麻醉意外和并发症本科课件

1、第十四章 全身麻醉严重并发症的防治 徐州医学院临床麻醉教研室 齐敦益麻醉意外和并发症(本科1第十四章 全身麻醉严重并发症的防治 目的与要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的见原因、临床表现、预防和处理2、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。3、掌握，Mendelson 综合征、术中知晓、苏醒延迟的概念麻醉意外和并发症(本科2目的与要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的见原概 述 麻醉期间发生严重并发症的因素1 患者本身疾病2 麻醉医师素质3 麻醉药、麻醉器械、 其中麻醉医师起主导作用麻醉意外和并发症(本科3概 述 麻醉期间发

2、生严重并发症的因素麻醉意外和并发特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3 严重性4. 广泛性麻醉意外和并发症(本科4特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3 严 第一节 呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻2.下呼吸道梗阻麻醉意外和并发症(本科5 第一节 呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻2麻醉期间常见的呼吸道梗阻一 舌后坠原因： 使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药 肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大表现： 不完全阻塞 鼾声 完全阻塞 无鼾声、三凹征 SpO2进行性下降防治： 侧卧头后仰（平卧头偏向一侧） 托下颌 放置口咽、鼻咽通气道 面罩加压给氧、气管插管麻醉意外和并发症(本科6麻醉期间常见的呼吸道梗阻麻醉意外

3、和并发症(本科6麻醉意外和并发症(本科7麻醉意外和并发症(本科7二 气道分泌物、脓痰、血液、异物原因常见吸入对气道有刺激性麻醉药 -分泌物增多支气管扩张、肺结核空洞 -大量脓液堵塞健肺口腔、鼻咽部手术 -血液误吸义齿 -异物阻塞气道预防： 对湿肺应用双腔插管 鼻咽部手术应经鼻或经口插管 取下义齿 麻醉意外和并发症(本科8二 气道分泌物、脓痰、血液、异物原因麻醉意外和并发症(本三 返流与误吸原因 1 麻醉诱导时气道梗阻，用力吸气胸内压下降 2 术前饱食，麻醉手术使胃肠道蠕动减弱，幽门 高位肠梗阻 3 肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、 吗啡、抗胆碱药 4 胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置

4、胃管麻醉意外和并发症(本科9三 返流与误吸原因麻醉意外和并发症(本科9Mendelson 综合征（死亡率50-70%） 误吸25ml，pH2.5的酸性胃液,即可发生严重的酸性胃液误吸综合征。表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听诊；哮鸣音和罗音 麻醉意外和并发症(本科10Mendelson 综合征（死亡率50-70%） 预防禁食和胃排空，饱食推迟手术， 选择局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管 用药物提高胃液pH，减少胃液分泌 H2拮抗药麻醉意外和并发症(本科11预防麻醉意外和并发症(本科11麻醉诱导: (1)表面麻醉下清醒插管，头高足低位(40)。 (2)环状软骨-食道压

5、迫（Sellicks手法）。 (3)备好吸引设备，采用透明面罩 . (4)选用诱导用药：竞争性肌松药。 2.采用带低压、高容套囊的气管导管麻醉意外和并发症(本科12麻醉诱导:麻醉意外和并发症(本科12处理1、激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛麻醉意外和并发症(本科13处理麻醉意外和并发症(本科132、重建通气道 立即停止加压给氧，头低足高位，并转为侧卧位。 支气管冲洗：NS5-10ml边注边吸。纠正低氧血症：PEEP5-10cmH2O,4-5d.3、支持疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染麻醉意外和并发症(本科142、重建通气道 麻醉意外和并发症(本科14

6、四 气管受压原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化 表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积防治: 术前查房确定气管受压程度（x-线、CT、 体位试验等） 气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位 气管软化严重应行气管切开术麻醉意外和并发症(本科15四 气管受压原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化 纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移 麻醉意外和并发症(本科16纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移 麻醉意外和并发症(本科16 五 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障原因 1 气管插管扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出 2 管腔堵塞 痰液、血液 3 麻醉机 螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵麻醉意外和并发症(本科

