现代创伤的救治及相关问题的幻灯片课件

1、现代创伤的救治及相关问题的处理河南省人民医院急诊外科解震河一、概论1创伤流行的因素及特点 “烨烨震电，不宁不令，百川沸腾，山冢峰崩，高岸为豁，深谷为陵”。我们的祖先早在2000年的诗经中曾真实的描述了大自然的狂蛮和暴虐。今天随着国民经济的发展，人口及车辆的成倍的增加，城市都市化，人口大流动，信息大传播，快节奏的生活方式和随之而来的交通超负荷,居住拥挤,资源缺乏(400多人/公里2 )，激烈竞争，失业、吸毒、酗酒等为意外创伤和暴力酿就了温床，而且这种趋势还在恶化。世界卫生组织统计每年全球有350多万人死于暴力行为和意外事故。90年代初，每年车祸死亡人数上升到70万人，平均每50秒就有人丧命于车轮

2、之下，现在这个数字已超过100万年。我国自1986年以来，每年发生交通事故40多万宗，伤残200多万人，死亡10多万人；这样平均每天近200人在车轮下丧生，这相当于每天有一架波音747飞机失事。统计资料表明，交通事故死亡人数比例居世界之首，近年来仍以10的速度递增，这是一个骇人的数字；河南地处中原，其伤亡数字高居全国第二位。 近年来国内外信息报告：飞机失事，轮船沉没，潜艇相撞，火车起火（奥地利火车起火175人丧生），加之洪水及风暴屡屡发生，均造成大批人员遇难，这向人们警示：生态环境的严重破坏，人口的膨胀行增长是我们赖以生存的地球难以承受，大自然向人类发怒。创伤流行的特征（）致伤原因复杂：a火森

3、林大火、商场起火、住房 起火、火车起火等。b水洪水泛滥。c交通事故、高空坠落、金属锐器伤、 重物倒塌砸伤，火器伤（枪弹等）， 人、畜、蛇、虫咬伤等。（）多发伤和重度复合伤发生率高，省医急诊外科每年接诊救治500800例。（）救治难度大：第一目击者无救治技能，交通不便，专业救护治疗队伍年轻及设备简陋。（）国内80年代北京市第一家急救中心成立，并开通“”，与世界接轨。（）19861987年卫生部下文要求全国大中城市建立急救医疗机构，同年中华医学会急诊医学会成立。（）1997年月卫生部下文把急诊急救医学列为中华卫生医学第26系列，正式入户。此后全国各省市各级医疗卫生单位，包括中医院在内的急救中心、站

4、、所、室等相继成立，并积极参于医疗市场竞争。创伤的病理学研究 在严重创伤、休克等致伤因素的刺激下，机体可发生全身炎症反应综合征（Systemic irflammatory respvnse syndrcame SIRS）各种免疫细胞及其多种体液介质（100余种）迅速参与早期的炎症治疗，免疫细胞被激活以后处于一种激发状态（如子弹上膛），并不断释放体液介质，这些介质作用于靶细胞后，可导致多极的炎性介质产生，形成瀑布样反应，此时，炎症反应从“有序”转向“失控”趋向阿米诺MODS。其次是内毒素（脂多糖）与单核细胞、巨噬细胞上的抗体结合并相互作用以后可使这些细胞分泌某些介质，其中白细胞介质（ILI），肿

5、瘤坏死因子（TNF）的有害作用更为明显，产生高热（内源性热源）、厌食、昏睡；中性粒细胞增多或减少，血清集落刺激因子和IL浓度增高，血清白蛋白，Fe、Zn浓度给予ILI和TNF受体抑制剂，可阻断炎性介质的有害作用，国内多主张用利尿剂、镇静剂、内分泌激素（常用地塞米松）。全国急诊学会副主任景炳文教授（上海长征医院）主张早期大量用，例如重度颅脑挫裂伤用量：首诊第一次用量为mg/kg60=300mg，第二次h后重复第一次用量； 第三次mg/kg60=60mg/6h连续次；第四次 20mg/d3天；五天差h共用1020mg。应结合临床参考用。要注意糖尿病，高血压等应调整剂量。三、现场常见伤情的判断失血量

