神经病学讲稿第五讲课件

1、神经病学王炅广州医学院附属武警医院内科教研室脑血管疾病概述脑血管疾病 由各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中 由于急性脑循环所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。1995年脑血管疾病分类（简表）短暂性脑缺血发作（6）其他1颈动脉系统（7）原因未明2椎-基底动脉系统椎-基底动脉供血不足脑卒中脑血管性痴呆1蛛网膜下腔出血高血压脑病2脑出血颅内动脉瘤3脑梗死颅内血管畸形（1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑动脉炎（2）脑栓塞其他动脉疾病（3）腔隙性梗死颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成（4）出血性梗死颅外段动脉疾病（5）无症状性梗死 脑血管应用解剖 脑血管的特点脑的动脉来自颈内动脉

2、和椎动脉，两者在脑底吻合成Willis环。行程极弯曲，是无搏动的主要原因。脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。Willis环示意图组成大脑后动脉后交通动脉颈内动脉大脑前动脉前交通动脉脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后连合、终板和脉络丛等处例外。脑血管变异甚多，尤其脑底动脉环。脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜窦，再经颈内静脉等回心。颈内动脉椎动脉脑的动脉系统基底动脉脑部各动

3、脉分支主要分支眼动脉（供应眼部血液）脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体等处）后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉颈内动脉的分支眼动脉颈内动脉的海绵窦部颈内动脉的脑部大脑前动脉的分段及其分支额极动脉眶额内侧动脉胼胝体缘动脉旁中央动脉楔前动脉胼周动脉Callosomarginal artery大脑前动脉供血区的断层表现大脑前动脉供血区皮层支 供应大脑半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质；深穿支 供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑大脑中动脉分支眶额外侧动脉额升动脉中央沟动脉中央前沟动脉中央后沟动脉顶后动脉角回动脉颞前动脉颞中动脉颞后动脉大脑中

4、动脉供血区的断层表现大脑中动脉供血区皮层支 供应大脑半球背外侧面的前2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；深穿支 供应内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球及尾状核的血液。行程 锁骨下动脉第一段发出，向上穿第61颈椎横突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处与对侧同名动脉合成基底动脉。椎-基底动脉系统椎-基底动脉的分支小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉迷路动脉基底动脉脑桥动脉大脑后动脉基底动脉主要分支旁正中动脉 供应脑桥基底部中线两旁的楔形区域；短旋动脉 供应脑桥基底部外侧区和小脑中、上脚；长旋动脉 如小脑前下动脉、小脑上动脉，供应脑干及小脑半球。（5）大脑后动脉：绕大脑脚后行跨至小脑幕上经胼

5、胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动脉。大脑后动脉供血区的断层表现大脑后动脉供血区皮层支 供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部；深穿支 供应脑干、丘脑、海马和膝状体等；脉络丛动脉 供应第三脑室和侧脑室的脉络丛；脑静脉系统浅静脉大脑上静脉 上矢状窦大脑中静脉 海绵窦大脑下静脉 海绵窦 深静脉 大脑大静脉(Galen静脉)大脑内静脉 基底静脉收集大脑半球 静脉血液引流大脑半球深部结构、脑室脉络丛和间脑的静脉血大脑浅静脉基底静脉（Rosenthal静脉）大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质处合成，行向后内，沿视束腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝状体之间，汇入大脑大静脉。脑血流量的调节脑质量占体重的2%

6、-3%；脑流量为800-1000ml/min，占每分心搏出量的20%；葡萄糖和氧耗量占全身供给量的20-50%；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；当平均动脉压介于60-160mmHg之间时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用（Bayliss效应）；高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血压耐受能力减弱。脑血液供应的特点 脑血流量大，耗氧量多 脑血流量自动调节机制 血流量分布不均 灰质白质 不同部位组织对缺血、缺氧损害 敏感性不同 阻断血流30秒后，脑代谢即会发生改变 1分钟后，神经元功能活动停止 脑动脉闭塞导致

7、供血区缺血超过5分钟后，即可 出现梗死脑组织对缺血、缺氧损伤非常敏感血管壁病变动脉粥样硬化高血压性动脉硬化动脉炎、先天性血管病心脏及血液动力学改变血液成分改变及血液流变学异常其他 血管外因素 颅外栓子脑血管病的病因心绞痛: 稳定性 不稳定性心肌梗塞外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死卒中和 TIA血栓形成示意图脑血管疾病的危险因素及其预防高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟、酗酒高脂血症积极治疗原发病良好的生活方式无法干预因素高龄、性别、种族、气候、卒中家族史脑血管疾病的预防一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险因素。通过早期改

