疾病护理常规

1、阳新县人民医院护 理 常 规阳新县人民医院护理部二零一七年四月修订第三版 第一篇 急危重症护理常规急危重症一般护理常规对于急危重患者，护士应全面、仔细、密切地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理作参考。急危重患者的病情监测急危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化，及时诊断和抢救处理极为重要。中枢神经系统监测：包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定等。颅内压的测定可以了解脑积液压力的

2、动态变化，从而了解其对脑功能的影响。循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压等。呼吸系统监测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音监测；痰液的性质、量、痰培养的结果、血气分析、胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。肾功能监测：包括尿量、血清钠浓度，血清尿素氮，血清肌酐、血清肌酐清除率测定等。体温监测：正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。保持呼吸道通畅清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及

3、唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。加强临床基础护理保持良好的个人卫生：按要求为患者进行晨晚间护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单。保持口腔卫生，必要时进行口腔护理。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。排便后清洁会阴部，定时冲洗会阴以保持会阴部清洁。皮肤护理：由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤

4、完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，使用缓解局部压力的装置来避免患者发生压疮。维持排泄功能：排便护理，协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者应执行留置导尿护理常规。保持肢体功能：经常为患者翻身、做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫

5、形装置。做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎：通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等。注意患者安全：使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等；对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗。工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。保持导管通畅：危重患者身上多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。急危重患者的心理护理在对急危重患者进行抢救的

6、过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的生理压力。这些因素包括：1、病情危重而产生对死亡的恐惧；2、突然在短时间内丧失对周围环境的个人身体功能的控制，完全依赖于他人；3、不断进行身体检查，甚至触及身体隐私部分；4、突然置身于一个完全陌生的环境；6、因气管插管和呼吸治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到：表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝

7、不苟，给患者充分的信赖感和安全感。对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。尽可能多采取“治疗性触摸”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室内应安静，尽量降低各种仪器的噪音，工作人员做到

8、“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。二、休克护理常规【概述】 休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【护理】一、观察要点1、观察神志变化。2、观察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及血气分析变化。3、观察指端温度和色泽。4、观察尿量变化。二、护理评估 （1）健康史： 了解引起休克的各种原因。 （2）身体状况： 意识；皮肤色泽及温度；血压：体克时收缩压常低于90mmHg（12.0kPa），脉压小于20mmHg（2.67kPa）。脉搏：脉搏变化早于血压变化，休克早期脉率增快，加重时脉细弱，脉率/收

9、缩压（mmHg）为休克指数，指数为0.5表示无休克，1.0-1.5表示休克，2.0表示严重休克；呼吸；体温；尿量：是反映肾血流灌情况的重要指标，尿量大于30ml/h，表明休克有改善。（3）辅助检查： 周围血检查。动脉血气分析：动脉血氧分压（Pa02）正常值为10.7-13.3kPa（80-100mmHg），当降至4kPa时组织已处于无氧状态。动脉血乳酸盐测定：反映细胞缺氧程度，正常值为1.0-1.5mmoL/L、是评估休克预后重要指标。血电解质测定：测定血钾、钠、氯等。中心静脉压（CVP）：正常值为0.95-1.18kPa（6-12mmH20）。心排血量（CO）和心脏指数（Cl）：成人C0正常

10、值为4-6L/min；Cl正常值为2.5-3.5L/（min.m2）。休克时，C0降低，但有些感染性休克时可增高。 （4）心理和社会支持状况评估。三、护理措施1、执行危重患者护理常规。2、备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。3、绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。4、保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸、SPO2变化，并观察氧疗效果。5、保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。6、严密观察血流动力学变化（心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等）。7、

11、留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。8、观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。9、做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。10、加强特殊用药的护理，如血管活性药物，注意维持循环稳定，并观察药物效果。11、必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。四、健康指导要点1、运动，休息，饮食及用药等。2、指导病人采取合适体位，抬高头部及下肢。3、指导病人注意保暖，高热病人采取物理降温，以免药物降温出汗较多加重休克。4、心脏病史的病人，应注意避免一切诱发因素。五、护理评价经过治疗和护理，评价患者是否达到：了解休克发作的原因。安全、有效地用药。避免诱发或加重因素

12、。三、心跳骤停复苏后护理常规1、按循环系统疾病一般护理常规。2、休息：绝对卧床休息，保持病室安静，治疗、护理集中进行，减少对病人的刺激。3、饮食护理：进食流质/半流质饮食，保留胃管者做好胃管的管理。 4、早期降温，以头部降温为主，保持肛温在32左右，必要时用人工冬眠。降温维持到病人一般情况稳定。5、严密观察病情变化 （1）专人守护，持续心电血压监测。 （2）建立护理记录单，合理安排治疗计划。 （3）密切观察病人意识、瞳孔、血压、呼吸、心率、心律、尿量、末梢循环情况，15-30分钟记录一次。 （4）保持呼吸道通畅，头偏向一侧，随时清理口腔分泌物。 （5）做好口腔、皮肤护理，防止褥疮、冻伤发生。6

