PCI术后血脂管理课件

1、PCI患者的血脂管理广州军区广州总医院向定成PCI患者的血脂管理广州军区广州总医院向定成PCI患者为什么要控制血脂?如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?PCI患者为什么要控制血脂?PCI患者为什么要严格控制血脂?PCI患者为什么要严格控制血脂?PCTA术后：心血管事件危险性仍很高1008060402001032547698111012术后年数MACE：主要不良心血管事件Roygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667无MACE的受试者（）死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/

2、CABG/再次PTCAPCTA术后：心血管事件危险性仍很高100806040200PCI并不能解决所有问题不稳定斑块不稳定血管不稳定身体PCI并不能解决所有问题不稳定斑块PCI术后血管炎症机制动脉硬化炎症系统激活（局部或全身易损斑块PCI稳定斑块局部创伤继发性炎症反应血管平滑肌细胞、内膜增生再狭窄炎症细胞浸润（T细胞，粒细胞，巨噬细胞）CRP/SAA/IL1增加Toutouzas et al. European Heart Journal. 2004;25:1679-1687全身性血管病变PCI术后血管炎症机制动脉硬化炎症系统激活（局部或全身易损斑炎症与动脉粥样易损斑块Adapted from

3、 Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.炎症与动脉粥样易损斑块Adapted from Falk E 相对危险性下降RIKS-HIA - Cox 回归分析他汀及/或 14天内进行血管再通术比较心梗后的死亡率(14-365天， n=19,305)40040030030020020010010000累计死亡率.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00None (12,313)只有他汀治疗* (4,707)14天内进行血管再通术 (1,525)14天内进行血管再通术+他汀治疗*(760)34%(p0.001)46%(

4、p0.001)64%(p0.001)* 74% 为辛伐他汀Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436; Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress. Amsterdam, August 2630, 2000.(天) 相对危险性下降RIKS-HIA - Cox 回归分析PROVE-IT: 研究设计4,162例急性冠脉综合征 925 events)首要终点: 死亡, 心梗, 不稳定性心绞痛入院, 血管再通, 或中风 2x2析因设

5、计: Gatifloxacin vs. placeboN Engl J Med 2004; 350PROVE-IT: 研究设计4,162例急性冠脉综合征 031821242730691215事件%随访月数普伐他汀 40mg(26.3%)阿托伐他汀 80mg(22.4%)16% RRR (2年)(p = 0.005)302520151050PROVE-IT：主要终点结果N Engl J Med 2004;35016%Anti-inflammatory effects ?031821242730691215事件%随访月数普伐他汀 事件发生率 RR Atorva 80 Prava4017%1.9%

6、2.2% 18%6.3% 7.7%14%12.2% 14.1% 16%22.4% 26.3% 30 天90天180 天随访结束PROVE-IT：不同时间主要终点事件阿托伐他汀 80mg 更好 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5普伐他汀 40mg 更好 N Engl J Med 2004;350 事件发生率30 天PROVE-“辛伐他汀治疗的重要性: 因为AMI而实施过PCI的缺血性心衰患者”研究202名因AMI(左室射血分数40%)而实施过PCI的缺血性心衰患者术后分组: 辛伐他汀40mg v.s. 非辛伐他汀随访1年辛伐他汀组心血管死亡下降 25%冠状动脉再狭窄率下降 60%再次PC

7、I手术降低 60%显著改善左室射血分数Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622“辛伐他汀治疗的重要性: 因为AMI而实施过PCI的缺血性心基线特点Prognostic Sig

8、nificance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622基线特点Prognostic Significance of脂谱变化Group I: 辛伐他汀Group II: 非辛伐他汀Prognostic Signific

9、ance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622脂谱变化Group I: 辛伐他汀Prognostic Si主要结果Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Pa

10、tients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622主要结果Prognostic Significance of改善炎症状态C反应蛋白Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart

11、 Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622Group I: 辛伐他汀Group II: 非辛伐他汀改善炎症状态C反应蛋白Prognostic Signific改善左室射血分数Group I: 辛伐他汀Group II: 非辛伐他汀Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in P

12、atients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622LVEF变化改善左室射血分数Group I: 辛伐他汀PrognostiLong-term (11-year) statin therapy following percutaneous coronary intervention im

13、proves clinical outcome and is not associated with increased malignancy575 PCI: 243 with Statins and 332 without statins, F/U 113 yearsall-cause mortality: 8.2% vs 14.5%, P=0.023 and cardiac death: 2.5% vs 6.9%, P=0.017 Hazard ratio: All-causes death: 0.54, 95% CI 0.29-0.99, P=0.048Cardiac death: 0.

