2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试测验能力拔高训练一（带答案）6

1、2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能考试测验能力拔高训练一（带答案）一.综合考核题库(共40题)1.病例摘要：陈某，男，62岁，已婚，退休。患者3日前无明显诱因出现右侧肢体力弱，右上肢不能抬起，右下肢行走费力，同时出现言语謇涩，口角流涎。前往医院行头颅MRI示：左侧基底节、放射冠区新发脑梗死。经静脉输液治疗后，患者近两日症状仍有所加重，为求配合中药治疗，前来就诊。刻下症见：右侧肢体力弱，言语謇涩，时有咳嗽，咯吐黄黏痰，胸闷头晕，腹胀纳差，溲黄便秘。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与口僻相鉴别。正

2、确答案:主诉：右侧肢体力弱伴言语謇涩3日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者右侧肢体力弱伴言语謇涩3日，诊断为中风。患者肝风挟痰，横窜经络，血脉瘀阻，而见半身不遂、言语謇涩；痰浊中阻，而见胸闷；痰热阻于阳明，胃肠积热，劫灼津液，而见便秘腹胀；舌质暗红苔黄腻，脉弦滑均为痰热之象。综上，辨证为痰热腑实证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：中风与口僻的鉴别：中风与口僻都可出现口眼?斜，中风是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口眼?斜、言语不利为主症的病证，病轻者可无昏仆、神志障碍；口僻则是以口眼?斜、口角流涎、言语不清为主症，发病早期可伴外感表证或耳背疼痛，无半身不遂及神志障碍等症状。诊断：中

3、医疾病诊断：中风 中医证候诊断：痰热腑实证中医治法：化痰通腑方剂：星蒌承气汤药物组成、剂量及煎服法：2.【病例摘要】患者，男，18岁。患者常因饮食不当或受凉而发生呼吸不畅，喉中痰鸣3年。3天前因劳累受凉，呼吸困难、喉中痰鸣又发作。现症：呼吸气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸闷，咳嗽，痰黄，黏浊稠厚，咯吐不利，汗出，面赤，口苦，不恶寒。查体：T 38.8，P 98次分，R 22次分，BP 130/80mmHg。发育正常，皮肤湿润有汗，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音呼吸延长。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：白细胞11.210L，中性粒细胞0. 85，嗜酸性粒细胞0.07。胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增多

4、。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与喘息性慢性支气管炎相鉴别。正确答案:一、西医诊断依据(1)喉中痰鸣3年。(2)t 38.8，皮肤湿润有汗，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，呼吸延长。(3)白细胞11.210l，中性粒细胞0. 85，嗜酸性粒细胞0.07。胸部x线片示双肺透亮度增加，肺纹理增多。二、西医鉴别诊断喘息性慢性支气管炎实际上是慢性支气管炎合并哮喘，多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。此外，本病还需与心源性哮喘等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1中医辨证依据 痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故见呼吸气粗息涌、喉中

5、痰鸣如吼；热蒸炼液成痰，痰热胶结，故痰黄、黏浊稠厚、咯吐不利；痰热郁蒸则胸闷、面赤、口苦、不恶寒；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为痰热内盛之象。2病因病机分析 痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆。四、入院诊断1西医诊断 支气管哮喘。2中医疾病诊断 哮病。3中医辨证诊断 热哮。五、中医治疗1中医治法 清热宣肺，化痰定喘。2所选方剂名称 定喘汤。3药物组成、剂量及煎服法 麻黄15g、桑白皮1og、黄芩1og、杏仁8g、半夏1og、款冬花1og、苏子1og、白果1og、甘草6g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1脱离变应原。2药物治疗 肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药等缓解哮喘发作。3急性发

6、作的治疗 解痉平喘，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等。4长期治疗 加强锻炼，增强体质，注射疫苗及脱敏疗法等。3.曾某，女，22岁，大学生，未婚，于2003年8月17 日入院。半个月前病起于恶寒发热，继而头身困重，呕恶乏力，经服用“藿香正气丸”等，恶寒发热消失，但其他症状未见缓解。现症见：头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口黏不渴，小便不利，大便不爽。T 372，P 86 次分，R 20次分，BP 12070mmHg。皮肤巩膜黄染，无出血点，胸廓正常，心肺()，腹平软，无压痛，肝胁下15cm，质软，轻触痛，肝区叩击痛，脾未扪及，墨菲征()。舌苔厚腻微黄，脉弦滑。血常规：WBC 80

7、10L,N056L 044。血清总胆红素：268p,molL，ALT：52UL。正确答案:辨病辨证依据：患者急性起病，以目黄为主症，故诊断为黄疸。本病因湿热内阻所致，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤，致身目俱黄；湿重于热，湿为阴邪，故其黄色不太鲜明；头身困重为湿邪内阻，清阳不得外发之故；胸脘痞满、食欲减退、恶心呕吐,腹胀便溏乃湿困脾胃，浊邪不化所致。舌苔厚腻微黄、脉象弦滑为湿重热轻之征。辨证属于阳黄，湿重于热证。西医诊断依据：患病初期有恶寒发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等前期表现；体查发现巩膜黄染，肝区叩击痛；血清总胆红素、谷草转氨酶增高等。入院诊断：中医诊断：黄