6、估计：a显性失血：组织开放伤30ml块敷料浸透；一条毛巾、一衣服长袖血浸透300500ml。b非显性失血：长管状骨闭合骨折，大面积软组织损伤，肢体肿胀失血量计算： （患肢半径健肢半径 ）长度。（股骨干骨折：8001000ml，骨盆骨折10001500ml或者更多）。c体检：血压：收缩压90mmHg，脉搏：90100次分，呼吸22次分。尿量：40ml/h，失血量：8001000ml。肢体骨折：a外型异常弯曲；b伤处淤血肿胀；c触有骨擦音、纵向叩击痛；d关节处解剖标志变异（脱位有弹性固定，也有脱位并存有骨折）；e功能障碍。断肢（指）：肢体完全离断或部分（断面）离断，所供动脉血管损伤，伤肢（指）无血

7、供，不施行血管重建，肢体将发生坏死。四、救治的原则和方法（一）救治原则救治从发病现场开始，救命第一，救肢体第二；也就是说要千方百计的抢救伤员生命，在保证生命的前提下，为修复损坏的组织器官和恢复其生理功能积极创造条件，力争挽救生命，减少伤残。在处理危重而复杂的创伤时，应优先解决危及生命的紧急问题：心博、呼吸骤停、大出血、窒息、休克、开放性气胸及胸腹内脏器官损伤和脱出等。在改善全身情况后，至少在全身治疗的同时进行必要的局部处理。对多发伤和复合伤（多种伤因），应分清主次，轻重缓急，进行相应的处理。在处理危急的创伤时，原则采取简单有效的手段和方法，避免过的增加伤员的负担，对不需要处理的问题可留待适当的

8、时机解决。有颅脑损伤，大血管与肢体闭合骨折并存，毫无疑问先处理脑伤和血管损伤。尽力防治并发症，预防特殊感染（破伤风、急性坏疽）尽力修复损伤组织，促使恢复功能，重视并实施康复治疗。（二）方法争分夺秒，抓紧伤后黄金一小时。要求第一目击者或首诊医护人员在病人伤后一小时能否利用现有的条件给伤员及时的基础治疗，对患者生死存亡至关重要。如看见上吊者先别去叫人打电话，应该赶快卸下病人，开通呼吸道进行CPR，同时喊人；发现青霉素过敏者应立刻注射肾上腺素，不可抬着病人向大医院送。 紧抓生命链（WHO）也叫四早：早开通5999120 早CPR 早除颤 早生命支持（专业医护）。 及时妥善实施四大技术：止血、包扎、固

9、定、搬运。知道干什么和知道不干什么非常重要，勿在实施救治操作中对患者造成再损伤。五、院内多发伤的早期救治（二）在分钟内做到：有重点的全身检查；同时边检查边了解病史，着重了解与生命有关的损伤情况。请有关科室会诊。在抢救室内进行X线、B超和心电图等项检查。疑及颅脑伤并伤情允许时，在医生的护送下进行CT检查。确定有无胸腹腔脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗。对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。（三）在分钟内做到输血有经验的专科医师会诊，明确诊断和确定手术的先后顺序，落实主要负责科室和负责医师。早期输液：对颅脑、胸部损伤和老年人适当控制输液速度；对年轻患者，大量快速输平衡液，代血浆等晶体和胶体液

10、体（要求不是滴入而是流入）。休克裤的应用：对骨盆和下肢骨折患者在早期阶段应用十分有效，其作用为包扎止血，骨折制动，血流再分配（休克裤可将下腹部，双下肢的大部分血液挤压进中上腹、胸、头颈部，以保证脑、心、肺、肝、肾等重要生命器官的血供）。手术治疗（）多发伤手术治疗特点：患者伤情危重；发病机制错综复杂，如失血、中枢神经系统功能紊乱，呼吸循环功能衰竭等，这些紊乱相互影响，形成恶性循环。若手术及时阻断恶性循环，可使患者摆脱危重状态。处理不当，手术本身也会是一个创伤，可加重恶性循环，加重病情。所以要严格选择手术适应症，及时把握手术时机，合理安排手术先后顺序。（）多发伤手术分类，一般分为三类A紧急手术：该

