内科2结核 课件

1、 肺结核病pulmonary tuberculosis病因: 结核杆菌引起的慢性传染性疾病；患病率相当高： 717/10万/年(1979); 550 /10万/年(1984,中国); 523 /10万/年(1990,中国); 367/10万（2000,中国）； 50/10万（北欧） 肺结核 vs 糖尿病肺结核病死亡人数最多的传染病,300万/年;唯一单设病种医院： 国家省地区县投入：效益比 高 肺结核流行新趋势全球17亿人感染结核菌！全球患者2000万； 中国是世界结核患者最多的！593万人！肺结核流行新趋势1.城市与农村两极分化；贫穷 vs 暴富2.AIDS对肺结核：火上浇油！ 3.耐多药结

2、核菌： -1993年WHO宣布： 全球结核病紧急状态！ 结核菌属分支杆菌属，生长缓慢； 分人型，牛型，鼠型。结核菌分枝杆菌：结核杆菌 麻风杆菌 非结核分枝杆菌抗酸染色：加热染红酸脱色-红色 无色:细菌 抗酸染色阳性不完全等同于结核菌！结核菌 结核菌生物特点1.生长慢：生长成菌落需要46周；2.生长条件：需氧；3.抵抗力：阴湿环境下生存5个月以上.以下条件可以杀灭： 爆晒2h； 紫外线20min; 煮沸5min; 70%乙醇2min流行环节 1，传染源：尤其涂阳患者 2，传播途径：呼吸道 3，易感人群：人种；胖瘦；青年； AIDS；糖尿病；激素；劳累 大学生已成为明确的高发人群！ 集体生活 营养

3、不足 高度紧张结核菌菌体成分与致病性菌体含多种成分： 脂质：20%40%，与干酪样坏死、结核结节形成有关； 蛋白质：皮肤过敏性; 多糖类：引发自身免疫反应.结核菌的耐药性初始耐药：过去少见；现也较多,近18.6%,基因突变引起；其中7.6%耐多药；获得性耐药：用药不当诱发；多见；46.5%，其中耐多药17.1%； 感染途径1.经呼吸道：飞沫；含菌尘埃；2.消化道或皮肤:罕见;3.易感人群：林黛玉！4.传染源:继发性肺结核,尤其未被发现、未治疗或已治疗不合理的涂阳患者! 而已治疗的患者传染性低!易感人群 非易感人群生物学过程 炎症 1，起始期：巨噬细跑吞噬结核菌 ，小量繁殖 2，T细胞反应期：

4、细胞介导免疫（CMI） 迟发型变态反应（DTH） 3，细胞外繁殖期：CMI过低 DTH太强造成组织坏死，结核菌大量繁殖细胞外！ 4，共生期：结核菌静止，潜伏在巨噬细跑内！ 药物耐药，复发的原因。感染人体后的反应人体免疫力杀灭结核菌：有保护作用;造成组织损伤：变态反应，发生于感染后48周: 先天性免疫力：较弱；非特异性 后天免疫力：接种卡介苗或感染结核 菌后获得特异性免疫，作用强大。 初次感染和再感染 科赫现象后天免疫力初次感染再感染1.局部反应10天后溃疡,不愈2天后溃疡,愈合2.远处播散有、潜伏少3.死亡有少4.结核菌繁殖多少结核病的基本病理改变特征性，病理诊断是“金标准”1.渗出为主的炎症

5、：早期轻症，以淋巴细胞为主；2.增生为主的病变：修复期，结核结节形成；3.变质为主的病变：重症时，干酪样坏死，独一无二；干酪样坏死干酪样坏死结核病的发生与发展原发型肺结核继发型肺结核 原发灶肺外播散愈合99% 干酪性肺炎结核性胸膜炎血行播散型肺结核 浸润型结核球 结核性胸膜炎血行播散性肺结核干酪性肺炎空洞 慢性纤维空洞型肺结核 男性，23岁，无症状，出国查体右上肺钙化灶。为什么？原发型肺结核1.首次吸入结核菌形成的肺感染;2.主要见于儿童；3.症状轻微，多数自愈99%；4.X线：原发综合症; 5.结核菌沿血行播散，潜伏! 原发型肺结核血行播散型肺结核1.结核菌破溃入血管；各型肺结核均可出现。2

