2型糖尿病的一体化治疗方案

1、2型糖尿病的一体化治疗方案昆明医学院第一附属医院糖尿病科宋滇平2型糖尿病的一体化治疗方案昆明医学院第一附属医院糖尿病科主要内容2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗主要内容2型糖尿病的现状20102030年全球糖尿病患病率25.039.759%10.419.788%13.626.998%38.244.216%18.235.997%81.8156.191%1.11.759%World2010 = 285 million2030 = 438 million Increase 65%2009 International Diabetes Federation: atlas 201020

2、30年全球糖尿病患病率25.039.759中国2型糖尿病发病率达10%中国2型糖尿病发病率达10%中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file, receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平% HbA1c 中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平7.77.98.79.146810121419982001

3、20032006平均 FPG(mmol/L)空腹血糖年餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均 PPG (mmol/L)年data on file, receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25% 中国糖尿病健康管理调查 2004华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院参与分析的患者 2248 例 中国糖尿病健康管理调查 2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者 2779 例达标率%25.9%29.5%

4、44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%达标率%06.5%7.5%DiabCare Study 2006, Data on file潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,200425%35%10%20%30%40%50%40%平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25% 中国糖Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456.0102030405060并发症 百分比 (%) 31.539.751.141.89.317.325.1下肢

5、血管病变 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 高血压 冠心病 心血管疾病 针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年 中国糖尿病患者并发症的发病率高N = 3469 Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue小结中国2型糖尿病现状发病率高达标率低并发症多小结中国2型糖尿病现状主要内容中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗主要内容中国2型糖尿病的现状平均 HbAIc (%)每1000人年的校正发病率 (%)并发症的发病率N=4,585 UKPDS 2型糖尿病诊断后强化血糖控制受试者的观察性研究 *p7.0%的人群中，强化治疗组比标准

6、治疗组死亡风险高Intensive strategyStandard strategyAverage A1c%Log(Hazard Ratio)6 7 8 910-1ACCORD：平均HbA1c与死亡风险强化治疗组随着HbA1ACCORD：1年内HbA1c下降明显可减少死亡率在1年内没有能够很好降低A1c的患者中，强化治疗组的死亡风险更高死亡率/年1年内HbA1c下降值 (%)Intensive strategyStandard strategy0.0250.0200.0150.0100.0050.02.01.51.00.50.0ACCORD：1年内HbA1c下降明显可减少死亡率在1年内小结2

7、000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血管并发症；2008年UKPDS后期随访研究显示，早期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症；2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。小结2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖主要内容中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗主要内容中国2型糖尿病的现状2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249-58.Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin

8、Pract 1998;40(suppl 1):S21-5.-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断时间时间(年)细胞功能 (%of normal by HOMA)?细胞功能 = 正常值的50% 2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能UKPDS Group. D如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞新诊断2型糖尿病口服药治疗胰岛素治疗循证医学证据指南与共识新诊断2型糖尿病口服药胰岛素治疗循证医学证据胰岛素强化治疗对新

9、诊断2型糖尿病患者细胞功能和血糖控制的影响翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008多中心、随机、平行组研究胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者细胞功能和血糖控制的影三种干预方式对糖脂毒性的改善一致FPG* * * * *HbA1c* * * * * * * * *：与治疗前比较P0.05翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008三种干预方式对糖脂毒性的改善一致FPG* * p0.05 %胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量优于OHA%p=0.038p=0.011 PI/IRIPI/IRI翁建平李

10、延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008p0.05 %胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量%p=0.03胰岛素治疗组1年缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解率复发风险44%31%翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008胰岛素治疗组1年缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解1年时胰岛素组AIR保持更好翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 20081年时胰岛素组AIR保持更好翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙缓解组的特征缓解组非缓解组p值例数14

11、8183男性（n)1041100.055年龄（岁）50520.0157BMI（kg/m2)治疗前25.524.30.0001空腹血糖（mmol/L)治疗前10.811.60.014治疗后6.27.00.0001餐后2小时血糖(mmol/L)治疗前16.417.00.337治疗后7.28.50.0001HbA1c (%)治疗前9.210.00.004治疗后7.78.10.029达标时间6.16.70.048年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008缓解组的特征缓解组非缓解组p值例数1481

12、83男性（n)10中国胰岛素分泌研究组共识早期胰岛素强化治疗适用于：病程小于5年；超重或肥胖；FBG11.1mmol/L；尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病中国胰岛素分泌研究组共识早期胰岛素强化治疗适用于：未经治疗的初诊2型糖尿病在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。ACE/AACE Diabetes Road Maps未经治疗的初诊2型糖尿病在任何HbA1c水准，都应同时启动针血糖控制目标：A1C 6.5%餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 24kg/m2）非超重患者（BMI24kg/m2）超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2饮食、运动、控制体重

13、以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c6.5饮食、运动、控制体重二甲双胍3个月后HbA1c6.53个月后HbA1c6.5加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素中国2型糖尿病防治指南一般治疗流程超重、肥胖患者（B中国2型糖尿病指南新诊断2型糖尿病胰岛素治疗中国2型糖尿病指南新诊断2型糖尿病胰岛素治疗新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机空腹血糖水平大于13.9mmol/L；或随机血糖大于16.7mmol/L；或HbAlc大于10%；或存在酮症或酮症酸中毒；或有口渴