8、变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。脑血管病一级预防高血压措施：限盐、减少脂肪摄入、减轻体重、适当运动、减少饮酒、坚持降压治疗。目标 控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病者，在130/80mmHg以下。吸烟高脂血症糖尿病心房纤颤 合并高血压、左心功能不全或年龄超过75岁：华法林；年龄不足65岁，无其他卒中危险因素：阿斯匹林；其他 心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、肥胖等。脑血管病的二级预防概念 其目的是预防或降低再次发生脑卒中的危险，往往针对发生过1次或多次脑血管意外的患者，帮助其判定意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，

9、纠正所有可干预的危险因素。病因预防抗血小板聚集治疗抗凝治疗干预短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作定义 因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。局灶性脑缺血突发、短暂供血区可逆性神经功能缺失多在30分钟内缓解，最长不超过24小时颈内动脉系统TIA平均发作14分钟椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟恢复完全经常反复发作病因机制短暂性脑缺血发作血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性微栓塞 颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂

10、脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。其他 血小板增多症、真性红细胞增多症、各种原因所致的严重贫血和高凝状态、颅内或锁骨下动脉盗血综合征都可引起TIA。微栓塞：动脉-动脉经典易损斑块的特点薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核无明显狭窄微栓塞 - 心源性血流动力学型TIA临床表现中老年人（50-70岁），男性较多发病突然，数分钟达高峰一过性局限性神经功能缺失不遗留后遗症反复发作不同动脉系统的TIA表现颈内动脉系统TIA单眼一过性黑朦偏身运动障碍偏身感觉障碍一过性语言障碍椎基底动脉系统TIA眩晕平衡障碍复视吞咽困难和构音不良交叉性运动障碍和或感觉障碍跌倒发作（Drop attack）短暂性全

11、面性遗忘 (Transient global amnesia, TGA)不同机制TIA的鉴别多变刻板临床特点较长短暂持续时间稀疏密集发作频率微栓塞型血流动力学型临床类型辅助检查血常规及生化CT、MRIDSATCDSPECT、PET主要依据病史。颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征)；发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长不超过24h；大多有动脉粥样硬化病变；颅脑CT或MRI检查可发现脑梗死或其他脑病损伤。正电子发射脑断层扫描(PET)和经颅多普勒(TCD)检查有脑缺血区可供诊断参考。 诊断鉴别诊断局灶性癫痫复杂性偏头痛晕厥美尼尔综合征严重心律失常脑肿瘤硬膜下血肿低血糖低血压主要与局限性癫痫病

12、有鉴别。大多数局限性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查可发现脑的病灶。鉴别诊断诊断思路是否TIA?假性TIA?No哪个血管系统TIA?YES病因机制分类TIA危险因素评估治疗病因治疗药物治疗手术治疗消除病因防治梗死减少复发治疗目的最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。积极治疗病因如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。预防性药物治疗(1)抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫等。(2)抗凝药物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。手术治疗 颈动脉内膜剥离术。预后如未经治疗

13、或治疗无效的病例1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解1年内卒中的危险超过10%TIA患者的预适应脑梗死定义 各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。最常见病因 脑血栓形成（动脉粥样硬化和动脉炎）；脑栓塞（心源性和非心源性栓子）；腔隙性脑梗死（高血压、动脉粥样硬化和微栓子）不同类型脑梗死的治疗和预防基本原则是一致的。血小板聚集血栓形成脑动脉粥样硬化脑动脉炎真性红细胞增多症血小板增多症血液粘稠度高动脉内膜粗糙管腔狭窄红细胞、血小板和纤维素粘附血小板释放反应动脉闭塞脑梗死 病因与发病机理急性期脑血栓形成恢复期病理超早期 - 急性期 - 坏死期 - 软

14、化期 - 恢复期中心坏死区缺血半暗带严重的完全性缺血脑细胞死亡急性脑梗死病灶侧支循环-部分血液供给尚有大量存活神经元暂时失去功能病理生理再灌注血流迅速恢复 神经元存活并恢复功能血流恢复超过时限 再灌注损伤脑动脉闭塞后血流再通存在一个有效时间再灌注时间窗中心坏死区缺血半暗带病理生理临床表现安静或睡眠中发病部分有TIA前驱症状受累血管不同，临床表现不同颈内动脉闭塞综合征眼动脉症状 单眼一过性失明，偶为永久性失明；大脑中动脉症状 对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲；大脑前动脉症状 大脑中动脉闭塞综合征对侧中枢性面舌瘫与偏瘫偏身感觉障碍偏盲优势半球出现失语大脑中动脉闭塞表现皮质支闭塞 偏瘫及偏

