安全生产文明施工现场查勘表

1、办理建设工程项目施工许可证平安生产文明施工现场查勘表项目名称： 监督登记号：安监站（盖章）:广东省建设工程质量平安监督检测总站编制说明一、本表依据建设工程平安生产管理条例编制。二、监督机构在受理建设单位开工平安生产条件审查时，按本表内容进行现场查勘.建设单位应组织有关单位做好施工平安前提条件工作，按表项内容由建设单位负责组织填写和盖章。工程施工平安监督站。期期方案竣工日期二、申 报 单 位 盖 章建设单位(公章）年月日位(公章）年月部门，一份由监督部门存档.一、工工程地点结构程概况工程造价(元）基坑深度（m） PAGE PAGE 6监理单位(公章）年月日（公章）年月日三、各方责任主体施工平安管

2、理架构单位名称建法定代表人电 话设单项目负责人电 话位负责人单位名称法定代表人负责人单位名称法定代表人电话项目负责人电话单位名称法定代表人电话项目负责人电话勘察单位设计单位单位名称法定代表人施工单位技术总负责人承包单员位专职平安员专职平安员广东电白建设集团有限公司平安生产 平安生产 平安生产 平安生产 基单位名称础施法定代表人工平安生产电 话分单位技术包单项目负责人位单位名称监项目总监理单总监代表位平安监理员平安生产 平安生产 平安生产 平安生产 平安生产 监理员证号电 话证书号电 话电 话电话四、建设、设计单位供应的有关平安施工资料序核 查 内 容号施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、有无

3、有无无此项有有无无此项无(检2查评价）资料设计单位对平安施工提出的指导意见或措3施建议核 查 情 况备 注五、监理、施工单位平安生产管理制度序号核 查 内 容监 监理平安生产管理责任制理平安生产监理实施细则单位 重大平安隐患报告制度核 查 情 况备 注有无有无有无特种作业人员名单（当前阶4段）（含考核办5法）6度平安检查、验收制度施 工 度单 平安生产操作规程位 班前平安活动制度（含临时动火管1理）治安保卫（含门卫)制度工地生活区管理制度有无有无有无有无有无有无有无有无有无有无核 查 内 容核 查 情 况备 注核 查 内 容核 查 情 况备 注消防方案（含设施配置情况)有方案无方案1案专项方案

4、案有方案无方案无接受人工挖孔桩有方案无方案管部门的批准有方案无方案无此项深基坑支护设计通过有关部门评审深基坑支护方案通过专家论证审查（5m（含 5m）或地下室三层以上（含三层，或深度虽未超过5（含5环境及地下管线极其简单的工程）专项方案有方案无方案 无此项地下暗挖工程专项方案通过专家论证审查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质简单的隧道工程)地下管线或架空高压线专项防护有无措施塔吊台施工组织设计中施工升降机台无列表方案安装建筑起钢井架台龙门吊台事故应急救援预案有方案无方案知书10划）11险有无有无有无七、 现场安全 条件检查序号核 查 内 容核查 情 况备 注1）符合2工地大门与施工企业标志符合3五牌一图的设置符合4现场平安警示牌的设置符合5主要场地和道路的平整与硬化处符合理6符合状况7平安通道符合8临时用电设施符合9消防设施符合10项目负责人到位状况有无专职平安员到位状况总监理工程师到位状况平安监理员到位状况有无有有八、现 场 各 有 关 人 员 签 名建设单位项目负责 总承