13、、有气管切开、昏迷者，分别按其护理常规护理。7、做好再次心跳骤停的抢救准备工作，包括药物、器械等。8、向病人或家属做好心理护理及健康教育以配合治疗。四、昏迷护理常规【概述】昏迷是指患者对刺激无意识反应，不能被唤醒，意识完全丧失，是最严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态。颅内病变和代谢性脑病是常见的两大类病因。按意识障碍的严重程度，临床上分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四种表现。【护理】一、护理评估1、健康史： 有无外伤、感染、中毒、脑血管疾病及休克等。有无外伤史。有无农药、CO2、安眠镇静药、有毒植物等中毒。有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。症状和体征： 意识

14、状态及生命体征的变化。辅助检查： 心电图、腰椎穿刺（简称腰穿）、头颅CT及MRI检查的结果。实验室检查： 血检测碳氧血红蛋白有助于CO2中毒的诊断。尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症。疑似肝性脑病患者查血氨及肝功能。血糖及肾功能检测有助于糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断。社会心理评估： 患者的情绪及心理反应。二、护理措施1、保持呼吸道通畅： 环境要求：清洁舒适，保持室内空气流通，温度、湿度适宜。体位要求：取出义齿，去枕平卧，头偏向一侧。促进排痰、呼吸支持：舌根后坠放置口咽通气管；配合气道湿化、超声雾化吸人稀释痰液，加强翻身、叩背，促进体位排痰；急性期避免过多搬动患者，短期

15、不能清醒者宜行气管插管、气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。其他：定期做血气分析；使用抗生素防治呼吸道感染。安全护理： 加强安全防护措施，24小时专人守护、加床档、使用约束带，遵医嘱使用镇静剂。禁止使用热水袋，以防烫伤。饮食护理： 供给足够的营养。1）禁食期间给予静脉营养治疗，准确记录液体出入量。2）昏迷超过3-5天给予鼻饲饮食，成人鼻饲量2000-2500ml/d（也可根据患者消化情况决定鼻饲量）。确定胃管在胃内，喂食前检查有无胃出血或胃潴留。有胃潴留者，延长鼻饲间隔时间或中止一次。胃出血者禁止喂食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。每次鼻饲200-400ml，每3小时一次，夜间停饲8小时。3

16、）如患者意识好转，出现吞咽、咳嗽反射，应争取尽早经口进食。从半流质饮食开始，逐渐过渡到普通饮食。抬高床头防止呛咳及反流。入量不足部分由胃管补充。4、加强基础护理： 保持皮肤完整，床铺平整、清洁、干燥、无渣屑。注意五官护理（眼、耳、鼻及口腔），保持皮肤清洁。5、预防并发症1）防止压疮：保持床单清洁干燥、平整。保持皮肤清洁、干燥，及时处理大小便。减轻局部受压每1-2小时翻身1次，用50%乙醇按摩受压部位，同时建立床头翻身卡。2）肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身拍背，倮持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。3）泌尿系统感染：留置尿管应严格无菌操作。保持尿管引流通畅，防止扭曲、受压、折叠

17、，及时倾倒尿液防逆流。每日冲洗膀胱l-2次，洗净会阴及尿道口分泌物。定时排尿，训练膀胱舒缩功能。4）便秘：加强翻身，定时按摩下腹部，促进肠蠕动。2-3天未解粪便应给轻泻剂，必要时人工取便。5）暴露性角膜炎：眼睑不能闭合者，给予眼药膏保护，纱布遮盖双眼。6）血栓性静脉炎、关节挛缩、肌萎缩：保持肢体处于功能位，防止足下垂。每日进行肌肉按摩，促进局部血液循环，防止血栓性静脉炎。尽早行肢体功能锻炼，每日2-3次。6、其他： 尊重患者，维护其自尊及自身形象。昏迷时间较长者，与家属有效沟通，取得家属的理解和积极配合，指导家属参与部分护理工作，不定期的评估护理效果。三、健康指导要点1、患者昏迷无法翻身，由护