6、.分为急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核3.急性：高热；胸片小节结：质地、大小、分布“三统一”。粟粒性肺结核 亚急性：间断低热！上肺为主的结节！ 慢性：症状隐匿；胸片小节结：钙化、纤维化，新病灶；“老中青三结合”，上肺为多， 急性型 -粟粒性肺结核急性型-粟粒性肺结核病例介绍15岁女性，高热40天，抗结核治疗20天无效，CT 双肺小结节，WBC（-），再用抗菌药物15天，仍高热， CT 定位肺穿刺，病理 :结核继发型肺结核1.第二次感染；最为常见；2.成人；内源性为主，外源也不少见！3.包括多种形态：片状影伴空洞、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维化伴空洞；4.典型表现：上肺片状影,伴小空洞!内源性

7、为主，外源也不少见！某女，新发现肺结核；继发型肺结核的影像表现浸润性肺结核：上肺片状阴影；空洞性肺结核：薄壁空洞；结核球：直径2-4cm，边缘齐，钙化明显；干酪样肺炎：高热，大片状阴影；纤维空洞性肺结核：老年人；治疗不力，反复恶化；空洞+纤维化+沿支气管播散灶。纤维空洞性肺结核 结核球结核性胸膜炎1.以胸腔积液为典型；2.好发于青年人，占胸腔积液的70左右；3.具有结核的典型表现，低热; 年轻人+发热+胸腔积液结核 不发热+胸腔积液肿瘤肺外结核骨结核肾结核结核性脑膜炎 。临床表现症状: 亚急性起病，23周。 1.午后低热；乏力；消瘦；盗汗. 2.咳嗽：少量白痰；无浓痰！ 3.少量咯血：大出血少

8、见，致死！ 4，呼吸困难：严重！双肺结核 5，胸痛：累及壁层胸膜体征：局部水泡音并发症：气胸、脓气胸、支气管扩张.结核性变态反应多见于青年女性;以皮肤结节性红斑、类白塞氏病、滤泡性结膜角膜炎、大关节肿痛为主;结核性风湿症 ：原发性肺结核，大关节肿痛为主 。 有肺结核。 -肺外过敏反应无反应性肺结核结核性败血症 粟粒性肺结核的早期。 高热 多系统损害 严重的病理损害:干酪样坏死无反应：初期无肺部症状/体征辅助检查 痰查抗酸杆菌1.痰涂片抗酸染色：直接涂片；集菌； 必要; 分为涂（-）；涂（+）； 阳性99是肺结核，1%是非结核分支杆菌（Mycobacterium other than M. tu

9、berculosis, MOTT) ; 此方法不敏感,1万条结核菌/ml痰可以阳性!辅助检查 痰查抗酸杆菌2. 痰结核菌培养：特异性及敏感性较痰涂片抗酸染色高，需34周才出结果;可同时做药敏检查! BactecTB460：提前10天！利用14C间接推算有无结核菌，有假阳性。辅助检查痰查抗酸杆菌3.PCR法查结核菌：10条结核菌/ml痰便可阳性,但假阳性过高! 辅助检查-结核菌抗原与抗体抗原：ELISA 抗体：PPD IgG 敏感性60% ；特异性90% ，参考！不能代表活动性结核！ IgG ：长期 IgM：急性期辅助检查影像学典型表现：上肺的片状影空洞 慢性纤维空洞： 结核球：钙化影 小结节：

10、2-3m 浸润性肺结核纤维空洞性肺结核 双上肺浸润性肺结核浸润性肺结核 稳定期：结核球，纤维灶辅助检查结核菌素试验旧结核菌素试验（OT）：现已不用;结核菌纯化蛋白衍生物（PPD）试验： 5IU皮内注射：72小时判定结果. 皮肤硬结直径；不是红斑！ (-):20mm；水泡坏死：强阳性.近期感染(+):10-19mm:阳性;既往感染，正常人群PPD(+)PPD(+)辅助检查PPD试验如阴性:1.未感染：西藏牧民！2.时间未到：感染后48周产生免疫反应；3.正在病毒感染；4.严重营养不良；糖尿病；5.药物：糖皮质激素，免疫抑制剂；6.淋巴细胞疾病：淋巴瘤、结节病，Crohn病AIDS7.严重的结核病

11、人: 8.皮内注射皮下注射 辅助检查支气管镜尤其对支气管内膜结核！活检：特征性病理改变!刷检：查结核菌支气管内膜结核辅助检查经皮肺活检特征性的病理改变1.渗出为主的炎症： 以淋巴细胞为主；2.结核结节形成；3.干酪样坏死，独一无二； 病例青年女性，高热30余天，咳嗽，脓痰，多种抗菌素无效，双下肺片状影，空洞，WBC（-）。-抗生素升级？ 钱！-试用抗结核治疗？ 时间！-经皮肺活检？ 风险！辅助检查(六)血常规：一般正常范围，等于不正常！-对肺炎与结核的鉴别十分重要！ 肺炎：WBC 升高90%； 肺结核：WBC正常范围90%；发热+肺部片状影+ WBC正常范围 ？血沉：可快；可以不快；不能作为诊