7、17 五 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障麻醉意外和并发症(预防、处理 （1）发现异常呼吸查找原因对症处理 （2）低氧血症气管导管位置、两肺呼吸音麻醉意外和并发症(本科18预防、处理麻醉意外和并发症(本科18六 口咽腔炎性病变原因1 扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿2 喉部肿块3 过敏性喉头水肿预防、处理4 喉部敏感避免使用硫喷妥钠、氯胺酮5 抗过敏6 气管切开麻醉意外和并发症(本科19六 口咽腔炎性病变原因麻醉意外和并发症(本科19七 喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激（一） 喉痉挛诱发- 尤其是缺氧、CO2蓄积及内脏牵拉药物 - 硫喷妥钠、氯胺酮浅麻醉下诱发因

8、素;口咽部分泌物，胃内容物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等麻醉意外和并发症(本科20七 喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时,局部或表现： 轻度 吸气相出现喉鸣音 中度 吸气和呼气相均出现喉鸣音 重度 无喉鸣音，三凹征防治： 气管插管或手术操作时，加深麻醉 避免缺氧和二氧化碳蓄积 一旦发生;去除刺激因素 面罩加压给氧、环甲膜穿刺 静注司可林、气管插管麻醉意外和并发症(本科21表现： 轻度 吸气相出现喉鸣音麻醉意外和并发症(本科21原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药刺激：气管插管，吸痰、反流误吸、分泌物、手术表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、 HR增

9、快，BP升高，气道阻力增加，哮鸣音防治：去除诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸） 药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，2 受体兴奋剂） （二） 支气管痉挛麻醉意外和并发症(本科22原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药（二） 支气管痉挛麻醉第二节 呼吸抑制概念： 在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现为呼吸频率减慢40bpm或呼吸停止。 中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。麻醉意外和并发症(本科23第二节 呼吸抑制概念： 在麻醉过程中，各种原因导致的通气不一 、中枢性呼吸抑制原因： 全麻药和麻醉镇痛药 中枢性抑制呼吸 过度通气（CO2下降） 过度肺膨胀 二氧化碳蓄积 表现：通气不足，

10、二氧化碳蓄积，低氧血症 防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂 特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（0.4mg） 适当调整通气量，使PaCO2处于正常高界麻醉意外和并发症(本科24一 、中枢性呼吸抑制原因： 全麻药和麻醉镇痛药麻醉意外和并发二、外周性呼吸抑制原因：肌松药残余作用 低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹） 硬膜外阻滞平面过广表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明（1mg）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆 补钾 呼吸支持，待药物作用消退麻醉意外和并发症(本科25二、外周性呼吸抑制原因：肌松药残余作用麻醉意外和并发症(本科三、呼吸抑制的管理任何

11、原因呼吸抑制人工通气无自主呼吸人工呼吸有自主呼吸辅助呼吸维持循环稳定麻醉意外和并发症(本科26三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制人工通气麻醉意外和并发症第三节 低血压和高血压麻醉意外和并发症(本科27第三节 低血压和高血压麻醉意外和并发症(本科27一 低血压与防治概念；低血压是指；麻醉前BP20%或SBP80mmHg，乳酸盐超过正常（0.331.67mmol/L) 有效循环血容量减少：手术失血过多，术前存在低血容 量，术中输血输液不足，尿量过多回心血量减少：手术操作压迫心脏和大血管，大潮气量通 气，椎管内阻滞平面过广导致外周血管扩张，仰卧位低血压综合症，剧烈体位改变 麻醉意外和并发症(本科28

12、一 低血压与防治概念；低血压是指；麻醉前BP20%或SB神经体液 - 心血管反射颈动脉窦反射：眼-心反射胆-心反射颅内高压减压反射二氧化碳排出综合症提高交感活性麻醉意外和并发症(本科29神经体液 - 心血管反射颈动脉窦反射：提高交感活性麻醉意外和外源性药物的影响不合理使用、 受体阻滞剂和血管扩张剂全麻药抑制心肌收缩力、扩张外周血管1. 合理使用心血管活性药物2. 合理调控麻醉深度麻醉意外和并发症(本科30外源性药物的影响不合理使用、 受体阻滞剂和血管扩张剂1.二 高血压与防治概念： 高BP是指：BP超过麻醉前的20%，超过或升高达160/95mmHg称为高BP。BP过高，指超过30%mmHg危