18、士协助患者每2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，促进血液循环。2、每日2次口腔护理，保持口腔清洁。口唇干裂者可给予液状石蜡涂擦。3、眼睑闭合不全者用生理盐水湿纱布覆盖，或涂抗生素眼膏。4、保持会阴部清洁干燥，保持床单和衣裤的整洁。5、帮助患者进行四肢及关节的被动运动，保持肢体功能位。四、护理评价：经过治疗和护理，评价患者是否达到：了解昏迷发作的原因。安全、有效地用药。焦虑减轻，感觉平静。五、肺栓塞护理常规一、护理评估1、评估病室环境，空气温湿度。2、观察患者生命体征的变化，胸痛及呼吸困难的程度，有无晕厥、咯血、意识障碍。二、护理措施1、保持病室内空气新鲜，温湿度适宜。2、急性期绝对卧床休息，肢体制

19、动，以防栓子脱落。卧床时应避免突然改变体位。合并下肢深静脉血栓者，无血栓侧肢体应加强床上主动活动，避免新的血栓形成。3、保持呼吸道通畅，及时氧疗。4、保持大便通畅，防止用力排便诱发肺栓塞。预防便秘，必要时给予缓泻剂。5、遵医嘱使用抗凝剂，观察有无出血倾向，如皮下瘀斑、牙龈出血、黑便等现象。必要时使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗措施。6、安慰患者，加强沟通，增加患者安全感。7、多吃粗纤维食物，减少脂类、糖类的摄入，多吃水果，多饮水。三、健康指导要点1、指导患者行深慢呼吸，采取放松术，减轻恐惧心理，降低耗氧量。2、指导患者保持心情舒畅，增强战胜疾病的信心。3、指导患者增加液体摄入，防止血液浓缩。4、

20、指导患者进行床上排便，养成良好的排便习惯。四、注意事项1、注意预防便秘，以免因腹腔压力突然增高使栓子脱落危及生命。2、遵医嘱积极治疗原发病，防止复发。 3、注意观察有无下肢深静脉血栓形成的征象。 六、急性肺水肿护理常规一、护理评估1、评估患者面色、神志情况。2、观察病人呼吸、心率、血压、尿量。二、护理措施1、立即协助病人取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量。对端坐呼吸者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。2、呼吸困难病人心情烦躁、痛苦、焦虑，为患者创造安静、无刺激的环境。应和家属一起安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，稳定患者情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。3、给

21、予高流量鼻导管吸氧，必要时给予面罩给氧。4、建立静脉通道，遵医嘱予以镇静、强心、利尿、血管扩张药。5、四肢轮流结扎止血带。三、健康指导要点1、指导病人深呼吸，放松身心，稳定病人情绪。2、指导病人和家属不得随意调节输液速度。四、注意事项1、禁食、禁烟、禁酒。2、保证充足睡眠和休息。3、使用硝普钠应避光，现配现用，经输液泵泵入控制滴速。七、急性左心衰护理常规一、护理评估1、评估患者呼吸频率、节律、深度。2、评估病人有无烦躁不安、出冷汗、口唇发绀、面色青紫等。3、评估患者皮肤的颜色、温度、湿度。4、观察神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、尿量、皮肤颜色及温度的变化。5、观察病人的喘憋程度是否改善，缺

22、氧纠正的情况。二、护理措施1、体位：取端坐卧位或半坐卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2、吸氧：高流量（6-8升/分）酒精（20-30%）去泡沫给氧，病情特别严重时行面罩给氧或无创机械通气支持，必要时行气管插管。3、持续监护：监测心电、血压、血氧饱和度的变化。4、建立静脉通道：遵医嘱准确使用药物，如血管扩张药、利尿药、强心药等，观察药物疗效与不良反应。5、抽血查血常规、电解质、脑钠肽、血气分析等。6、加强心理护理，保持患者情绪稳定。三、健康指导要点1、向病人及家属宣教有关防治和急救知识。2、指导病人劳逸结合，保证足够睡眠，避免各种刺激。四、注意事项1、注意严格掌握输液速度。2、取端

23、坐卧位或半坐卧位防止坠床。八、急性呼吸衰竭护理常规一、护理评估1、观察呼吸节律、频率、深度变化。2、观察发绀的程度，观察心率、心律及血压的变化。3、观察是否出现精神、神经症状。二、护理措施1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用口咽通气导管解除舌后坠。2、氧气吸入，型呼吸衰竭（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）给予高浓度氧疗，型呼吸衰竭（PaO250mmHg）给予低浓度氧疗，根据血气分析结果和病人临床表现调节氧浓度，保证氧疗效果。3、建立静脉通道，遵医嘱使用药物。4、持续心电监护，观察心电、血压、血氧饱和度的变化，并观察神志、瞳孔、呼吸频率、节律、深度的变化，观察缺氧症状有无