11、类手术不能拖延，需立即手术；如心脏穿透伤，大血管伤等，手术越快越好，必要时可超常规术前准备，以便及时修补出血部位，制止出血。这类病人常在运送到平诊病房手术室途中死亡，所以，多主张在急诊科手术室进行（年月份本院后勤职工腹部损伤死亡）。B急性手术：肝脾破裂、胰腺断裂、子宫破裂、硬膜外血肿等患者。病情可延缓小时，可作简单行之有效的适当检查，明确诊断，血压恢复到一定水平，术前准备适当充分一些进行手术。C择期手术：这类手术的目的是为了改善治疗效果，如闭合性骨折内固定。手术可在生命体征完全平稳后再进行。患者常有某些脏器功能代偿不全，在伤后天往往是肺炎，血栓形成肾功能不全等并发症出现的高峰时期，故择期手术最

12、好选在伤后天。 () 多发伤的手术顺序：若同时都属于紧急或急性时，则首先是颅脑伤手术，然后是胸腹，盆腔脏器手术，最后是四肢脊柱手术。开放伤时间不超过小时，先行闭合伤手术，再行污染伤手术（包括开放伤和空腔脏器破裂），若手术区不干挠，如颅脑和下肢手术，则可考虑同时进行；若择期手术如闭合性骨折也应争取在一次麻醉过程中完成几个不同部位的手术，更有利于患者术后恢复。关于多发骨折早期内固定，以往采取待病情稳定后再考虑手术治疗。现在的观点是，只要病情允许，能在急诊阶段手术的，尽量施行急诊手术内固定。其好处是：患者只受一次打击，可减少牵引和卧床的并发症，减轻伤口疼痛。降低创伤反应应激性，方便术后护理，早期功能

13、锻炼，减少畸形愈合或不愈合的发生，这样在住院天数、医疗费用、功能恢复方面都有明显优点。（）多发伤的漏诊预防：多发伤的漏诊较为常见，资料报告为738，其原因是多方面的，如伤情重，主诉困难；酗酒、幼儿、痴呆者；头发及血迹覆盖，以及首诊医师的专业知识和诊治水平均有一个提高的过程。为减少漏诊，同道学者常用下列方法:A九字母法：用“C、R、A、S、H、P、L、A、N”来帮助记忆抢救次序。 Ccardic心脏；Rrespiratory呼吸；Aabdomen腹部；Sspine脊柱；Hhead头颅；Ppelvic骨盆；Llimb四肢；Aartery血管；Nnerve神经。根据这九个字母代表的器官或部位逐个检查

14、就不容遗漏诊。也可以按解剖：呼、泌、生循环；运、神、内消化八大系统记忆检查。B反复检查：在多发伤的抢救过程中，常是边抢救边检查，边问病史，然后再抢救C经验法：笔者体会下述情况漏诊的可能性大:a有颅脑颜面部损伤时，要注意有无颈椎损伤；b头皮多处砍伤、挫裂伤，若光线不好（夜间），患者拒绝剃光头发，加之血迹覆盖、枕后、耳后伤口易漏。c骨盆骨折，常有尿道、膀胱、子宫和直肠的损伤；d股骨骨折要注意有无髋关节脱位或股骨颈骨折；e坠落伤出现膝踝关节脱位或骨折，要考虑到胸、腰椎的骨折可能同时存在；f伤口清创时易遗留刺入组织内的锐利异物如玻璃或尖木楔；因为异物可随肢体的运动在肌间隙间移位。D常规法：对每一个多发