14、、多尿、体重下降的症状；有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。参考方案：诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用2006年ADA、EASD共识新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机空腹血糖水平大于13.9mm新诊断2型糖尿病口服药治疗空腹血糖13.9mmol/L；或随机血糖16.7mmol/L；或HbA1c10%；无糖尿病急性并发症；非应激状态；无口服药治疗禁忌症。参考方案：诺和龙单药治疗诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD新诊断2型糖尿病口服药治疗空腹血糖13.9mmol/L；2型糖尿病的一体化治疗方案Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗胰岛素强化治疗诺和锐30

15、每日两次或三次诺和锐+诺和平胰岛素泵诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖2型糖尿病的一体化治疗方案Beta细胞功能时间 (年)诊断 新诊断2型糖尿病的治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖新诊断2型糖尿病的治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功-细胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3种口服药到亚大剂量HbA1c7%继续调整口服药剂

16、量起始胰岛素治疗循证医学证据指南与共识-细胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3种口服药到亚大剂ACTION研究设计平均基线 HbA1c = 8.1%先前使用 2种口服药物治疗 ( 6 周) : 促泌剂 TZDs (50% 最大推荐剂量) 二甲双胍 ( 1000 mg/天)周数试验 -10 -8 -4 0 12 24 一周随访一次 隔周随访一次 停用 筛查 促泌剂 二甲双胍 + 吡格列酮 调整治疗 随机诺和锐 30早餐前 (6U) & 晚餐 (6U) + 二甲双胍 + 吡格列酮 （诺和锐 30 + 口服药 组，n = 102）二甲双胍 + 吡格列酮 （口服药组, n = 98）Raskin P et

17、 al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131ACTION研究设计平均基线 HbA1c = 8.1%周数试诺和锐 30 +口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善基线24周后*两组p值均0.05p0.0001HbA1c (%)诺和锐 30 + 口服药口服药55.566.577.588.58.1%6.5%7.9%7.8%0Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131诺和锐 30 +口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善基线2诺和锐 30 +口服药物组有76%的患者达到HbA1c7%7.0%6.5%6.0%5.5%010

18、2030405060708076%24%59%12%33%2%14%0%达标的患者 (%)p0.001p0.001p0.001p0.001诺和锐 30+口服药口服药Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131诺和锐 30 +口服药物组有76%的患者达到HbA1c7HbA1c基线水平高的患者单独使用口服药物不能达标010203040506070 7.0% 6.5% 8.0%基线 9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%达标的患者 (%)诺和锐30+口服药口服药Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Su

19、ppl. 1):A131HbA1c基线水平高的患者单独使用口服药物不能达标0102OAD+诺和锐30组发生低血糖比例低*每患者年事件数*与单纯口服药组比较，诺和锐 30 + 口服药组轻微低血糖比例略高 (p0.001)诺和锐 30 + 口服药(n=102)口服药(n=98)nRate * nR * *严重30.100轻微538.330.1Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131OAD+诺和锐30组发生低血糖比例低*每患者年事件数诺和锐ACTION研究小结对T2DM病人而言，2-3种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时，起始诺和锐30治疗是

20、一种行之有效的治疗方案：终点时平均HbA1c = 6.5% 76% 的病人达到 HbA1c 8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗已经治疗的2型糖尿病ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.ACE/AACE Diabetes Road Maps使用最大剂量联合口服药物治疗 (oral-oral, ora中国2型糖尿病指南已经治疗的2型糖尿病2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（24kg/m2）非超重患者（BMI24kg/m2）超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI

21、28kg/m2饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c6.5饮食、运动、控制体重二甲双胍3个月后HbA1c6.53个月后HbA1c6.5加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素中国2型糖尿病指南一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛-细胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半量时，HbA1c7%，则起始胰岛素治疗。参考方案：诺和龙+诺和平（+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）口服降糖药+诺和灵30R/50R/诺和锐30诺

22、和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平-细胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3种口服降糖药物治疗达最2型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗胰岛素补充治疗诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和锐+诺和平2型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 2型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 口服药治疗胰岛素补充治疗胰岛素强化治疗诺和锐30每日三次诺和锐+诺和平胰岛素泵诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/

23、阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和锐+诺和平2型糖尿病的胰岛素补充治疗Beta细胞功能时间 (年)诊断 如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病新诊断2型糖尿病如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？-细胞功-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病胰岛素补充治疗，HbA1c7%胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病胰岛素补充治疗，Hb胰岛素替代治疗的常用治疗方案基础-餐时胰岛素治疗预混胰岛素每日两次或三次胰岛素泵胰岛素替代治疗的常用治疗方案基础-餐时胰岛素治疗基础-餐时胰岛素治疗方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午 下午 夜间人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物NPH或长效胰岛素类似物参考方案：三餐前诺和锐+睡前诺和平三餐前诺和灵R+睡前NPH基础-餐时胰岛素治疗方案示意图早餐 午餐 预混胰岛素每日两次注射治疗方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 上午 下午 夜间R R NPH NPH预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物参考方案：诺和灵30R或50R每日两次诺和锐30每日两次预混胰岛素每日两次注射治疗早餐