12、断条件！可以判断活动与否。基因芯片1，特异性高！多条DNA 探针！ 2，敏感性高！ 10条菌/ml 3，快速！1天 4，同时检测药敏！多条耐药基因！ -技术问题基因芯片 假如1000位点是否结核菌10异烟肼耐药10利福平耐药10链霉素耐药10等等T-SPOT检查 原理：通过酶联免疫斑点技术（ELISPOT）检测受试者体内是否存在 结核效应T淋巴细胞，从而判断目前该受试者是否感染结核杆菌（现症感染）的新方法 肝素抗凝静脉血5ml T-SPOT检查结核杆菌胞内感染病源体,感染后非常难治机体对结核杆菌的体液免疫（抗体）较弱结核杆菌感染激发机体产生较强的Th1细胞介导的细胞免疫应答 因此，结核杆菌特异

13、的T淋巴细胞可以作为结核感染的精确检测指标T-SPOT检查机体受到MTB感染后，引发固有免疫和获得性免疫，由于机体内长期存在特异性的中央型以及效应型记忆细胞，当抗原再次刺激机体时，这些记忆细胞可迅速活化增殖，并释放干扰素 “酶联免疫斑点技术（E L I S P O T技术）能够检测出1/100000至1/50000的外周血单核细胞（P B M C s）中经抗原刺激后释放细胞因子的细胞 T-SPOT检查TB检测对于结核病患者的预测及疗效评估:K a n g等对144例疑似肺结核患者进行了一项前瞻性研究，最终67例确诊活动性肺结核，T-s p o t.T B检测的敏感性及特异性分别为92%、47%

14、 肺结核诊断：类型 新分类法(1998) 旧分类法（1978）型 原发型肺结核 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 血行播散型肺结核型 继发性肺结核 浸润型肺结核型 结核性胸膜炎 慢性纤维空洞型肺结核型 其他肺外结核 结核性胸膜炎 肺结核诊断（二）： 病变部位及范围 左：上，中，下 右：上，中，下肺结核诊断(三) 痰菌检查涂片（）：10万条菌/ml痰集菌（）：1万条菌/ml痰培养（）：48周出结果！PCR 未列入！未查 肺结核的诊断（四） 治疗状况记录（6版内科学）初治:1.尚未开始抗结核治疗的患者;2.正在进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;3.不规则化疗未满1个月的患者。复治：1.初治失

15、败的患者；2.规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；3.不规则化疗超过1个月的患者4.慢性排菌者。肺结核的诊断（四） 治疗状况记录（7年内科学）初治:未治疗、治疗未满1个月的新发病例复治：既往治疗满1个月以上的新发病例、复发病例、治疗失败者。肺结核诊断（五）活动性及转归进展期:(1)病变进展; (2)空洞出现 ; (3)痰菌检查（+）;符合3项条件之一便可，好转期：病变缩小，空洞闭和，痰菌检查转阴，符合3项条件之一便可稳定期：结核球，纤维灶 ，痰菌阴性6个月；空洞痰菌阴性12个月以上。 符合3项条件便可 现已不用！陈旧性肺结核-纤维灶记录程序类型，病变部位及范围，痰菌检查，活动与转归,治疗状况记录

16、 例如 继发性肺结核 右上肺 涂（-） 进展期 初治鉴别诊断 肺结核亚急性低热WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但肺炎 急高热WBC N% 下肺片状阴影PPD（+）痰培养细菌生长病理改变抗菌药物有效鉴别诊断 肺结核亚急性低热WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但抗结核 肺癌慢性起病咳痰，不发热WBC（-）软组织影PPD（+ +）支气管镜病理改变抗菌药物无效鉴别诊断 肺结核亚急性低热，痰少，咯血WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但 肺脓肿急高热，大量脓痰WBC N% 下肺片阴影伴

