重复异位妊娠２５例临床分析

1、重复异位妊娠2 5例临床分析【摘要】目的探讨他巴瞠引起的急性粒细胞缺乏症的有效 治疗 措施。方法回顾性分析5例他巴瞠引起的急性粒细胞缺乏症患者临床资料。结果4例 在服药后2个月内发生粒缺,1例在2年后发生。临床表现均为突发高热、咽痛。所有患者停用他巴哩，选用广谱抗生素、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）.糖皮质 激素等综合治疗，4例治愈,1例死亡。结论他巴哩治疗过程中应高度警惕并发 急性粒细胞缺乏症之可能。早期应用广谱抗生素抗感染，迅速提升白细胞，合理 应用糖皮质激素，积极治疗甲亢等综合治疗措施具有较好疗效。【关键词】甲状腺机能亢进症；他巴瞠；粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症（粒缺）是Graves病（G

2、D ）患者应用他巴哩治疗中最严 重的不良反应，如处理不当，易危及生命。本文就我院近3年来收治的5例他 巴哩治疗GD患者导致的粒缺临床特点进行分析，以提高临床医生对本病的认 识。1临床资料1.1 一般资料5例均为急诊入院患者；女4例，男1例；年龄2245 岁，平均年龄33岁；甲亢病史4周3年，发现粒缺时间：4例为治疗后48 周，服用他巴哩30 mg/d , 1例为不规则治疗2年，服用他巴瞠5 mg/do1.2临床表现5例患者均以发热、咽喉部疼痛而就诊，伴心悸、乏力。 体温39C,最高达42C ,心率116-160次/min , 5例患者均有扁桃体化脓。其 中1例合并肺脓肿，1例合并重度肝损害。甲

3、状腺I度肿大2例，II度肿大3例， 良性突眼3例，无恶性突眼。1.3实验室检查 在他巴瞠治疗前，5例患者血白细胞及中性粒细胞数 均在正常范围；4例血清游离甲状腺素(FT 4)和游离三碘甲腺原氨酸(FT 3)均不同程度升高，1例血清游离甲状腺素(FT 4)和游离三碘甲腺原氨酸(FT 3)正常，高敏促甲状腺素(sTSH)均降低。入院时查白细胞总数为(07-1.5)x10 9/L , 中性粒细胞数为(0.00-0.45)x10 9 /L ,其中4例患者接受了骨髓穿刺检查，全 部表现为粒系显著减少，红系及巨核系正常。血培养例培养出铜绿假单胞菌,4例无菌落生长。1.4治疗入院后即实行保护性隔离，紫外线消

4、毒病房，加强口腔护理和外阴清洁。应用强有力的广普抗生素抗感染，其中4例使用头抱哌酮舒巴坦(4-6) g/d联合甲硝瞠0.4 g/d , 1例使用泰能1.5 g/d联合丁胺卡那0.4 g/d联合甲硝哩0.4 g/d，连续使用7-14 do应用粒细胞集落刺激因子(GCSF)提高白细 胞，惠尔血150-300 pg/d皮下注射，连续使用4笛d。停用他巴瞠，对甲亢症状明显者使用口服心得安控制心率，静滴氢化可的松100-XXXX年血白细胞 及中性粒细胞数均在正常范围。3讨论到目前为止，我国抗甲亢治疗仍以抗甲状腺药物(他巴瞠)治疗为主，而粒细胞缺乏是他巴哩罕见而最严重的不良反应，文献报道其发生率为0.1%

5、-0.3% ,大多数发生在治疗的2周2个月内，个别也有发生在治疗1年后1 在临床上，白细胞计数少于2.0X109/L冲性粒细胞绝对计数等于或小于0.5x109儿称为粒细胞缺乏症2o 旦出现粒细胞缺乏症，极易引起感染、败 血症、脓毒血症，诱发甲亢危象，若诊治不及时或治疗不当，常可危及生命，是GD致死的主要原因之一。Pearce等3 在英国统计调查1981-XXXX年的523 万例GD病患者使用抗甲状腺药物治疗患者中，部分患者出现死亡，其死亡原因 49%是由粒细胞减少、缺乏所致。由于此症发生率很低，发生突然，临床上极易 误诊为急性咽炎、急性扁桃体炎、肺炎、泌尿道感染等，要达到早期诊断，必须 告知所