8、疸(阳黄，湿重于热证)。西医诊断：急性病毒性肝炎。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。茵陈30G 猪苓10G 茯苓15G 泽泻15G 白术10G 滑石30G(布包) 木通10G 黄芩10G 连翘10G 石菖蒲10G 白蔻仁10G 藿香10G 薄荷6G 川贝母10G 射干10G水煎，每日1剂，分2次服。4.郑某，女，60岁，干部，2004年10月26日初诊。3天前因受凉出现发作性喘息，喉中痰鸣，在家自服舒弗美(茶碱缓释片)，症状未见明显减轻，胸闷，咳嗽，咯黄色黏痰，咯吐不利，面赤，汗出，口渴喜饮。T 37，P 90次分，R 24次分，BP 12080mmHg，神清，精

9、神差，表情痛苦，端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音，心率90次分，律齐，无杂音。舌质红，苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC 8410L。N 68，Hb124gL，PLT 13010L。胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。既往有哮喘病史30余年。正确答案:辨病辨证依据：患者以喘息、喉中痰鸣、胸闷、咳嗽等为主要表现，可诊为哮证，属热哮证。外感风寒，内蕴不解，郁而化热，邪热壅肺，炼液成痰，痰热互结，肺失清肃，肺气上逆，故见喘息，喉中痰鸣，咳嗽；热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰色黄，黏稠难咯；痰火郁蒸则胸闷，面赤，汗出，口渴喜饮；舌质红，苔黄腻，脉滑数，均是痰热内蕴之征。西医诊断依据：有反

10、复发作喘息、喉中痰鸣病史；有发作性喘息、喉中痰鸣、胸闷、咳嗽等症状；体查：端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音；胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。入院诊断：中医诊断：哮病(热哮证)。西医诊断：支气管哮喘。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。炙麻黄10G 黄芩10G 桑白皮15G 杏仁10G 法夏1OG 款冬花10G 苏子10G 白果10G 葶苈子15G 地龙10G 甘草6G水煎，每日1剂，分2次服。5.病例摘要：焦某，男，28岁，已婚，司机。2014年1月2日初诊。患者六个月前醉酒后出现皮肤、巩膜黄染，小便黄。现症：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身

11、热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与萎黄相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：黄疸。中医证型诊断：胆腑郁热证。中医辨病辨证依据：以皮肤巩膜黄染为主症，辨病为黄疸。现症见身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数，辨证为胆腑郁热证。湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。中医病证鉴别：黄疸与萎黄均可出现身黄，黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目

12、黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏等症状。治法：疏肝泄热，利胆退黄。方剂名称：大柴胡汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：柴胡9G，黄芩10G，半夏9G，大黄10G，枳实9G，佛手9G，郁金10G，茵陈15G，山栀10G，白芍10G，甘草6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。6.肺炎正确答案:肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。可由多种原因引起。肺炎按病因分为：感染性肺炎，以细菌感染最为常见(约占80)。理化性肺炎，如放射线、药物、毒气等引起

13、。变态反应性肺炎，如过敏性肺炎等。这里重点介绍临床常见的肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多发生于寒冬或早春，常见于青壮年。近年由于抗生素的广泛使用，其起病方式及临床症状均不典型。约占院外肺炎的50。【病原学】肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，根据其抗原性不同，可分为90个血清型。成人致病菌多属19及12型，以第3型毒力最强。【临床表现】多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，大约13患者在病前有上呼吸道感染史。病程710天。1症状(1)寒战、高热 典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达3940，呈

14、稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛、食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。(2)咳嗽、咳痰 初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。(3)胸痛 患侧多有剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。(4)呼吸困难 由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难，呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。(5)其他症状 少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现

15、神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。2体征 呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿啰音，呼吸音减低及出现胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。重症患者有肠充气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染；如累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，肺底出现湿啰音，提示心功能不全。本病自然病程12周。发病510天后，

16、体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失。但局部的湿啰音及x线的肺部改变可持续1周以上。3并发症(1)感染性休克 常由于发生严重败血症或毒血症而引起，多见于老年人，亦可见于青壮年。发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口唇及肢体紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷、少尿或无尿。胸部体征可不明显，或呈典型肺实变的表现，心音减弱，心率快。白细孢明显升高，中性粒细胞可达90以上，甚至呈类白血病反应，细胞内有中毒颗粒。常有水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。易并发心功

17、能不全、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等症，预后危重。(2)胸膜炎及脓胸(3)心肌炎(4)肺外并发症 常因菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎等。【实验室及其他检查】1血常规 血白细胞计数(1020)10l，中性粒细胞多在80以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。2病原学检查 痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，即可初步做出病原学诊断。痰培养2448小时可以确定病原体。3x线检 查早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征