15、身感觉障碍以面部及上肢为重，下肢和足受累较轻，意识水平不受影响。深穿支闭塞 更为常见，表现为对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均等，对侧偏身感觉障碍，可伴有偏盲，失语等。大脑前动脉闭塞综合征对侧下肢瘫尿潴留淡漠、缄默强握、吸吮反射对侧共济失调大脑后动脉闭塞综合征对侧同向偏盲皮质盲失认丘脑综合征椎-基底动脉闭塞综合征中脑桥脑延髓小脑基底动脉尖综合征脑梗死-早期诊断发病24小时发病4天CT CT与MRI比较超早期（220mmHg，舒张压120mmHg；平均动脉压130mmHg 降压治疗保持呼吸道通畅，防治肺炎等感染减轻脑水肿预防深静脉血栓电解质、血糖心脏癫痫、抑郁或焦虑超早期溶栓治疗 - 严格把握时

16、间窗治疗目的溶解血栓迅速恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤常用药物尿激酶rt-PA（重组性组织型纤溶酶原激活剂）尿激酶治疗时间窗略长，一般为6小时价格低廉rtPA （重组组织型纤溶酶原激活物）治疗时间窗：美国3小时，欧洲3-6小时价格昂贵临床上可根据功能性MR检查的结果弥散和灌注相的不匹配提示半暗带范围范围越大，越支持溶栓治疗 治疗前 治疗后抗血小板聚集治疗脑保护剂治疗阻止急性脑梗死造成的半暗带内神经细胞毒性物质对神经元的进一步损伤抗凝治疗降纤治疗外科治疗康复治疗二级预防1950年起源于爱尔兰，70年代在美国兴起医疗管理模式核心工作人员包括神经科医生、经过卒中培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗

17、师、语言训练师、心理治疗师和社会工作者卒中单元（ Stroke nit ）脑栓塞定义各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍约占脑梗死的15%栓子来源心源性 最常见，占60-75%， 慢性心 房纤颤、风心病、心梗等非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓、 气栓、血管内治疗等来源不明 约占30%病理脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生常见于颈内动脉系统，大脑中动脉多见合并出血性梗死发生率约30%临床表现青壮年多见活动中急骤发病，无前驱症状局灶性神经体征在数秒至数分达到高峰约4/5发生于前循环治疗防治严重脑水肿和脑疝抗凝治疗

18、腔隙性脑梗死缺血性微梗死大脑半球深部白质脑干脑组织缺血、坏死、液化吞噬细胞移走而形成腔隙约占脑梗死的20%定义病因及发病机制*血管壁病变高血压小动脉脂质透明变性*动脉粥样硬化小血栓阻塞深穿支*血流动力学改变血压突然下降*各种类型小栓子红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气*血液成分改变红细胞增多症、血小板增多症、高凝状态高 血 压小动脉病变 病灶 不规则 直径3-4mm 血管 直径100-200m 深穿支 豆纹动脉、丘脑深穿动脉、基底动脉旁正中支 分布 基底节、放射冠、丘脑、脑干 血管病变透明变性、玻璃样脂肪变、小动脉坏死、血管壁坏死病理病理腔隙状态（lacunarstate）病理 中老年，男性较多，

19、常伴有高血压 多为急性起病 临床表现多样临床表现临床表现分型纯运动性轻偏瘫 (pure motor hemiparesis, PMH)纯感觉性卒中 (pure sensory stroke, PSS) 共济失调性轻偏瘫 (ataxic-hemiparesis, AH)构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS)感觉运动性卒中 (sensorimotor stroke, SMS)纯运动性轻偏瘫 (pure motor hemiparesis, PMH)内囊后肢、脑桥基底、大脑脚 最常见可合并眼球运动障碍纯感觉性卒中 (pure senso