24、改善。5、心理支持，关心病人心理状况，解除其紧张焦虑情绪。三、健康指导要点1、指导型呼衰病人进行缩唇运动，通过腹式呼吸减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气功能。2、指导病人避免较大耗氧量运动。3、指导病人避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。四、注意事项1、型呼衰病人忌高浓度给氧，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制。2、呼衰病人呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增多，引起肺泡通气功能不足。在氧疗和改善通气之前，必须采取措施，保持呼吸道通畅。九、上消化道大出血护理常规一、护理评估1、健康史 了解患者疾病史、服药史、手术史等。症状和体征 呕血和黑便；失血性周围循环衰竭

25、；发热；氮质血症等。辅助检查 血常规、肝肾功能、粪便隐血等；消化内镜检查；X线钡餐检查；选择性动脉造影。社会心理评估 患者的心理反应、家庭经济状况等。二、护理措施1、执行内科及本系统疾病的一般护理常规。2、一般急救措施 患者绝对卧床休息，头偏向一侧，床旁准备吸引器，必要时吸氧。积极补充血容量 保持2条以上静脉通道，遵医嘱备血、输血。病情观察及护理 监测生命体征、意识及尿量，观察呕血及便血的量、颜色、性质和出血时间，及时留取标本送检。药物止血的护理 口服或胃内灌注止血药。降低门脉压力的药物：血管加压素、生长抑素及其衍生物。遵医嘱用药，注意观察药物的疗效及不良反应。6、做好三腔二囊管压迫止血术的护

26、理。7、内镜下止血护理 术后指导患者绝对卧床休息3-7天，遵医嘱并根据病情合理进食。饮食护理 急性出现时应禁食；少量出血无呕血时，给予温凉、清淡的流食；出血停止后改为半流质饮食，逐步改为正常饮食，避免生硬及刺激性食物。三、健康指导要点1、疾病知识指导：介绍上消化道出血的病因、诱因、预防及护理知识，遵医嘱用药，学会识别早期出血征象，及时就医。2、健康生活指导：避免暴饮暴食，禁食粗糙、刺激性的食物，生活有规律，保持良好的心情。四、注意事项1、排便必须先看后冲，注意观察有无再出血、呕血及黑便。2、出血期协助患者床上大小便，注意保持床单位清洁、整齐，防止跌倒坠床的发生。3、溃疡病患者要规律进少食多餐；

27、肝硬化患者应进食软食，遵医嘱应用药物，如保肝及降低门脉压力药物等，严格交待药物用法及注意事项等，药物应研成粉末服用。按时就诊、复查等。十、低血糖危象护理常规一、护理评估1、神志、瞳孔、生命体征的变化。2、血糖。3、交感神经兴奋的症状：大汗、颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力以及紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐、四肢发冷等。4、中枢神经抑制的症状：焦虑、肌肉痉挛、昏迷等。二、护理措施1、补充糖分、升高血糖：清醒病人口服糖水，昏迷者立即静脉注射50%葡萄糖60ml，并续以10%葡萄糖静脉滴注。2、对症治疗：抽搐者应用适量镇静药，防止外伤；有脑水肿者予以20%甘露醇治疗。3、加强基础护理：做好口腔、皮肤护

28、理。三、健康指导要点1、合理用药，不要随意更改降糖药物及剂量。2、注射速效或短效胰岛素后要及时进餐。3、容易发生夜间低血糖者，晚餐适当增加主食或含蛋白质较高的食物。4、监测血糖，根据血糖水平及时调整药物剂量。四、注意事项活动时注意防止低血糖，身边备糖果或饼干或饮料。患者随身携带识别卡。十一、急性脑疝护理常规一、护理评估1、观察有无剧烈头痛，是否进行性加重，是否伴有恶心、呕吐。2、意识、瞳孔、生命体征变化。3、肢体活动情况。4、有无呼吸道梗阻。5、尿量。二、护理措施1、快速静脉输入20%甘露醇，呋塞米等强脱水剂和利尿剂。2、保持呼吸道通畅，吸氧。3、密切观察呼吸、心跳及瞳孔的变化，呼吸骤停者立即

29、进行人工呼吸，同时行气管插管或气管切开术。4、留置尿管，记录尿量，了解脱水的效果。5、紧急做好术前准备。三、健康指导要点1、介绍疾病相关知识和治疗方法，让家属了解其病情。2、保持大便通畅，必要时给予腹泻药或人工排便，以免排便用力。3、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。如有恶心、呕吐应暂停进食。保持充足睡眠。4、按医嘱服药，不得擅自停药。5、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。四、注意事项1、脱水剂要及时准确快速输入。2、限制液体入量，应用脱水药、糖皮质激素，冬眠低温等治疗，以减轻脑水肿达到降低颅内压的目的。3、对有脑积水的病人，要先