18、，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影，多数病例起病34周后才能完全消散，老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。【诊断与鉴别诊断】1诊断 根据典型症状与体征，结合胸部x线检查，可做出初步诊断。对于临床表现不典型者，需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。2鉴别诊断(1)肺结核 浸润性肺结核。(2)其他病原体引起的肺炎 如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、其他革兰阴性杆菌肺炎及病毒、支原体等引起的肺炎，通过临床观察和细菌学检查，鉴别诊断一般不难。(3)肺癌(4)急性肺脓肿【治疗】1一般治疗 卧床休息，体温低时注意保暖，多饮水，给予易消化食物

19、。高热、食欲不振者应静脉补液，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发生。2对症治疗 高热者可采用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予溴己新816mg，每天3次。剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药，如可待因15mg。如有腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。如有麻痹性肠梗阻，应暂时禁食、禁饮、肠胃减压。烦躁不安、谵妄者酌用地西泮(安定)5mg或水合氯醛115g，禁用抑制呼吸的镇静药。3抗菌药物治疗 一经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。治疗肺炎时，肺炎球菌肺炎首选青霉素g，用药途径

20、及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻者用青霉素240万ud，分3次肌肉注射；病情稍重者，宜用青霉素g240万480万ud，静脉滴注，每68小时1次；重症及并发脑膜炎者，每日剂量可增至1000万3000万u，分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1小时内滴完，以维持有效血浓度。对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，每天2g，分4次口服，或每天15g静脉滴注；亦可用林可霉素每天2g口服、肌肉注射或静脉滴注。重症患者亦可酌情选用头孢菌素类，如头孢噻吩钠、头孢唑啉钠等。氟喹诺酮类药物口服或静脉滴注，亦可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物疗程通常为57天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持

21、数天。4感染性休克的治疗(1)一般处理 平卧位，体温低时注意保暖，高热者予以物理降温，吸氧。保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。(2)补充血容量 补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。补液量和速度视病情而定。一般先给右旋糖酐40、复方氯化钠溶液等，以维持有效血容量，减低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血发生。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。(3)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。应注意感

22、染性休克时主要是纠正代谢性酸中毒，可酌情用5碳酸氢钠100250ml静脉滴注，或根据检查结果补充。在纠正酸中毒后，血压常可回升。(4)糖皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症症状明显的患者，可短期(35天)静脉滴注氢化可的松100300mg或地塞米松520mg。(5)血管活性药物的应用 一般不作首选药物，多在经上述处理后血压仍不回升时使用。紧急情况下亦可在输液的同时使用，以保证重要器官的血液供应。异丙肾上腺素0102mg100ml液体，或多巴胺20mg200ml液体，静脉滴注。亦可根据病情将多巴胺与间羟胺(阿拉明)联合静脉滴注。同时密切观察血压，调整药物浓度。(6)控制感染 诊断明确者，可加大

23、青霉素剂量，每天400万1000万u静脉滴注，或用第二、三代头孢菌素。对病因不明的严重感染，可合用头孢他啶或头孢哌酮钠及氨基糖苷类抗生素，以兼顾革兰阳性及阴性细菌，再根据血培养药物敏感试验选用有效抗生素。(7)防治心肾功能不全 有心功能不全者，应减慢输液速度，控制入液量，酌用毒毛花苷k或毛花苷c静脉注射。若血容量已补足而24小时尿量小于400ml、比重小于1018时，应考虑合并有急性肾衰竭，应紧急处理。7.病例摘要：夏某，女，58岁，已婚，工人。2015年1月14日初诊。患者喘证已历多年，今冬发作加甚。现症：喘促短气，气怯声低，候有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不

24、利，面颧潮红，舌质淡红，脉软弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：喘证。中医证型诊断：虚喘之肺气虚耗证。中医辨病辨证依据：以患喘证多年，喘促短气为主症，辨病为喘证。现症见喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，脉软弱，辨证为虚喘之肺气虚耗。肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。中医病证鉴别：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉

25、中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，哮必定兼喘。治法：补肺益气养阴。方剂名称：生脉散合补肺汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：党参30G，五味子6G，黄芪20G，炙甘草6G，茯苓15G，桑白皮10G，干姜6G，紫菀10G，麦冬15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。8.心力衰竭正确答案:心力衰竭又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。心功能不全的概念含义更广，它包括有临床表现的心力衰竭和仅有心排血量减少但尚未出现临床症状的心功能不全代偿期。【病因】1基本病因(1)原发性心肌损害1)缺血性心肌损害：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和(或)心肌梗死

26、是引起心力衰竭的最常见的原因之一。2)心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见。3)心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病性心肌病、维生素b缺乏及心肌淀粉样变性等。(2)心脏负荷异常1)压力负荷(后负荷)过重：如由于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻抗增高，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能的改变而终致失代偿，心排血量下降。2)容量负荷(前负荷)过重：主要有以下三种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房

