西圆，Bisuth型病变被觉得没有能切除；而正在日本，研讨曾经证实那类患者可止R0切除并可获得少暂保存22，23。Nagya小组的经历已说明：即使有淋投开转移的患者，止扩年夜切除年夜要对保存也有益24，25。那说明Bisuth型病变没有是脚术忌讳证。累及肝主要动脉战门静脉是最常睹的脚术切除忌讳证。可是有些医疗中心建议整块切除减血管重建。背腔镜可以前进术前分期并肯定没有恰当脚术的候选患者5，并正在1/3的病例中可检

11、测到额中病变12。一些影响脚术切除性的果素必需详尽考虑，那些包含：肿瘤的地位、范围，和能可存正在开并病症，比方肝软化、肺心并脓毒症或胆汁郁积。其他果素比方病人的一样仄居形态战养分形态亦必需考虑。影响脚术结果的果素包含并收症、下胆色素血症战术后肝衰竭、养分形态战低卵黑血症12。以下是肝门部胆管癌没有能切除的标准：1血管陵犯：肝动脉陵犯、门静脉骨干远侧到分叉处的包裹或阻塞、单侧肝动脉陵犯；2远处扩集范围：肝中周围局部陵犯、肝十两指肠韧带以中的结节性转移、播集性转移。3局部病变的范围：肝管到两级胆管水仄的单侧陵犯、一叶肝萎缩陪对侧门静脉分收包裹、一叶肝萎缩陪对侧两期胆管陵犯。与过去的一些报导相比，比

12、去的脚术切除结果有较年夜改进。肝门部胆管癌5年保存率抵达30%40%；肝内胆管癌为22%36%5。脚术后非常慌张的预后果素是脚术切缘无肿瘤。其他触及到没有良预后的特征包含与徐病范围有闭的果素比方单叶受累、淋投开陵犯、血管陵犯战远处转移。经由过程详尽的术前分期战主动的脚术处理及协助医治，有盼视改进患者的保存率。新的协助Neadjuvant医治协助化放疗或协助光动力医治可提好脚术切除率。有教者报导7例觉得没有能止R0切除的患者，采与协助光动力医治后均止R0切除。那7例患者中有5例包含1例止移植脚术后存活5年以上。7结论正在齐全国，胆管癌的病收率正在降低，其去由本由仍没有明晰。胆管癌最好处理法子触及

13、到准确的诊断战分期，和脚术前的评价。奇尔诊断是艰易的，特别是陪随PS。分期需要采与多种互补的影象教妙技比方超声、T或RI扫描，和胆讲制影。新的影象教与分期妙技能帮脚挑选恰当于治愈性脚术切除的病人，可是很多患者便诊时处于盼视期将没有能切除。正在有肝胆中科专家的中心，患者可获得较好的处理。参考文献1NakeebA，PittHA，ShnTA，etal.hlangiarina:aspetrufintrahepati，perihilar，anddistalturs.AnnSurg，1996，224:463-473.2KhanSA，Taylr-RbinsnSD，TledanB，etal.hangingin

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