30、穿刺侧脑室做外引流术，暂时控制颅内高压，待病因诊断明确后再手术治疗。4、术后留置引流管时确保引流管低于引流水平。十二、多器官功能障碍综合征（MODS）护理常规【概述】多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。【护理】观察要点1、密切观察病情变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。2、密切监测各系统功能状况。二、护理评估1、引起MODS的原因。2、意识状态变化；使用镇静药物应观察镇静效果；有无疼痛不适。3、生命体征：包括体温、心率、血压及中心静脉压。4、皮

31、肤温度、颜色及末梢循环。5、每小时尿量。6、消化系统：是否存在胃肠减压，观察腹胀、腹痛、肠鸣音、大便情况等。7、凝血功能：引流管及穿刺点有无出血倾向。8、辅助检查结果。9、药物效果及副作用。三、护理措施1、执行重症医学科疾病一般护理常规。2、准备好抢救物品及药品。3、密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。 循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压、CVP、PAWP的变化。 呼吸系统：呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气

32、分析和血氧饱和度的变化。 肾功能监测：准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr变化。 神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。 定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。 肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。 监测体温变化，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40以上而皮温可低于35以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。观察末梢温度和皮肤色泽。 监测血常规、凝血功能及电解质变化。4、准确记录出入量。5、严格控制院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。

33、加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。6、加强基础护理和心理护理。四、健康指导要点适当锻炼，增加机体抵抗力。加强营养，进食高蛋白、丰富维生素、易消化的食物。五、注意事项严格无菌操作，避免医源性感染的发生。十三、弥散性血管内凝血护理常规【概述】由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。【护理】观察要点1、观察出血症状：有

34、无广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 2、观察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。3、观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4、观察有无黄疸溶血症状。5、观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6、观察原发性疾病的病情变化。二、护理评估1、病人血压、脉搏、呼吸及意识状态。2、出血情况。三、

35、护理措施1、执行重症医学科疾病一般护理常规。2、避免进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。3、卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量及呼吸的改善。4、保持液路通畅，改善组织灌注，实施液体复苏5、保持呼吸道通畅，确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理治疗。6、严密定时监测并记录患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等；准确记录出入量；监测血小板、凝血酶原时间等化验指标；注意用药后疗效及不良反应的监测。7、出血征象的观察与护理： （1）监测有无出血征象，如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、胸腔引

36、流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血，密切监测腹围变化。 （2）尽量减少创伤性检查和治疗，实施一切操作时动作应轻柔、防止损伤患者粘膜。 （3）留置动、静脉插管，减少穿刺频率； （4）静脉注射时，止血带不宜过紧，穿刺一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟； （5）尽量避免肌肉注射给药，必须注射时，应使用最细的针头，实施深肌层注射，注射后压迫止血至少10分钟，并时常观察有无继续出血的现象。 （6）保持鼻腔湿润，防止鼻出血。 （7）根据医嘱正确输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管内容量及改善凝血功

37、能。8、保持皮肤与粘膜的完整： （1）加强口腔护理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜湿润，避免损伤。 （2）避免不必要的吸痰和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。 （3）男性患者应避免使用刀片剃须，改用电动剃须刀。 （4）保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁，协助患者翻身，轻柔护理皮肤，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除。 （5）伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需小心防止造成皮肤损伤。 （6）防止因袖带测压及抽血导致的皮下出血。四、健康指导要点1、保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。2、保持鼻腔湿润，防止鼻出血。五、注意事项1、尽量减少创伤性检查和治

38、疗。2、静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟。尽量避免肌内注射。 第二篇 常见症状护理常规一、发热护理常规【概述】 发热是由于各种原因使体温调节中枢的调定点上移，致使产热增多和（或）散热减少，动态平衡失常，导致体温升高超出正常范围。发热的过程一般分成三个阶段：体温上升期、高热持续期和体温下降期。以口腔温度为例，发热的程度可分为低热：37.5-37.9；中度热：38.0-38.9；高热：39.0-40.9；超高热41以上。【护理】一、护理评估1、健康史： 患者的疾病史、既往史、家庭史；起病缓急、发热特征与疾病的关系；有无剧烈运动、情绪激动、精神紧张等可使

39、体温升高的因素。症状及体征： 患者发热的程度、热期、热型；有无食欲减退、体重下降、脱水、口腔炎症等营养与代谢形态的改变；有无意识障碍等认知与感知形态的改变等。诊断、治疗和护理经过： 有无用药、药物种类、剂量、疗效。有无采取物理降温措施、方法及疗效。二、护理措施1、病情观察： 定时测量体温，一般每日测量4次。高热患者每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日测量1次。严密观察体温变化，注意热型、程度，同时观察呼吸、脉搏及血压的变化；注意发热的伴随症状及程度，注意饮水量、饮食摄入量、尿量及治疗效果。降温处理： 体温39以上行物理降温，用冰袋敷前额、腹股沟及腋窝等处或头下置冰袋等。药物降温：可