27、间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如长期贫血、甲状腺功能亢进症等。3)前负荷不足：见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包缩窄等，引起左心室和(或)右心室充盈不足，心排血量下降；心房扩大，体、肺循环淤血。2诱因 有基础心脏病的患者，增加心脏负荷的因素可诱发心力衰竭。常见的诱因有：(1)感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。(2)心律失常 各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭，其中以心房颤动最为常见。(3)血容量增 加如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。(4)过度劳累或情绪激动 如妊

28、娠后期及分娩过程、暴怒等。(5)药物治疗不当 如洋地黄类药物用量不足或过量，不恰当地使用心肌抑制药物如受体阻滞剂、钙拮抗剂、奎尼丁、普鲁卡因胺等。【临床类型】1按心力衰竭发展速度的快慢分类 分为急性和慢性心力衰竭。2按心力衰竭发生的部位分类 分为左心、右心和全心衰竭。3按收缩及舒张功能障碍分类 分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。前者临床特点为心脏扩大、收缩末期容积增加和射血分数下降；后者则因舒张期心室主动松弛能力受损和心室顺应性下降以致心室充盈受限，其特点为左室舒张末压升高，射血分数正常。【心功能分级】目前通用的是美国纽约心脏病学会(nyha)1928年提出的分级方法，其主要是根据心脏病患者

29、自觉的活动能力划分为四级。级：患者有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。鉴于主观与客观及个体间的差异较大，1994年美国心脏病学会(aha)对nyha的心功能分级方案再次修订，采用并行的两种分级方案，即增加客观的评估，根据心电图、负荷试验、x线及超声心动图等客观的检查手段来评估心脏病变的程度，将其分

30、为a、b、c、d四级。a级：无心血管疾病的客观证据。b级：客观检查示有轻度心血管疾病。c级：有中度心血管疾病的客观证据。d级：有严重心血管疾病的客观证据。例如患者患有二尖瓣狭窄，体力活动明显受限，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为级c；又如患者无主观症状，但客观检查主动脉瓣中度反流，心脏扩大，则判为级c。慢性心力衰竭【临床表现】临床上以左心衰竭较常见，多见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全等。单纯右心衰竭较少见，可见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。右心衰竭常继发于左心衰竭后的肺动脉高压，而致全心衰竭。严重而广泛的心肌病可发生全心衰竭。1左心衰竭 以

31、肺淤血及心排血量降低表现为主。(1)症状1)呼吸困难：劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，肺淤血加重。端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咳泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为心源性哮喘。轻者坐起数分钟即缓解。其发生与睡眠平卧回心血量增加，膈肌上升，肺活量减少及夜间迷走神经张力增加，支气管易痉挛而影响呼吸等有关。2)咳嗽、咳痰、咯血：系因肺泡和支气管黏膜淤血和(或)支气管黏膜下扩张的血管破裂所致，痰常呈白色浆液性泡沫样，有时痰中带血丝，重症出现大咯血。3)其他：乏力、疲倦、头昏、心慌是心

32、排血量减少，器官、组织灌注不足所致。(2)体征1)肺部体征：湿性啰音多见于两肺底，与体位变化有关。因肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所致。心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音，胸腔积液时有相应体征。2)心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音、交替脉等。2右心衰竭 以体循环淤血的表现为主。(1)症状 由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。(2)体征 心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音。颈静脉怒张和(或)肝-颈静脉反流征阳性。肝大

33、、有压痛。下垂部位凹陷性水肿。胸水和(或)腹水。紫绀。3全心衰竭 左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰竭时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现有不同程度的减轻。【诊断与鉴别诊断】1诊断 有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。左心衰竭以呼吸困难，右心衰竭以颈静脉怒张、肝大、下垂性水肿为诊断的重要依据。2鉴别诊断 心力衰竭主要应与以下疾病鉴别。(1)心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，有心脏病症状及体征，发作时强迫端坐位，两肺以湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而支气管哮喘多见

34、于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊两肺满布哮鸣音。采用支气管扩张剂治疗有效则支持诊断支气管哮喘，对强心、利尿及扩血管药有效则支持诊断心源性哮喘。(2)右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水的鉴别心包积液、缩窄性心包炎可引起颈静脉充盈，静脉压增高，肝大，腹水；但心尖搏动弱，心音低，并有奇脉，超声心动图有助于鉴别。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化无颈静脉充盈和肝-颈静脉反流征阳性。【治疗】1病因治疗(1)基本病因的治疗 有明确病因的采取针对性措施，如：积极控制高血压；药物、介入及手术治疗改善冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血；慢性瓣膜病之换瓣手术及先天畸形的纠治等。(2)消除