20、ry stroke, PSS) 丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部多为主观感觉体验关节位置觉、震颤觉多保存共济失调性轻偏瘫 (ataxic-hemiparesis, AH)放射冠和半卵圆中心、内囊后肢、丘脑、桥脑基底部下肢重，上肢轻构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, CHS)桥脑基底部、内囊膝部可有吞咽困难感觉运动性卒中 (sensorimotor stroke, SMS)丘脑腹后核及临近的内囊后肢偏身感觉障碍起病CTMRI其他辅助检查右侧肢体失灵3天左侧偏瘫半天病史、高血压史临床表现影像学检查鉴别 其他非梗死性腔隙病变诊断及鉴别诊断有效控

21、制高血压抗凝、抗血小板效果不确定钙离子拮抗剂神经保护剂控制糖尿病、高脂血症等治疗脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。高血压是脑出血最常见的原因。高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血，称为高血压性脑出血。病因高血压伴发小动脉病变其它原因血管结构改变 动脉粥样硬化、淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、血管炎等血液成分改变 血液病、抗凝溶栓药物等其他 肿瘤、感染等高血压性脑出血发病机制长期高血压 形成微小动脉瘤 小动脉脂质透明样变性 急性高血压 血压突然升高 诱因（情绪激动、体力过度）脑出血 病理内囊和基底节出血最为常见。内侧型：病灶位于内囊的内侧及丘脑附近，血液

22、常破入第三脑室及侧脑室，并可侵及下丘脑；外侧型：位于外囊、壳核和带状核附近，病灶一般较小，症状轻微；混合型：当内囊、外囊同时受累，则出血区域较大，症状严重。所有脑出血均使脑容积扩大，脑组织缺氧，引起脑水肿，颅内压增高，致颅内血液及脑脊液循环障碍。脑水肿加重时，可致脑疝形成。临床表现高血压病史的50岁以上中老年人，男性略多寒冷季节多发多在情绪激动、活动时发病头痛、呕吐，血压升高临床症状常在数分钟到数小时内达高峰 临床表现内囊和基底节附近出血1.壳核多属外侧型病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。2.丘脑一内囊出血(内侧型) “三偏征”，失语，意识障碍重

23、。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。 脑桥出血 基底动脉脑桥支 大量 - 昏迷、四肢瘫痪、去脑强直、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、迅速死亡 小量 - 交叉性瘫痪中脑出血 大量 - 昏迷、四肢瘫等 小量 - Weber综合征小脑出血 小脑齿状核动脉 眩晕、恶心呕吐、枕部头痛、平衡障碍等，无肢体瘫 暴发型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。脑叶出血 动静脉畸形、淀粉样变性、肿瘤 顶叶最常见 头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作额叶 - 淡漠、尿失禁、失语、偏瘫颞叶 - 失语、精神症状枕叶 - 对侧同向偏盲 顶叶 - 空间结构障碍、偏身感觉障碍脑室出血 脑室内脉络丛动

24、脉、室管膜下动脉 头痛、呕吐、脑膜刺激征，无局限性体征 大量出血危重，迅速死亡并发症消化道出血 丘脑下部植物神经中枢受损，引起胃部血管舒缩机能紊乱，导致消化道粘膜糜烂坏死所致脑-心综合征 多与丘脑下部、中脑网状结构损害，交感神经机能增高及血中儿茶酚胺增多有关呼吸道不畅、肺炎其它：褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、尿路感染等脑出血脑出血脑出血发病半天发病1.5月脑出血发病24小时发病后5周诊断和鉴别诊断1.诊断凡50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头颅CT、MR检查可提供直接依据。2.鉴别与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别

25、，见表。昏迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鉴别。治疗内科治疗 原则是防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。一般治疗 * 安静卧床，生命体征监测，保持呼吸道通畅。 * 水、电解质、酸碱平衡、营养热量补充。控制脑水肿，降低颅内压 20%甘露醇、利尿剂、10%甘油 激素 头部降温调整血压止血药物不常规使用治疗防治并发症感染应激性溃疡稀释性低钠痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成手术治疗适应证出现颅内压升高伴脑干受压体征；小脑半球出血10ml，蚓部出血6ml，血肿破入第四脑室，脑干受压或急性梗阻性脑积水；脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶血管畸形出血，占位效应明显。预后影响预后的因素有血肿大小、部位并发症情况年龄心肾功能等全身情况蛛网膜下腔出血定义脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接进入蛛网膜下腔。自发性继发性外伤性占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%病因先天性粟粒样动脉瘤，最常见高血压动脉硬化梭形动脉瘤脑动静脉畸形，青年人常见脑底异常血管网（Moyamoya病）其它：炎症、肿瘤、血液病等常见动脉瘤部位病理绝大部分先天