自治区本级基本医疗保险申请门诊慢特病定点零售药店信息登记表、承诺书

1、附件12022年度自治区本级基本医疗保险申请门诊慢性病定点零售药店信息登记表 申请单位名称 申 请 类 别 门诊慢性病药店 申 请 时 间 填写说明一、该表填写要求字迹工整清楚，内容真实。二、 HYPERLINK mailto:三、医疗机构提交本申请书时，需同时准备下述材料的复印件（复印件均需加盖单位公章），并将原件扫描成PDF文档发送至 零售药店提交本登记表时，需同时准备下述材料的扫描件（复印件均需加盖单位公章）：（一）营业执照副本、药品经营许可证副本、法定代表人身份证、执业药师资格证、注册证书、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；（二）执业药师及医保专(兼)职管理人员劳动合同扫

2、描件；（三）纳入自治区本级门诊慢性病定点管理后使用医疗保障基金的预测性分析报告；（四）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本扫描件；（五）定点零售药店药品价格及供应清单；（六）定点零售药店职工花名册；（七）国家企业信用信息公示系统内无违规的截图；（八）冷链设备通过验证的相关文书或证明材料；（九）申请门诊自治区本级慢性病药店名单信息汇总表；（十）承诺书；药店名称法人代表身份证号负责人身份证号联系人联系电话经营性质连锁：直营加盟非连锁： 个体 有限公司 其他 年度总收入年度总支出单位地址所属区县药品经营许可证号经营许可证审批时间药品经营许可证到期时间统一社会信用代码国家贯标编码近1年内有无

3、行政处罚或稽核处罚记录慢性病集采药品种类24小时服务夜间小窗口 有 无24小时服务电话：经营场地药店用房建筑面积: 套内实际使用面积: 是 否 租赁到期剩余时间：单位参保编号参保时间当前参保人数人员构成执业药师数中药执业师： 人；西药执业师： 人；从业人员数其他人员数合计执业药师姓名执业药师身份证号码执业药师社会保险参保地申请内容 本单位承诺所提交的申请材料真实、合法、有效，承诺遵守社会保险相关法律，无套骗医保基金的行为。如在医疗服务过程中，发现违规违约行为将被取消评选资格且三年内不再提出申请；本人在20 20 履职期间，该机构无违规行为。单位名称： （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月

4、日附件5承诺书填表日期： 年 月 日定点零售药店名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，经自查符合自治区本级门诊慢性病定点药店申报条件，自愿承担参保人员医疗保障服务，自愿申请成为自治区本级门诊慢性病定点药店，现郑重承诺：1.所提交的申请材料真实、合法、有效，内部管理制度健全，申报前一年未受到过医保部门的处罚。2.成为自治区本级门诊慢性病定点药店后，严格履行协议约定，所售慢性病药品在药品集中采购平台采购；3.直接使用国家医疗保障信息平台定点管理子系统，实现电子处方流转及追溯，或功能完善的、能够与国家统一医保信息平台直连对接的“进、销、存”系统，真实、全面、准确、实时上传药品“进、销、存”数据和结算费用；4.自愿接受医疗保障部门及社会监督。5.有24小时视频监控系统，具备完善的购药视频采集系统，能够对购药人员进行身份识别或确认，具备实时上传能力，相关视频资料至少