35、诱因 积极控制感染，特别是呼吸道感染，及时治疗心律失常等。2减轻心脏负荷(1)休息 是减轻心脏负荷的主要方法，应根据心功能状态，控制体力活动，避免精神刺激，有利于心功能的恢复。(2)控制钠盐摄入 根据心力衰竭程度适当限制钠盐的摄入，有利于减轻水肿。(3)利尿剂的应用 使体内潴留的钠盐和水分排出，减轻周围和内脏水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷。使用利尿剂应掌握以下原则：间歇使用；排钾与保钾利尿剂合用；单用排钾利尿剂时应及时补钾；轻症用噻嗪类口服，中、重度多用袢利尿剂及联合使用；肾功能不全时用袢利尿剂；根据治疗反应调整剂量：避免出现电解质紊乱。(4)血管扩张药的应用 扩张周围小动脉，减轻心脏排血的

36、阻抗，从而减轻心脏后负荷；扩张周围静脉，减少回心血量，从而减轻心脏前负荷。扩血管药的长期有益效应可能与其抗心肌和血管壁重构作用有关，适用于中、重度慢性心力衰竭，尤其是瓣膜反流性心脏病、高血压性心脏病导致的心力衰竭。不适用于瓣膜梗阻性心脏病、梗阻性心肌病。血容量不足、低血压、肾衰竭者禁用。按作用部位的不同可分为三类：小静脉扩张剂，如硝酸异山梨酯、硝酸甘油；小动脉扩张剂，如苄胺唑啉、肼苯达嗪；同时作用于动、静脉者，如硝普钠、哌唑嗪。3增加心排血量(1)洋地黄类药物1)适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭，快速房颤等。2)禁忌证：洋地黄中毒时；预激综合征合并房颤；度及度房室传导阻滞；病态窦房结综合征

37、；单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。3)慎用：单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿者；急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者；肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。4)常用制剂的选用：地高辛：目前多用维持量法，即每天025mg，约经5个半衰期即68天可达到稳态治疗血浓度，适用于中度心力衰竭的治疗。毛花苷c：注射后10分钟起效，12小时达高峰，每次0204mg，稀释后静脉注射，24小时总量0812mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心力衰竭伴快速房颤者。毒毛花苷k：注射后10分钟起效，12小时达高峰，每次025mg，稀释后静脉注射

38、，24小时总量05075mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时。5)洋地黄中毒的反应：消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐等最早出现；神经系统反应：可出现头痛、失眠，严重者可出现意识障碍；视觉症状：可出现视力模糊、黄视、绿视、盲点等；心脏反应：为心力衰竭的加重和各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞造成，常见室性期前收缩，多为二联律、三联律或多型性者，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，房性阵发性心动过速，房颤，室性心动过速，也可有缓慢性心律失常，如窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。6)洋地黄中毒的处理：应立即停药，胃肠道症状及神经、视觉症状，单发性室性期前

39、收缩，度房室传导阻滞等停药数天后常自行消失。严重的心律失常必须予以积极处理，以免危及生命，快速性心律失常者可用利多卡因或苯妥英钠。血钾浓度低可静脉补钾。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需临时心脏起搏。电复律易致心室颤动，故一般禁用。(2)环磷酸腺苷(camp)依赖性正性肌力药 主要有受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。1)受体激动剂：用于慢性心衰加重时，但只能短期静脉应用。多巴胺。多巴酚丁胺。2)磷酸二酯酶抑制剂：其作用机制是抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内的camp浓度升高，促进ca内流增加，心肌收缩力增强。临床应用的制剂有氨力农(amrinone)和米力农(milrino

40、ne)，两者均能改善心衰症状及血流动力学各参数，后者作用较前者强1020倍。4抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用(1)血管紧张素转换酶抑制剂 临床应用acei时主要根据其半衰期长短而确定用药剂量及每天用药次数。卡托普利(开博通)用量为12525mg，每天2次；贝那普利(洛汀新)半衰期较长，13经过肝脏排泄，早期肾功损害者较适用，用量为510mg，每天1次；培哚普利半衰期长，用量为24mg，每天1次。(2)血管紧张素受体拮抗剂(arb) 如氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)等，其长期疗效尚待评估。(3)抗醛固酮制剂螺内酯等抗醛固酮制剂小剂量 (螺内酯20mg，每天12次)

41、对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。5受体阻滞剂的应用 过去因其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。现在更重视交感神经激活可使心力衰竭恶化，而受体阻滞剂能对抗这一效应，有利于治疗心力衰竭。应用时需十分谨慎，从小剂量开始，逐渐增加剂量，并严密观察不良反应，如低血压、心功能恶化、缓慢性心律失常等。常用药物为美托洛尔(metoprolol)，从625mg开始，每日1次，每周调整一次剂量，逐步递增。6舒张性心力衰竭的治疗 多见于高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要侧重于病因治疗。长期治疗是应用受体阻滞剂、钙拮抗剂、acei。尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容

42、量。对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷；无收缩功能障碍者禁用正性肌力药物。7顽固性心力衰竭的治疗 顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭。(1)积极寻找并纠正潜在的原因 如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复发生的小面积的肺栓塞及其他疾病如肿瘤等。(2)调整心力衰竭用药 强效利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等联合应用。(3)可血液超滤，减少血容量。(4)对不可逆心力衰竭者可考虑心脏移植。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常