14、24, 95% CI 0.07-0.80, P=0.02 Kasai T, Int J Cardiol. 2006 Long-term (11-year) statin the Lescol Intervention Prevention Study (LIPS) substudy 首次PCI术后Tch 3.5-7.0 mmol/L,TG 4.5mmol/L出院前随机分组：fluvastatin (n = 844),安慰剂(n = 833)， 随访34年Fluvastatin降低总MACE风险22%(P=0.01)其中DM202 (120 fluvastatin, 82 placebo)DM会

15、增加MACE风险RR 1.78, 95% CI 1.20-2,64, P = .0045Fluvastatin使DM患者MACE风险降低51%，接近非DM患者。Am Heart J. 2005 Feb;149(2):329-35. Lescol Intervention PreventioEarly initiation of statin therapy in patients with acute myocardial infarction after successful percutaneous coronary intervention 回顾性：280 AMI后12h内PCI患者他汀

16、组(n=72)，术后一周开始服用他汀，非他汀组208例，基线LDL-C为14035 vs 11828 mg/dl, p0.01，他汀组CRP低于非他汀组，P=0.07。6个月造影及临床随访RS：29%vs23%,P=0.30 新发病变：4%vs13%,P=0.07LDL-C：NSCRP：他汀组和无新发病变组显著低，且水溶和脂溶性他汀无差别。J Cardiol. 2004 Oct;44(4):131-40 Early initiation of statin theESTABLISH Study ACS介入治疗早期他汀干预对非罪犯血管的影响。他汀组和非他汀组均为35例，其中两组中各有24例有6个

17、月IVUS对照结果LDL-C：-41.7%vs +0.7%,P3倍、TnI水平发生率比较：他汀组显著低于对照组PCI术前使用他汀可减少PCI术中心肌损伤Am J Cardiol. 2004 Dec 1;94(11):1363-6. Pre-PCI Statins ？275 例择期PCI，术前阿托伐他汀40 mg/日 n=76首要终点:心肌梗死发生率定义为术后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上ARMYDA 研究Circulation 2004;110:674-8153例择期接受PCI手术的患者 无论基线血脂水平随机、双盲安慰剂 n=77预干预 7 天-PCI阿托伐他汀首要终点:ARMYDA

18、研究CirculationARMYDA 研究 首要终点：心肌梗死发生率（术后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上）（左图）术后CK-MB水平升高至正常上限的1倍：阿托伐他汀12% 安慰剂35%（p=0.001）Troponin阿托伐他汀20% 安慰剂 48% （p=0.0004）myoglobin 阿托伐他汀22%安慰剂51%（p=0.0005）Circulation 2004;110:674-8心肌梗死发生率 术后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上p = 0.025ARMYDA 研究 首要终点：心肌梗死发生率（术后CK-MB2002-2003,CanadaStatin therapy

19、was prescribed in 78% of patients pre-PCI and increased to 92% at hospital discharge LDL level was 2.08 mmol/L for patients on statin therapy versus 2.40 mmol/L for those not on statins J Invasive Cardiol. 2005 Oct;17(10):521. 2002-2003,CanadaStatin therapy如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间

20、?如何管理PCI患者的血脂?NCEP中期报告:高危患者的LDL-C目标和用药分界点*当使用降LDL-C药物治疗时, 治疗的强度应该足以使LDL-C有30%-40%的下降; *治疗性生活方式改变(TLC)应该始于LDL-C达到或高于目标时; 任何高危或中度高危患者，若有与生活方式相关的风险因素都可以作为TLC的候选者，无论其LDL-C水平是多少; 可选的LDL-C目标值; 考虑用药选择. 高危CHD或CHD等危症;10年的患病风险 20% 2项危险因素; 10年的患病风险 10%-20%中度高危极度高危确诊CVD，且有:多项主要危险因素严重或控制不良的危险因素多项代谢综合症的危险因素急性冠脉综合

