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文档简介

1、住院病历姓名： 性别姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业：民族：入院日期： 记录日期：病史陈述者：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时 间现病史：（拓展主诉）既往史：否认高血压，否认冠心病史，否认肝炎，否认结 核病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认疟疾史，否认精神病史，无手术史、外伤史，否认输血史，无过敏 史， 预防接种按计划进行。个人史：出生地（如果是外来人口标注什么时间来的，在 此地居住了多长时间）无疫区、疫情、疫水史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物 质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无冶游史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经

2、日期（55岁以上不问月经，看情况而定），结婚年龄，生 育情况，配偶及孩子身体状况家族史：父母情况（注意方式方法），无其他家族性遗传 病，家族中无冠心病，无糖尿病、高血压。体格检查T体温C, P脉搏次/分，R呼吸次/分，BP血压mmHg（老年女性）发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚, 查体合作。淋巴结状况：头部：头颅正常，无外伤、肿物眼：眼睑无水肿，眼球运动正常。结膜无充血、无苍白， 巩膜无黄染。对光反射灵敏。耳：外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无出血，无分 泌物，各鼻窦区无压痛。口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，齿龋正常，伸舌居中, 咽无充血，扁桃

3、体未见肿大。颈部：双侧对称，双侧静脉正常，颈软无抵抗，颈动脉正 常y管居中，甲状腺无肿大、压痛，无气管杂音胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁 无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。肺脏：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，无胸膜摩擦音心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于第五 肋间左锁骨中线0.5cm处，心率_次/分，率齐，各瓣膜区 无震颤，无心包摩擦感一音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。 腹软无异常包块，无压痛、反跳痛。肝脏未触及。脾脏未 触及。 Morphy 征阴性。无肝、脾、 肾区叩击痛， 无移动性 浊音肠鸣音正常，_次/分，脊柱正常生理弯曲，四肢活动 正常，无下肢静脉曲张无杵状指/趾。双侧肱二头肌、肱三 头肌及桡骨膜反射存在。 双侧膝腱反射及跟腱反射存在。 双侧 Brudzinski 征阴性， 脑膜刺激征阴性专科检查病历摘要患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间 入院。【现病史】，查体体温，呼吸 次/分，脉搏 次/分, 血压mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及 肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力， 心律齐，心率 次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹

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