40、口服复方阿司匹林或使用双氯酚酸钠栓等，注意出汗、低血压等不良反应。降温后30分钟应复查体温，并绘制在体温单上。休息与体位： 高热患者应绝对卧床休息，保持舒适体位；低热患者可酌情减少活动，适当休息。注意调节室内环境温度及湿度。加强营养和补充液体： 高热的患者应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。对不能进食者，给予静脉输液或鼻饲，以补充水、电解质及各种营养物质。一般护理： 口腔护理：长期发热的患者，应在晨起、餐后、睡前协助漱口，防止口腔炎和口腔黏膜溃疡的发生。皮肤护理：应随时擦干汗液，更换被服，防止受凉；经常用温水擦洗，保持皮肤清洁、干燥。及时配合医生做好各项检查

41、，如血培养、痰培养等，标本应及时送检，以尽早明确病因，对症治疗。心理护理： 向患者及其家属做好解释和安慰工作，解除焦虑和恐惧心理。三、健康指导要点1、发热期间饮食以清淡、易消化为主。2、保持皮肤清洁、干燥，防止受凉。3、指导合理用药，告知患者药物的名称、用法、用量及使用时的注意事项。4、长期高热患者卧床要经常更换体位，防止压疮。 四、护理评价 经过治疗和护理，评价患者是否达到：能正确测量体温。合理饮食，适当活动与休息。安全、有效地用药。保持口腔及皮肤清洁，无相关并发症发生。二、咳嗽、咳痰护理常规【概述】 咳嗽是指一种呈突然、暴发性的呼吸运动，以清除气道分泌物，是呼吸系统疾病最常见的症状之一。咳

42、痰是指支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出体外的动作。咳嗽时多有痰排出，无痰的咳嗽称为干咳。【护理】一、护理评估1、诱因： 有无受凉、气候变化、粉尘吸入、服用血管紧张素转化酶抑制剂或精神因素等。症状和体征： 咳嗽发生的轻重缓急、性质、出现及持续时间，有无咳嗽无效或不能咳嗽；患者有无咳痰及痰液颜色、性状、量、气味，痰液内是否有肉眼可见的异物。辅助检查： 胸部X线检查和呼吸功能检查结果。实验室检查： 痰液有无致病菌；血气分析有无Pa02和PaC02异常，肺功能测定有无异常。社会心理评估： 患者的情绪及心理反应，是否对日常生活和睡眠造成影响

43、。二、护理措施1、清理呼吸道： 深呼吸及有效的咳嗽。吸入疗法。胸部叩击。体位引流。机械吸痰。药物治疗与护理： 遵医嘱给予抗生素、止咳祛痰药物，忌滥用止咳药物。病情观察： 观察咳嗽发生的轻重缓急、性质、出现及持续时间。观察痰液颜色、性状、量、气味。痰液内有无肉眼可见的异物。三、健康指导要点1、识别和避免诱发因素：戴围巾或口罩避免冷空气刺激，避免进食刺激性的食物等。2、有效排痰的指导：宣教指导各种物理排痰措施，必要时进行体位引流。3、调节室内温度和湿度：维持合适的室温（18-20）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的防御功能。4、饮食护理：适当增加蛋白质和维生素摄入，补充充足的水分和热量，

44、每天饮水量在1500ml以上。5、指导合理用药：忌滥用止咳药物，防止镇咳药物影响痰液的排出。6、运动和锻炼：生活规律，戒烟、酒，合理运动和锻炼，增强身体抗寒能力，预防上呼吸道感染，出现不适及时就诊。四、护理评价经过治疗和护理，评价患者是否达到：能进行有效地咳嗽，呼吸道通畅；咳嗽次数减少或消失，痰量减少或无咳痰。三、疼痛护理常规【概述】疼痛是指与实际或潜在的组织损伤相联系的一种不愉快的感觉或情感体验。疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑；痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理、病理改变，

45、如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。【护理】一、护理评估1、健康史： 患者的病史、疼痛发作史、用药治疗情况。诱发因素： 患者有无病毒感染、创伤、精神紧张、寒冷、药物及手术等。症状和体征： 剧烈疼痛时有无烦躁不安、心率增速、呼吸加快、瞳孔缩小等交感神经兴奋等症状。实验室检查： C反应蛋白、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O试验等结果。社会心理评估： 患者的情绪及心理反应。二、护理措施1、一般护理： 急性期卧床休息，疼痛缓解后可适当活动；给予富含维生素的食物。卧床患者注意皮肤护理，预防压疮的发生。疼痛时分散患者注意力，以减轻疼痛感。疼痛的观察： 评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、与