21、征LDL-C 目标(mg/dL)由LDL-C来制定药物治疗方案*(mg/dL)100*10013010010070130*100-129危险程度危险类别100*100Grundy et al. Circulation. 2004;110:227-239.80NCEP中期报告:高危患者的LDL-C目标和用药分界点*当糖尿病恶化患者血管再通术的预后JAMA. 2005;293:1501-1508CABG围手术期和长期存活率PCI患者长期存活率PCI患者再狭窄与重复血运重建需要糖尿病合并CHD患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累动脉斑

22、块脂质含量丰富，稳定性较差糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高糖尿病恶化患者血管再通术的预后JAMA. 2005;293:如何管理PCI患者的血脂?什么时候开始调脂治疗?控制到什么程度?调脂治疗应持续多长时间?如何管理PCI患者的血脂?他汀撤出: 增加ACS患者心血管事件发生率Circulation 2002; 105:1446-1542.他汀撤出: 增加ACS患者心血管事件发生率CirculatACS(Meta) 分析结果JAMA.2006，295(17):2046-205612项RCT Meta分析显示ACS患者早期应用他汀治疗4个月内不

23、减少总死亡, 心血管死亡, 心梗, 中风, 血管再通, 其结论与A-Z研究一致ACS(Meta) 分析结果JAMA.2006，295(17A to Z: 研究目的和设计比较辛伐他汀早期开始强化治疗(Z40/80)和延迟一般治疗对急性冠脉综合症的作用 研究共24个月，主要终点: 心血管死亡，心梗，中风，再发 ACS入院ZOCOR 80 mgZOCOR 20 mgZOCOR 40 mg安慰剂RandomizationMo 4Mo 24Mo 1强化治疗一般治疗N = 449705 days 连续12小时稳定强化导入JAMA. 2004;292:1307-16.A to Z: 研究目的和设计比较辛伐他

24、汀早期开始强化治疗(A to Z: LDL-C结果安慰剂辛伐他汀40安慰剂辛伐他汀80辛伐他汀20辛伐他汀80LDL-C, mg/dL时间辛伐他汀20: LDL-C下降至77mg/dL, 100mg/dL辛伐他汀40: 30天将LDL-C下降至68mg/dL, 70mg/dL, -44%辛伐他汀80: LDL-C下降至62mg/dL, 70mg/dL, -50%JAMA. 2004;292:1307-16.A to Z: LDL-C结果安慰剂辛伐他汀40安慰剂辛伐他JAMA. 2004;292:1307-16.Placebo/simvastatin 20 mg/dSimvastatin 40/

25、80 mg/d20150510Cumulativerate (%)4081216202411% RRRHR = 0.89 (0.76-1.04)P = 0.14Aggrastat to Zocor Time from randomization (months)N = 4497 with ACS25% RRRP = 0.02A to Z：主要复合终点Post-hocJAMA. 2004;292:1307-16.PlaceboA to Z: CRP与2年心血管事件根据在30天时的hsCRP 水平, 累计的在2年时的心血管事件发生率 Circulation. 2006; 114:281-288.A

26、 to Z: CRP与2年心血管事件根据在30天时的hsCACS 30天后按不同hsCRP的浓度呈现的累计总死亡率 Circulation. 2006; 114:281-288.A to Z: CRP与2年心血管事件ACS 30天后按不同hsCRP的浓度呈现的累计总死亡率 CRP: 来自A to Z的启示hsCRP作为炎症强度指标, 不仅可以作为预后工具, 而且可以衡量治疗是否成功和作为直接预防性治疗降低炎症的指标.A to Z 证实高剂量的他汀可以在ACS后hsCRP自然下降后给予它进一步的降低.下列临床因素可能与ACS后持续的炎症密切相关, 如高龄, 女性, 持续吸烟, 高血压和糖尿病.CRP可能是动脉粥样硬化的直接参与者, 但能够通过治疗改善.调脂治疗的获益不能完全在短期体现.Circulation. 2006; 114:281-288.CRP: 来自A to Z的启示hsCRP作为炎症强度指标,强化治疗的新思考ACS(Meta)提示ACS患者在开始治疗后4个月内, 治疗组与对照组在总死亡, 心血管死亡, 心梗, 中风, 血管再通, 没有显著差异，其结论与A-Z研究一致 “抗炎作用”与”长期获益”相关 LDL-C70mg/dL, CRP2mg/l的患者预后更好CHD合并DM的患者的强化治疗, 应关注30-40%的LDL