13、险性：心内膜下缺血，心肌梗塞（冠心病更易） 导致严重低血压，脑出血，脑梗塞，麻醉意外和并发症(本科31二 高血压与防治概念： 高BP是指：BP超过麻醉前的20%原因 防治麻醉因素气管插管 减轻操作，表麻，预防性用药 麻醉深度过浅 加深麻醉：使用阿片类、吸入缺氧，CO2蓄积 充分供氧，避免CO2蓄积 药物：氯胺酮 与其他药物合用（氟哌啶）输血输液过多 控制输液，使用利尿药硬膜外阻滞平面气管拔管 预防性用药，镇静状态下操作麻醉意外和并发症(本科32原因 原因 防治手术因素手术操作的直接刺激 加深麻醉，暂停操作 挤压脾脏 加深麻醉，使用扩血管药物探查嗜铬细胞瘤 加深麻醉，使用扩血管药物 探查甲状腺

14、加深麻醉，使用扩血管药物麻醉意外和并发症(本科33原因 原因 防治病人因素术前存在高血压病史 术前合理控制血压，手术当天 早上继续服药（甲亢、激素、高 温、心动过速）和嗜铬细胞瘤 （儿茶酚胺增多） 术前准备尤其重要） 精神紧张 使用术前药膀胱过度充盈 导尿麻醉意外和并发症(本科34原因 术中高血压的药物治疗1、利尿药：速尿2.受体阻滞剂：酚妥拉明3、 受体阻滞剂：美托洛尔、艾思洛尔4、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠5、麻醉药：氟哌啶，异丙酚，吸入麻醉药麻醉意外和并发症(本科35术中高血压的药物治疗1、利尿药：速尿麻醉意外和并发症(本科3 第四节 心肌缺血概念： 冠状动脉狭窄或梗塞，冠脉血流不能满

15、足心肌代谢需氧称心肌缺血 麻醉意外和并发症(本科36 第四节 心肌缺血概念：麻醉意外和并发症(本科36 一 相关生理知识 1、心脏消耗ATP来自有氧氧化，从无氧代谢获取能量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。 2、冠脉血管狭窄1mm或抬高超过2mm T波低平、双向或倒置麻醉意外和并发症(本科40三、心肌缺血诊断 心电图 ECG：麻醉意外和并发症(本科40正常心电图心肌缺血T波倒置心肌S-T段压低广泛前壁梗塞Q波麻醉意外和并发症(本科41正常心电图心肌缺血T波倒置心肌S-T段压低广泛前壁梗塞Q波麻四、心肌缺血预防1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供，减轻心脏作功2、提高供氧，纠正贫血提高携氧能

16、力，保持冠状动脉灌注压3、术前应给予药物治疗和镇静药。4、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到4-6个月以后再施行。 麻醉意外和并发症(本科42四、心肌缺血预防1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供四、心肌缺血处 理 1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要依据心电图和血流动力学的改变2、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量，3、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和左室舒张末压（LVEDP）等 麻醉意外和并发症(本科43四、心肌缺血处 理 1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典4、充分供氧，必要时行机械或辅助呼吸 5、暂停手术，或

17、尽快结束手术操作 6、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注 7、应用辅助循环装置-主动脉内囊反搏系统，有利于冠状动脉血流和心肌供氧 8、其他对症治疗，如应用镇静和镇痛药（罂粟碱或吗啡） 麻醉意外和并发症(本科444、充分供氧，必要时行机械或辅助呼吸 麻醉意外和并发症(本科第五节 体温升高或降低因受环境和麻醉影响可发生失衡危重病人趾温低于27 ，预后不良，如经抢救皮肤温度与中心温度很快小于4 预后良好1、低体温（中心温度低于36 ）原因：室温低 ：低于21 ，应维持2426 、湿度维持在4050%室内通风大量输注冷液体内脏暴露时间长麻醉药抑制，下丘脑体温调节中枢作