46、体位的关系。观察伴随症状：关节疼痛伴有肿痛、晨僵者多为类风湿关节炎；疼痛伴有发热者考虑为感染性疾病、风湿热等。对症处理，减轻疼痛：给予镇痛药及针对病因治疗的药物，注意观察药物疗效和不良反应。协助患者减轻疼痛。为患者创造适宜的环境，避免过于杂乱、吵闹或过于寂静，以免患者因感觉超负荷或感觉剥夺而加重疼痛感；合理应用非药物性止痛措施，如松弛术、皮肤刺激疗法（冷敷、热敷、震动等），分散注意力。心理护理： 患者主诉疼痛应给予理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。向患者做好耐心的解释，解除其紧张心理。三、健康指导要点1、避免诱因：避免一切可能诱发疼痛的因素，如病毒感染、潮湿寒冷、外伤、精神紧张等

47、。2、休息与活动：疼痛缓解期可参加社会活动和日常工作，注意劳逸结合，避免过度劳累。3、用药指导：坚持严格按医嘱治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药。4、疼痛知识教育与心理调适指导：向患者及家属介绍疼 痛的相关知识，及时、正确、有效治疗的意义。嘱家属给予患者 以精神支持和生活照顾，以维持其良好的心理状态。四、护理评价 经过治疗和护理，评价患者是否达到：掌握减轻疼痛的方法，使疼痛程度减轻或消失。能遵守良好的生活习惯，避免各种诱发与加重疼痛的因素。保持情绪稳定，主动配合治疗。四、水肿护理常规【概述】水肿是指组织间隙液体过多而引起全身或身体部分肿胀。水肿发生于局部称为局部水肿，如肺水肿、脑水肿；水肿波

48、及全身称为全身性水肿，如急性心力衰竭时的心源性水肿、肾炎时的肾性水肿、营养不良性水肿等。【护理】一、护理评估1、健康史： 患者有无急、慢性泌尿系统疾病史，以及肝脏、心脏及内分泌系统疾病史等。诱发因素： 有无感染及摄钠过多等诱发因素。症状和体征： 水肿发生的初始部位、时间、特点、程度、进展情况，是否出现全身性水肿及有无并发症，生命体征、尿量及体重的变化。实验室检查： 尿常规、血生化检查可判断水肿的类型及原因。社会心理评估： 患者有无因生活不便和身体不适而产生的烦躁、焦虑心理。二、护理措施1、休息： 严重水肿的患者应卧床休息，下肢明显水肿者可抬高下肢，阴囊水肿者可用吊带托起。水肿减轻后，患者可起床

49、活动，但应避免劳累。饮食护理：钠盐：限制钠盐摄人，每天以2-3g为宜。液体：液体摄人量视水肿程度及尿量而定。若每天尿量达l000ml以上，一般不需严格限水。若每天尿量小于500ml或有严重水肿者需限制水的摄人，每天液体摄入量不超过前一天24小时尿量加上不显性失水量（约500ml）。蛋白质：低蛋白血症所致水肿者，若无氮质血症，可给予1.0g/（kgd）的优质蛋白。有氮质血症的水肿患者，一般给予0.6-0.8g/（kgd）的优质蛋白。热量：补充足够的热量以免引起负氮平衡，尤其低蛋白饮食的患者，每天摄人的热量不低于126KJ/（kgd），即30cal/（kgd）。其他：注意补充各种维生素。病情观察：

50、监测患者生命体征和尿量变化，准确记录24小时液体出入量，定期测量体重，观察水肿的变化，注意患者有无急性心力衰竭和高血压脑病的表现。用药护理： 使用利尿剂时观察药物的疗效及不良反应。长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况。皮肤护理： 观察皮肤有无红肿、破损和化脓等。保持患者皮肤清洁、干燥，防止局部长时间受压。三、健康指导要点1、告知引起水肿的诱因。2、教会患者根据病情合理安排每天饮食中钠盐和水的摄入。3、正确测量液体出入量、体重的方法。4、详细介绍药物的相关知识，并告诉患者不可擅自加减药量或停药，尤其是肾上腺糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂。四、护理评价： 经过治疗和护理，评价患者是否达到

51、：水肿减退或消退。皮肤无损伤或感染。五、恶心、呕吐护理常规【概述】恶心是上腹部一种特殊不适的感觉，伴有迷走神经兴奋症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等，常为呕吐的先兆。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物不自主地经贲门、食管逆流至口腔的一种复杂的反射动作。【护理】一、护理评估1、恶心与呕吐发生的时间、频率、原因及诱因，与进食的关系。2、呕吐的特点及呕吐物的量、性质与伴随症状。3、生命体征、神志、腹部体征，注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调，必要时做呕吐物毒物分析或细菌培养等检查。4、社会心理评估：患者的情绪及心理反应。二、护理措施1、失水征象的监测及处理： 生命体征。准确测量和记录