15、伤患者，首诊医师主要作两个常规检查：a重症患者都要插导尿管，一方面了解尿量，帮助监测血容量，另一方面可知道尿道是否通畅或损伤。b对每一个多发伤重症患者，尤其是骨盆骨折，腹部闭合伤患者应进行肛门指诊，了解尿道，前列腺及女性患者的子宫、阴道、卵巢情况，更可了解肛门，直肠有无损伤。（）如何判断有无腹腔脏器损伤：如何能在早期诊断出腹部脏器有无破裂或穿孔，常是院内急救遇到的问题。如实质脏器包膜出血或小的撕裂伤（出血量200ml）以及空腔管道脏器浆膜下挫伤或小的穿孔，其体症或腹穿阳性率低。自1995年Roat提出腹腔灌洗术诊断腹腔脏器损伤后，国内已广泛采用此方法，对腹腔灌洗引流液进行肉眼观察，显微镜检查，

16、细菌培养和淀粉酶测定，此方法腹腔出血50ml即可明确诊断。近年来，B超、CT、腹腔镜多有代替趋势。六、早期危重并发症的认识和处理连枷胸与成人呼吸窘迫综合症（ARDS）：连枷胸是胸部创伤的重症标志，治疗的重点是浮动胸壁的固定与ARDS（北美I级创伤中心救治死亡率达33）。外固定浮动胸壁，加之机械正压通气效果差，与手术固定方法相比，其机械通气时间，气管切开率、肺部感染率、气压伤发生率及ICU停留时间增加倍，死亡率也增加倍。股多主张尽早手术固定浮动胸壁，增加潮气量，降低呼吸频率，以减少并发症，加速康复。统计显示：各种原因所致的ARDS死亡率仍达5060，其发病机理是双肺弥漫性间质浸润，造成气道弥散和

17、气体交换发生障碍。临床表现：伤后天，出现呼吸困难，明显紫绀，血样泡沫痰，X线片显示：肺组织周边密度异常明显，血气：低氧血症，PaO235mmol/L， 血清肌酐309.4mmol/L,d1.2，近年来多尿型肾衰竭多有报导。R：血透、利尿、调节血管张力药物多主张用多巴胺。肝功能衰竭：黄疸、血清中胆红素34.2mmol/L。血清蛋白下降，凝血酶原减少R：停用损肝药物，加强保肝治疗。消化道出血（衰竭），除应用止血药物外，有人推荐用大黄粉口服或保留灌肠。DIC：创伤感染（肠道细菌移位）可激活凝血系统使血流凝固性上升，大量凝血因子、血小板下降，微循环内广泛性形成微血栓，出现弥漫性血管内凝血；循环障碍、缺

18、O，血凝固性降低，出现皮肤、粘膜的广泛出血。化验：血小板201010/Lmm3，血浆纤维蛋白质15秒，白细胞10109L，血球压积20，R：会诊，多谓安慰性。七、急性创伤相关问题的处理组织或体腔内大型异物不可现 场取出。骨端外露不可整复。离断肢体（指），不可用溶剂 泡洗（干燥冷藏C）。腹部脱出内脏不可还纳。大关节脱位不主张现场整复， 尤其对老年人。外耳道出血不堵塞。无条件不现场清创，只简单包 扎。人、犬撕咬伤创面大者，常规 清创缝合TAT，犬苗？蛇、虫咬伤先行阻断，尽快 吸除或引流毒液是唯一可行的方法。对六种死亡病人的救治处理。A积极救治临床死亡：呼吸心跳暂停（分钟）及时正确CPR，呼吸功能可望恢复至心跳停止前水平B救治与否应听家属意见大脑皮质死亡：大脑半球皮质不可逆性坏死，有自主呼吸，无脑电波活动，时间长可发展成为植物人状态。社会死亡：脑组织大面积不可逆性损害，但尚有局灶性大脑组织活动和某些反射，有自主呼吸和脑电图波形出现，病人无意识，无反应，出现清醒睡眠周期呈长久植物人。C停止救治心脏死亡：CPR+药物救治分钟，EKG平波。脑死亡：大脑、小脑、脑干和C髓不可逆坏死，h后心、肾、肺、肝、相继坏死，而皮肤数小时，数目不坏死