6、有药物治疗的患者，一旦出现发热或咽痛，需立即检查白细胞计数。一旦 粒细胞计数小于1.0X109/L ,立即停止用药；如果粒细胞计数在(1.0-1.5)x10 9 /L ,必须密切监测粒细胞计数。本文5例均以发热、咽痛为首发症状，4例误诊 为急性咽炎35 d、1例误诊为肺炎7 d ,均为急诊入院。4例发生在用药28 周内，1例发生在用药1年后，经抢救治疗，4例患者抢救成功，1例因严重感 染出现重度肝损害死亡。粒细胞缺乏症一旦诊断应立即停用他巴瞠，给予保护性隔离，紫外线消毒病房，加强口腔、会阴部护理，避免发生医源性感染。同时，进行综合性治 疗。首先抗生素治疗，在尚未获得细菌培养结果之前，应迅速给予

7、强有力的广普抗生素治疗，覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，如第三代头孑包菌素类、睫诺 酮类及亚胺培南西司他丁(泰能)等，或联合一种特异性的定向抗生素，如万古霉 素、甲硝瞠或林可霉素，以后根据血、尿、大便、痰、分泌物等细菌培养和药物 敏感试验结果再调整用药。其致病菌以革兰氏阴性杆菌多见，其次为革兰氏阳性 球菌，其中铜绿假单胞菌感染后果最为严重。在应用广谱抗生素时易发生二重感 染，需注意口腔、痰、尿和粪便真菌检查。若合并霉菌感染，应加用大扶康并监 测肝、肾功能变化。本文4例使用头电哌酮舒巴坦联合甲硝瞠治疗,1例重症患 者直接使用泰能治疗，后因并发真菌感染加用大扶康抗真菌。4例感染得到控制，1例因感染

8、未控制出现重度肝损害死亡。在应用抗生素的同时积极促粒细胞增生，造血生长因子，如惠尔血等 重组人粒系集落刺激因子治疗粒细胞缺乏症疗效明确。它作用于造血干细胞4, 促使粒细胞增生、分化和成熟，刺激幼稚粒细胞向中性粒细胞分化，动员骨髓中 成熟中性粒细胞的释放，可使中性粒细胞迅速增多，并增强粒细胞趋化、吞噬和 杀菌能力，常用剂量为每天2-5 pg /kg ,皮下注射，大大缩短骨髓的康复和粒 细胞恢复时间。过去粒细胞缺乏症的死亡率在50%左右，自从应用粒细胞集落 刺激因子(G-CSF)后，死亡率下降到5%以下3 。本文5例均应用惠尔血 150300pg/d皮下注射，连续使用4-11 d ,4例白细胞及中

9、性粒细胞恢复正常。 结果表明：基因重组人粒细胞集落刺激因子能有效地促进粒细胞生成，对粒细胞 缺乏症有良好疗效。除了积极控制感染和升白细胞治疗外，还要注重甲亢的治疗，甲亢患者伴有高热、感染时，往往加重甲亢病情，并可能诱发甲亢危象。糖皮质激素及 卩受体阻滞剂，认为对甲亢起到病因治疗作用。近年来有观点认为Graves病是 一种自身免疫性疾病，甲亢只是其中的一种临床表现5 ,应用糖皮质激素可抑 制自身免疫反应，可能对Graves病病因起到治疗作用，糖皮质激素在足量广谱 抗生素基础上短期应用，不仅在下丘脑、垂体、甲状腺轴多个环节抑制甲状腺功 能，还可以抑制外周组织T 4向T 3转化，激素还可减轻免疫反应

10、物对粒细胞系祖细胞的抑制和减轻中毒症状，提高机体对有害物质刺激的耐受性。0受体阻 滞剂可控制心率，降低心肌代谢率，可以抑制外周组织T 4向T 3转化，从而 发挥抗甲状腺作用。本文5例患者均在抗感染和积极升白细胞的同时，加用糖皮 质激素及心得安治疗。从本文治疗中我们体会到，控制感染、积极升白细胞以及积极治疗甲 亢，是治愈此类患者的成功保证。参考文献1 戴为信.抗甲状腺药物治疗.中国临床医生,2005,33(10):8-10.2 叶任高内科学.人民卫生版社,2004:593.3 Pearce SH.Sponlaneous reporting of adverse reactions to carbimazole and propylthiouraci