围术期目标导向液体治疗

1、关于围术期目标导向液体治疗第1页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四围术期目标导向液体治疗（Perioperative goal-directed fluid therapy，GDFT)从四个方面介绍GDFT概念的提出GDFT的实施方法GDFT的临床效果指导GDFT的监测第2页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四围术期液体治疗的发展1959年Moore基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出限制性的输液方案（Fluid restriction strategy)1961年Shires等基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低

2、，提出固定容量输液方案（Fixed volume strategy)第3页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四固定容量输液方案（Fixed volume strategy)根据Shires的观点，围术期应补充的液体量包括：生理需要量；术前准备液体缺少量；术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量；麻醉导致的血管扩张需要的液体量；围术期丢失的血液量。因此，Bundgaard称之为固定容量输液方案。第4页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四限制性的输液方案（Fluid restriction strategy)是忽略生理需要量；术前准备液体缺少量；体液在体内再分布液体需

3、要量；麻醉导致的血管扩张等所需液体的补充。以等量代血浆或血制品补充手术失血的方案。常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症 。其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍。 第5页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四目标导向治疗概念的提出1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心脏指数（CI）超过4.5 L/(minm2)，氧输送量超过650 ml/(minm2)为目标的治疗。1995年Gattinoni在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT)。2001年River

4、s提出早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）的概念。第6页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：以血液动力学指标(如每博量) 为目标，通过液体负荷，维持 围术期每博量最大化的方案。特点：具有输液个体化的特点。目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供。第7页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四围术期目标导向液体治疗的方法 1、液体冲击法(Fluid challenge strategy) 10min内给予200ml液体冲击，观察SV的变化，如SV迅速升高超过10%；重复液体冲击直

5、到SV的升高10%，此时病人的每博量即为最大每博量。第8页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四 第9页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四围术期目标导向液体治疗的实施 2、液体反应法(fluid responsiveness strategy) 通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷的反应实现GDFT的方法。 如机械通气周期动脉脉压的变化（PP）。如机械通气周期PP的变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如机械通气周期PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。因此，维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术

6、期的目标导向液体治疗。第10页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四GDFT的临床效果 Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，仅有9篇有关围术期GDFT的文献:7篇显示住院日减少；2篇显示急诊病床或ICU的时间减少；3篇证明胃肠功能恢复加快；4篇显示术后并发症减少。 第11页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四 Donat R.Fluid Restriction for Cardiac Patients During Major Noncardiac Surgery Should be Replaced by Goal-Direct

7、ed Intravascular Fluid Administration Anesth Analg 2006;102:344However, there are at least 4 prospective randomized trials showing that a goal-directed perioperative plasma volume expansion decreases major postoperative morbidity and the duration of hospitalization significantly 4-7. Two hundred mL

8、of colloids were given over 10 min and stroke volume was assessed every 15 min. This was repeated until no further increase in stroke volume was detected. Indeed, higher Doppler cardiac outputs were observed at the end of surgery in protocol groups. Interestingly, the reduction of duration of hospit

9、alization was 2 days in general surgery in relatively young and healthy patients (mean age, 5560 yr) , 4 days in cardiac surgery in 65-yr-old patients , and 4 to 8 days in 75- to 85-yr-old patients undergoing proximal femoral fracture repair . 第12页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四有关围术期GDFT研究特点强调围术期液体治疗的个体化

10、。强调时机选择。 GDFT效果的评价指标主要有： ICU时间、住院日、 器官功能的恢复、 术后并发症的发生率。对于胶体还是晶体的选择仍有争议。第13页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四指导围术期GDFT的监测方法 理想的指导GDFT监测方法应有以下特点：安全、简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读精确、无创或微创、可用于早期监护并适用于整个围术期。第14页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四指导围术期GDFT可能的监测方法肺动脉导管经食道多普勒脉搏波形和功率分析法Modelflow 监测法SvO2和ScvO2监测组织氧合第15页，共17页，2022年，5月20日，5点2分，星期四小结围术期GDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案。该方案可缩短住院日、减