17、空洞，液平PPD（+）痰培养病理改变抗菌药物有效肺结核的治疗1，化疗， 2，对症处理， 3，手术结核菌代谢状态a. 代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长：INH SM RFP b. 细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌； PZA RFP INH c. 半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌：RFP INHd. 完全休眠菌群，自行消亡的细菌抗结核药物- 一线药物1.异烟肼（isoniazid, INH，H) ：对细胞内、外结核菌都有杀灭作用，杀菌指数1.0；2.利福平( rifampin, RFP，R)：对细胞内、外结核菌都有杀灭作用，杀菌指数1.0；3.链霉素(streptomycin, SM，S)：对细胞外

18、结核菌有杀灭作用，杀菌指数0.5；4.吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA，Z)：对细胞内结核菌有杀灭作用，杀菌指数0.5；5.乙胺丁醇(ethambutol, EMB，E)：无杀菌作用抗结核药物- 二线药物 1,对氨水杨酸(para-aminosalicylic acid,PAS): 2,氟喹诺酮 3,阿米卡星氟喹诺酮类药物二线抗结核药物！仅次于利福平1，氧氟沙星：MIC 1mg/L 0.30.6g/d。2，环丙沙星：MIC 1mg/L 1.5g/d，口服吸收差。3，左氧氟沙星：较氧氟沙星强，理论上MIC 0.5mg/L,口服易吸收 0.30.4g/d。4，加替沙星5，莫西沙星肺结核

19、的治疗化疗原则早期：联用：两种以上的抗结核药物适量：规律：强化期，巩固期全程：标准方案，短程方案化疗原则（一）早期1，A群细菌为主；2，血运丰富，药物浓度高；3，损害轻。 越早疗效越好化疗原则(二)联用两种以上药物联合应用，单独用药治疗是错误的。一般认为：突变！ 1/106条结核菌可能耐1种抗结核药； 1/1012条结核菌可能耐2种抗结核药； 1/1018条结核菌可能耐3种抗结核药。联用的主要目的：减少耐药 我国情况 高患病者 523/10万 (593万年) 高耐药者 初治耐药 28.1 继发耐药 41 高死亡者 21/10万 (25万年) 带菌者 134/10万人化疗原则(三)规律尤其是在巩

20、固期。用法： 强化期：23个月 qd; 巩固期：46个月 qod。或2次/周目前用药不规律是失败的主要原因化疗原则(四)适量适量：按国人体重给予量；化疗原则(五)全程标准方案 1218个月: INH+SM（E)+PAS 3HSP/13HP 短程化疗 69个月: INH+RFP+PZA 3HRZ/3HR 两种方案最大的区别是什么？ 方法1,两阶段治疗；2,顿服；3,间歇用药；4,不住院治疗；5,督导化疗。治疗方法（1）：两阶段治疗强化阶段：23个月，每日给药，多联用3种以上药物。也可以间歇用药。巩固阶段：剩余时间，可间歇用药，23种药物。治疗方法（2）：顿服 将每日剂量一次服用，达到更高的血峰浓

21、度，可提高疗效。 抗生素后效应：药物与细菌接触一定时间，在药物降至MIC以下时，细菌在较长时间内不再繁殖。（延缓生长期）治疗方法（3）：间歇用药 延缓生长期210天，隔日一次给药，不良反应也较大！隔日用药；每周2次用药治疗方法（4）：不住院治疗 指轻症结核病的药物治疗1966年，印度贫民区；A 组：住院，高级营养，化疗；B组： 家中，咖喱玉米，化疗； 疗效 传染性 复发治疗方法（4）：不住院治疗A 组：住院，营养，化疗；B组： 家中，咖喱玉米，化疗； 完全相同！但是-治疗方法（5）：督导化疗不规律用药是治疗失败的主要原因全程督导短程化疗（directly observed treatment

22、short-course, DOTS)医务人员直接面视下督导化疗化疗方案（一）、标准化疗： 3SHP/15HP 2SHE/10H2E2 不含利副平！化疗方案（二）、短程化疗： 1、WHO1991年： 初治涂阳2HRZS(E)/4HR 2HRZS(E)/4H3R3 2、中国1991年： 初治涂阳2HRZS(or E)/4HR 每日 全程隔日化疗方案（6 版内科学）（三）、复治的定义： 1、初治失败； 2、规则用药满疗程后菌又复阳； 3、不规律化疗超过1个月； 4、慢性带菌者。化疗方案复治方案强化期3 个月/ 巩固期5 个月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE; 2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ; 2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3化疗方案-耐多药肺结核耐多药肺结核（multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB)：对INH和RFP两种以上药物耐药叫MDR-TB，必须做药敏测定。 发生率：17.1%化疗方案-耐多药肺结核主张采用每日用药,疗程要延长至21 个月! 耐INHRFP: 3(AMK + TH + PZA