43、见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见，可发生于急性右室心肌梗死及大块肺栓塞等。【病因及发病机制】任何心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧而显著地降低和肺静脉压突然升高，均可发生急性左心衰竭。常见的病因有：1急性弥漫性心肌损害 如急性心肌炎、广泛性前壁心肌梗死等。2急起的机械性阻塞 如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿二尖瓣口、肺动脉总干或大分支栓塞等。3心脏容量负荷突然加重 急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的瓣膜性急性反流，室间隔破裂穿孔而使心室容量负荷突然剧增。另外有输液、输血过多或过快等。4急剧的心脏后负荷增加

44、 如高血压心脏病血压急剧升高。5严重的心律失常 如快速性心律失常。【临床表现】急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼吸频率为3040次分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，面色灰白，发绀，大汗，烦躁。极重者可因脑缺氧而神志模糊。急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高。随病情持续，血管反应减弱，血压下降。急性肺水肿如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，心尖区第一心音减弱，可有舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。由于患者激动，血压常升高，严重者可出现心源性休克或窒息。【诊断与鉴别诊断】根据典型症状与体征，不难做出

45、诊断。急性呼吸困难应与支气管哮喘鉴别；与肺水肿并存的心源性休克，因有急性肺水肿的特征，而有别于其他原因的休克。【治疗】急性左心衰竭是急危重症，应积极迅速抢救，主要针对急性肺水肿治疗。治疗措施有：1患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。2吸氧 立即用鼻导管高流量给氧，流量46lmin。氧气可通过加入适量5075乙醇的湿化瓶或使用有机硅消泡剂，改善肺泡通气。对病情特别严重者给予面罩加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，加强气体交换，也可对抗组织液向肺泡内渗透。3吗啡 510mg皮下或肌肉注射，可迅速扩张外周静脉及小动脉，减轻心脏的前、后负荷。还可镇静，使呼吸深度减小，频率减慢，从而改善通气和换气。必要时

46、每隔15分钟重复1次，共23次。年老体弱者减量。由于有抑制呼吸等不良反应，伴有颅内出血、意识障碍、慢性肺部疾病时禁用。4快速利尿 呋塞米2040mg静脉注射，4小时后可重复1次。除利尿作用外，还有扩张静脉作用，有利于肺水肿的缓解。5血管扩张剂 能降低心室负荷，从而缓解肺淤血。以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。(1)硝普钠 扩张动、静脉，静脉注射后25分钟起效，一般剂量为12525gmin静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmhg左右；对原有高血压者降压幅度(绝对值)不超过80mmhg，维持量50100gmin。因其含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。(2)硝酸甘油 扩张小

47、静脉，降低回心血量，使lvedp和肺毛细血管压降低。先以10gmin开始，每10分钟调整一次，每次增加510gmin，以血压达上述水平为宜。本药的耐受量个体差异很大。(3)酚妥拉明 为受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以01mgmin开始，每510分钟调整一次，最大可至1520mgmin，监测血压同前。6洋地黄类药物 毛花苷c，最适于房颤伴快速心室率，并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者，首剂0406mg静脉注射，2小时后可酌情再给0204mg。7氨茶碱 025g稀释后静脉注射，10分钟推注完，继以05mg(kgh)维持。12小时后减至01mg(kgh)。可扩张支气管，有一定的正性肌力及扩

48、血管、利尿作用。8其他 四肢轮流三肢结扎法，可减少静脉回心血量。结扎压力大小在收缩压和舒张压之间，以阻断静脉回流，而不影响肢体远端灌注。急性症状缓解后，应对诱因及基本病因进行治疗。9.病例摘要：张某，男，58岁，已婚，工人。患者3年来常于秋冬之际出现咳嗽咯痰，伴胸闷不适。3日前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴低热，自行服用止咳化痰药物，热退。但患者咳嗽加重，并出现喘息胸闷，不能平卧，前来就诊。目前患者咳喘胸闷，平卧困难，咯痰量多，色白、质黏，咯吐不利。脘痞纳呆，时感呕恶，口黏，大便溏。舌淡，苔白腻厚，脉滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与肺胀相鉴别。正

49、确答案:主诉：咳嗽、喘息伴胸闷间断发作3年，加重3日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者咳嗽、喘息伴胸闷间断发作3年，加重3日，故诊断为喘证。脾失健运，积湿成痰，复感外邪，痰浊干肺，肃降失职，故咳喘胸闷、咯痰量多；痰湿中阻，脾胃不和，故脘痞、呕恶、便溏、口黏。舌淡，苔白腻厚，脉滑亦为痰浊阻肺之象。辨证为痰浊阻肺。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：喘证与肺胀相鉴别：肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞为临床特征，喘仅是肺胀的一个症状。喘证则以喘促、呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病过程中，但喘证日久可致肺脾肾三脏虚损，发展为肺胀