18、用麻醉意外和并发症(本科45第五节 体温升高或降低因受环境和麻醉影响可发生失衡麻醉意外2、体温升高：当中心温度高于37.5 温度升高低热（37.538口腔温度） 高热（3841 ） 超高热（41 以上）原因：夏日室温高；无菌单严密；阿托品；输血反应；菌血症；紧闭循环麻醉钠石灰产热处理;手术室温度22-24 物理降温麻醉意外和并发症(本科462、体温升高：麻醉意外和并发症(本科46第六节 术中知晓和苏醒延迟1、术中知晓 知晓：awareness or recall :是全身麻醉的病人在术后，能回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况2、苏醒延迟 病人停止用麻醉药后超过30分钟，呼唤不能睁眼

19、和握手、对痛觉刺激无明显反应。 麻醉意外和并发症(本科47第六节 术中知晓和苏醒延迟1、术中知晓麻醉意外和并发症(本科全身麻醉四要素1、充分镇静 （遗忘或术中经过无记忆）2、完善镇痛3、满意肌松4、合理控制应激麻醉意外和并发症(本科48全身麻醉四要素1、充分镇静 （遗忘或术中经过无记忆）麻醉意（一）术中知晓神经生理学知识 觉醒是大脑皮质的基本生理现象 全身麻醉药和大部分辅助麻醉药；既能抑制大脑皮质，也能抑制脑干网状结构，上行激活系统的活动。 术中知晓与对两者抑制减弱相关麻醉意外和并发症(本科49（一）术中知晓神经生理学知识 觉醒是大脑皮质的基本生理（二）术中知晓发生的原因1、N2O-O2-肌松

20、剂2、芬太尼-安定3、静脉；普鲁卡因-司可林复合4、依托咪酯-芬太尼5、N2O-芬太尼-肌松剂麻醉意外和并发症(本科50（二）术中知晓发生的原因1、N2O-O2-肌松剂麻醉意外和并（三）术中知晓的预防1、合理的组合麻醉用药、避免浅麻醉2、脑电监测，脑电双频指数（BIS）随麻 醉加深，指数下降；BIS58无一例知 晓，BIS于65，知晓率约5%3、应用听觉诱发电位（AEP）监测麻醉意外和并发症(本科51（三）术中知晓的预防1、合理的组合麻醉用药、避免浅麻醉麻醉意二 全麻后苏醒延迟（一）常见原因 ： 1、麻醉药影响（1）术前用药地西泮半衰期12h（2）吸入全麻药肥胖者吸入大于3h（3）麻醉性镇痛药

21、大量芬太尼、R抑制、过度通气（4）肌松药大量、代谢效应 、R抑制、拮抗（5） 高龄、剂量过大、体质、药物作用的延长麻醉意外和并发症(本科52二 全麻后苏醒延迟（一）常见原因 ：麻醉意外和并发症(本科2.呼吸抑制（1）低碳酸血症人工通气、CO2下降（脑脊液H+浓度下降，网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的冲降低）、 R抑制导致苏醒延迟（2）高碳酸血症paco2升至90-120mmhg，CO2麻醉麻醉意外和并发症(本科532.呼吸抑制麻醉意外和并发症(本科53（3）低钾血症肌无力合并酸中毒导致呼吸肌麻痹（4）输液大量晶体、胶体渗透压下降，肺间质水肿，影响吸入麻醉药排除（5）低血压、低体温脑缺血或抑

22、制 另外有酸中毒、恶液质、高血糖、肝昏迷、脑科手术、低温、低血糖等麻醉意外和并发症(本科54（3）低钾血症肌无力合并酸中毒导致呼吸肌麻痹麻醉意外和并发（二）全麻后苏醒延迟治疗1、支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，应保持充分通气，补充血容量不足，保持机体水电酸碱平衡 2、实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。若有异常，采用相应治疗 3、低体温要求354、维持呼吸循环及机体内环境稳定麻醉意外和并发症(本科55（二）全麻后苏醒延迟治疗1、支持疗法，无论何种原因引起的苏醒药物拮抗5、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴

23、奋药。 麻醉镇痛药和肌松药联合用药的残留作用麻醉意外和并发症(本科56药物拮抗5、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒，不第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染概念： 咳嗽是一种防御性反射、受上位中枢抑制，麻醉后失去抑制，气管受到微小刺激即引起强烈咳嗽。（一）咳嗽分度； 轻度腹肌紧张和屏气； 中度颈后仰下颌僵紫绀硬； 重度长时间屏弃和严重紫绀。麻醉意外和并发症(本科57第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染概念： 咳嗽是一种防御性术中咳嗽不良影响 1.腹内压增高 2.颅内压增高 3.血压增高麻醉意外和并发症(本科58术中咳嗽不良影响麻醉意外和并发症(本科58（二）咳嗽的诱因及防治1、巴比妥

24、妥类药麻醉，交感N抑制、诱发咳嗽。2、麻醉挥发药或气管内分泌物刺激。3、浅麻醉插管、手术刺激气管和肺门、吸痰。4、胃内返流物误吸预防1、足量肌松药、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反 射。2、进行胃肠减压、应用带气囊插管麻醉意外和并发症(本科59（二）咳嗽的诱因及防治1、巴比妥妥类药麻醉，交感N抑制、诱发二 呃逆 呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩诱因1、直接刺激膈肌或膈N，牵拉内脏。2、全麻诱导时将大量气体压进胃内治疗1、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针 刺内关穴2、膈N阻滞、或微量ketamin 0.15-0.4mg/ kg麻醉意外和并发症(本科60二 呃逆麻醉意外和并发症(本科60三 术后呕

25、吐术后呕吐是麻醉后常见并发症诱因1、麻醉药全麻远比区域性麻醉多见2、手术影响 胃肠道术后胃肠黏膜水肿、蠕动减弱、牵拉卵巢和宫颈扩张术、腹腔镜手术，斜视纠正术中耳手术3、病人情况术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤麻醉意外和并发症(本科61三 术后呕吐麻醉意外和并发症(本科61（三）术后呕吐防治 术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸1、饱胃或幽门梗阻病人，吗啡、哌替啶催吐，或放置胃肠减压管2、抗呕吐药麻醉意外和并发症(本科62（三）术后呕吐防治麻醉意外和并发症(本科62四 术后肺感染病原菌术后肺感染书属院内感染。占首位，致病菌为革兰阴性杆菌68%、需氧革兰阳性球菌24%和真菌5%麻醉意外和并发症(本科

26、63四 术后肺感染麻醉意外和并发症(本科63感染原因1、气管插管气管导管、气管切开，长时间机械通气2、麻醉机 紧闭或半紧闭人工呼吸3、返流误吸肺组织防御系统受损4、外科手术胸科、腹部等5、患者 高龄、老慢支、吸烟等6、用药 长期应用广谱抗菌素和激素麻醉意外和并发症(本科64感染原因麻醉意外和并发症(本科64五 防治1、应用一次性气管导管2、麻醉机、螺纹管、呼吸囊定期消毒3、防止返流误吸4、细菌培养、应用抗菌素麻醉意外和并发症(本科65五 防治1、应用一次性气管导管麻醉意外和并发症(本科65第八节 恶性高热概念 家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关：以小儿多见。血浆肌酸磷酸激酶CPK

27、增高、肌质网对钙离子摄取障碍，表现为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收缩。 其主要原因：肌浆Mg2+对抑制肌浆网释放Ca2+能力的下降。 麻醉意外和并发症(本科66第八节 恶性高热概念麻醉意外和并发症(本科66（一）诱发因素malignant hyperthemia（MH）临床上多因吸入全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出CO2和体温骤然增高、可高达43 心动过速，并出现肌红蛋白尿等。麻醉期间常骤然迅速发病，少数患者也可延缓数小时，发病率(1:1.610万）麻醉意外和并发症(本科67（一）诱发因素malignant hyperthemia（M 诱发恶性高热的药物 最常见为氟烷和琥珀胆碱。另有地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。 局麻药-利多卡因、布比卡因 麻醉意外和并发症(本科68 诱发恶性高热的药物麻醉意外和并发症(本科68（二）临床表现麻