50、。诊断：中医疾病诊断：喘证 中医证候诊断：痰浊阻肺证中医治法：化痰降逆方剂：二陈汤合三子养亲汤药物组成、剂量及煎服法：10.病例摘要：李某，男，69岁，已婚，干部。2012年9月7日初诊。患者平素喜食辛辣肥甘厚味，3个月前无明显诱因出现多食易饥，口渴，多尿。现症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与瘿病相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：消渴（中消）。中医证型诊断：胃热炽盛证。中医辨病辨证依据：以多食易饥，口渴，多尿为主症，辨病为消渴中消。现症见多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔

51、黄，脉滑实有力。辨证为胃热炽盛证。胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。中医病证鉴别：两者都可见多食易饥，消瘦症状。瘿病中气郁化火，阴虚火旺的症状，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消渴，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病多饮、多尿、尿甜的症状。治法：清胃泻火，养阴增液。方剂名称：玉女煎加减。药物组成、剂量、煎服法：生石膏15G，知母5G，黄连6G，栀子5G，玄参6G，生地黄20G，麦冬6G，川牛膝5G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。11.望舌正确答案:(一)正常舌象1正常舌象的特征 舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体

52、大小适中，柔软灵活，舌苔均匀，薄白而润，简称淡红舌，薄白苔，提示脏腑功能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。2舌象的生理变异(1)年龄因素 儿童阴阳稚弱，舌质多淡嫩，舌苔少或剥。老人精气渐衰，舌色较暗红或带紫暗。(2)体质禀赋因素 无病之舌，形色各有不同。先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌多见于禀赋不足，体质较弱者。(3)性别 女性经期，舌质偏红，或有红刺，月经过后恢复正常。(4)气候因素 自然环境的变化可引起舌象的相应变化。如夏月湿盛则苔较厚微黄，但不板滞。(二)望舌质1舌神 舌色鲜明，舌质滋润，舌体活动自如，为有神气；舌色晦暗，舌质枯涩，舌体活动不灵，为无神气。有神之舌，虽病也是善候，预后良好。无神之

53、舌，多主病重恶候，预后较差。2舌色(1)淡红舌 舌质颜色淡红润泽，是气血调和之征。见于正常人，或外感初起。(2)淡白舌 较正常舌色浅淡，主气血两虚、阳虚。舌淡瘦薄，主气血亏虚。舌淡胖嫩，主阳气衰微。(3)红绛舌 较正常舌色红，其中鲜红色者为红舌，深红色者为绛舌，主热证。舌尖红赤，主心火上炎。舌边红赤，主肝胆热盛。舌色红绛而有苔，多见于外感热病热盛极期。舌色红绛而少苔，多见于热病后期阴液受损，或久病阴虚火旺。(4)紫舌 舌呈均匀紫色，或局部现青紫斑点，主气血运行不畅。舌色淡紫而润，主阳虚阴盛。舌色紫暗或有瘀斑，主瘀血内阻。舌色紫红，苔少而干，主营血热盛。全舌青紫，表示瘀血较重。局部瘀斑，表示血瘀

54、较轻。3舌形(1)老、嫩舌 舌体坚敛，纹理粗糙，为老舌；舌体娇嫩，纹理细腻，为嫩舌。舌质坚敛苍老，主实证。舌质浮胖娇嫩，主虚证。(2)胖、瘦舌 舌体较正常大而厚为胖大舌，舌胖且有舌边齿痕为齿痕舌，舌肿大色红或紫为肿胀舌，舌体较正常舌瘦小为瘦薄舌。舌胖大淡白，边有齿痕，主脾肾阳虚。舌肿大色红，主里热。舌不胖有齿痕，舌质嫩，主气血两虚。舌肿胀色红绛，主心脾热盛，或素喜饮酒，复感湿热。舌体瘦薄淡白，主气血两虚。舌体瘦薄红绛，舌干少苔，主阴虚火旺。(3)点、刺舌 蕈状乳头体积增大，数目增多，乳头充血者为点；蕈状乳头增大高突，形如芒刺，抚之棘手者为刺。点刺舌主脏腑热极或血分热盛。舌尖点刺，主心火亢盛。舌

55、中点刺，主胃肠热盛。点刺鲜红，主血热。点刺绛紫，主热盛而气血壅滞。(4)裂纹舌 舌面裂沟中无舌苔覆盖者为病理性裂纹舌。舌面沟裂中有舌苔覆盖者为先天性裂纹舌。舌色浅淡而有裂纹，为血虚之候。舌色红绛而有裂纹，主热盛伤津。舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹，属脾虚湿侵。4舌态(1)痿软舌 舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。舌痿软而红绛少苔多属邪热伤阴，或阴虚火旺。舌痿软而色白无华，主气血虚衰。(2)强硬舌 舌体失柔，卷伸不利。舌强硬而舌红绛少津，见于热盛之证。舌体强硬而舌苔厚腻，主风痰阻络。舌强言謇，肢体麻木，见于中风先兆。(3)歪斜舌 伸舌时舌体偏向一侧，为肝风夹痰或痰瘀阻络。(4)颤动舌 舌体不自主地

56、颤动，动摇不宁。舌淡白而颤动，见于血虚动风。舌绛紫而颤动，见于热甚动风。舌红少苔而颤动，见于阴虚动风。(5)吐弄舌 舌伸出口外不能回缩为吐舌；伸舌即缩、动如蛇舐为弄舌。病情危重，时见吐舌，为心气已绝。高热神昏，并见弄舌，多为热甚动风的先兆。(6)短缩舌 舌体卷短、紧缩，不能伸长。舌短缩，色淡紫而润，多见于寒凝筋脉，或气血虚衰。舌短缩，色红绛而干，多见于热病伤津。舌短而胖大，多见于风痰阻络。(三)望舌苔1苔质(1)薄、厚苔 透过舌苔能隐约见到舌体的苔为薄苔(见底苔)，不能透过舌苔见到舌体之苔为厚苔(不见底苔)。病初见薄苔，表示病位在表，病情轻浅。苔厚或中根部尤著，见于胃肠宿食，或痰浊停滞。舌苔由

57、薄变厚，为邪气渐盛，病进之征。舌苔由厚渐化，为正气胜邪，病退之征。薄苔骤厚，为邪气极盛，迅速入里。厚苔骤退，为正不胜邪，或胃气暴绝。(2)润、燥苔 舌苔干湿适中、不滑不燥为润苔；舌面水分过多、伸舌欲滴为滑苔。舌苔干燥无津，甚则干裂为燥苔；舌苔干燥无津，苔质粗糙为糙苔。润苔，主津液未伤。滑苔，主水湿内聚。燥苔，主津液已伤，或阳虚水津失布。舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布。舌苔由燥转润，表示热退津复，或饮邪始化。(3)腻、腐苔 苔质细腻，致密成片，中厚边薄，紧贴舌面，刮之不脱，状若油腻覆盖舌面，为腻苔；苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，松铺舌面，刮之易去，状如豆腐渣堆积舌面，为腐苔。腐苔，主食积

58、胃肠，或痰浊内蕴。腻苔，主湿浊、痰饮、食积。(4)剥落苔 病程中舌苔全部或部分剥脱者为剥落苔，又有前剥苔、中剥苔、根剥苔、花剥苔、镜面舌之别。若生来就有剥苔，常在人字沟前，呈菱形，为先天性剥苔，因先天发育不良所致。剥落苔主胃气匮乏、胃阴枯涸或气血两虚。(5)偏、全苔 舌苔遍布舌面为全苔，舌苔仅布于舌面之某部位为偏苔。病中见全苔，表示邪气散漫，痰湿中阻。舌苔偏某处，主舌所候脏腑邪气停聚。(6)真、假苔 舌苔中厚边薄，紧贴舌面，苔底牢着，刮拭有苔者为真苔(有根苔)；舌苔四周洁净如截，无薄苔与舌质相连，似浮涂舌上者为假苔(无根苔)。病之初中期见真苔且厚表示邪气壅实，病较深重。久病见真苔，表示胃气尚存

59、。新病现假苔，表示邪浊渐聚，病情尚轻。久病现假苔，表示胃气匮乏。2苔色(1)白苔 舌上薄薄分布一层白色舌苔，透过舌苔可以看到舌体，为薄白苔；苔色乳白或粉白，边尖稍薄，中根较厚，舌体被舌苔遮盖而不被透出，为厚白苔。薄白润苔，为正常舌苔，或表证初起，或里证病轻，或阳虚内寒。薄白干苔，见于风热表证。薄白滑苔，主外感寒湿，或脾虚湿停。白厚腻苔，主湿浊内困，或痰饮内停，或为食积。白厚干苔，见于热甚伤津。苔白如积粉，主秽浊湿邪热毒相结。(2)黄苔 在薄白苔上出现均匀的浅黄色为淡黄苔(微黄苔)，苔色黄而略深厚为深黄苔(正黄苔)，正黄色中夹有灰褐色苔为焦黄苔(老黄苔)。舌苔由白转黄，表示邪已化热入里。薄黄苔，

60、表示邪热未甚。黄白相兼苔，多见于表证入里、表里相兼阶段。苔黄而腻，见于湿热蕴结、痰饮化热。苔黄而燥，见于邪热伤津。黄黑相兼，见于燥结腑实。舌苔淡黄，润滑多津，见于阳虚痰饮聚久化热，或气血亏虚，感受湿热。(3)灰黑苔 苔色呈浅黑色为灰苔，苔色呈深灰色为黑苔。白腻灰黑苔，主阳虚寒湿、痰饮内停。黄腻灰黑苔，见于湿热内蕴，日久不化。焦黑干燥苔，见于热极津伤之证。(四)舌质舌苔综合分析1舌苔或舌质单方面异常 依据异常舌质或舌苔分析其意义。淡红舌兼干、厚、腻、滑、剥等苔质，或黄、灰、黑等苔色，表示正气尚未明显损伤。薄白苔兼舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡白、青紫变化，表示病邪损及脏腑营血。2舌质舌苔均异常