52、液体出入量、体重。观察患者有无失水征象，如口渴、皮肤黏膜干燥、烦躁等。积极补充水分和电解质。体位： 当患者出现四肢厥冷、面色苍白、血压偏低、脉缓、头晕、流涎等呕吐前驱症状时，应协助患者坐起，不能坐起者则头偏向一侧。病情观察： 观察患者呕吐的特点，呕吐次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味等，遵医嘱应用止吐药及其他治疗。4、对症护理：剧烈呕吐时可暂时禁食，给予静脉营养治疗；中枢性呕吐，若颅内压增高应降低颅内压，勿用力排便、剧烈咳嗽等；神经性呕吐，应鼓励患者多活动、少卧床。5、一般护理：呕吐后应将患者口腔、鼻腔内的呕吐物清洗干净，协助患者用温开水或生理盐水漱口，污染衣被要及时更换，保持环境清洁。呕吐停

53、止后，应给患者少量清淡、易消化的食物，少量多餐，逐渐增加食量。6、心理护理：避免造成患者精神上的不良刺激，减轻患者紧张、烦躁的心理压力。三、健康指导要点1、讲解恶心、呕吐的原因及症状。2、注意饮食及个人卫生。3、发生恶心、呕吐及时就医，配合治疗，保留呕吐物进行化验。四、护理评价： 经过治疗和护理，评价患者是否达到：生命体征稳定在正常范围，无口渴、尿少、皮肤干燥、弹性减退等脱水表现，血生化指标正常。呕吐及其引起的不适减轻或消失，逐步耐受及增加进食量。摄人足够的热量、水、电解质和 各种营养素，营养状况改善。活动耐量增加，活动时无头晕、心悸、气促或直立性低血压出现。六、呕血、黑粪护理常规【概述】呕血

54、是指因lreiz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、肝、胆和胰腺出血或全身性疾病所致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。黑粪指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之。【护理】一、护理评估1、病史： 呕血和（或）黑粪发生的时间、频率、原因或诱因、颜色、性质和量；询问用药史、职业、生活及饮食方式。身体评估： 全身情况：生命体征、精神及意识状况、皮肤及甲床色泽。腹部检查：有无腹壁静脉显露及其分布与血流方向；肠鸣音是否正常；肝脾是否肿大。实验室及其他检查： 血常规、肝肾功能、血液电解质、粪隐血试验等；X线钡剂造影检查及血管造影等。4、社会心理评估：患

55、者的情绪及心理反应。二、护理措施1、一般护理： 绝对平卧休息，下肢略抬高。呕血时将患者头偏向一侧。保持呼吸道通畅。给予心电监护及吸氧。急救护理： 快速建立2条及以上静脉通道。遵医嘱迅速、准确地给予输液、输血及采集血标本。如需使用三腔二囊管或行急诊内镜止血，则需做好治疗前、后的护理。病情观察： 监测患者生命体征，记录液体出入量。观察呕血和黑粪的颜色、性质及量。观察患者有无活动性出血或再次出血。饮食护理：呕血者应禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性、半流质软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天可逐渐进食高热

56、量、高维生素流食。限制钠和蛋白质摄人，避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽。生活护理：及时清除患者口腔、鼻腔内的呕吐物，保持口腔清洁，做好肛周皮肤护理。心理护理：关心、安慰患者，减轻患者的紧张、恐惧情绪。三、健康指导要点生活起居规律，避免长期精神紧张，保持乐观情绪。应戒烟、戒酒，遵医嘱服药。护理评价： 经过治疗和护理，评价患者是否达到：生命体征正常。呕血和黑粪症状减轻或消失。未发生并发症。了解呕血和黑粪发生的原因及诱因。七、腹泻护理常规【概述】腹泻是指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄不成形，容量和水分增加，并含有异常成分。【护理】一、护理评估1、病史： 腹泻发生的时间、原因或诱因、粪

57、便的性状数和量、气味和颜色；有无腹痛及疼痛的部位，有无里急、恶心/呕吐、发热等伴随症状及焦虑心理等。身体评估： 观察患者的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性、营养状况，肠鸣音的情况。实验室及其他检查： 粪便常规及培养。注意监测血清电解质、酸碱平衡状况。社会心理评估： 患者的情绪及心理反应。二、护理措施1、病情观察： 严密监测患者生命体征、神志、尿量的变化；粪便的性质、颜色及次数，及时留取标本送检。疑有传染性疾病，应按隔离原则护理患者。饮食护理： 少渣、易消化的清淡流质、半流质饮食或软食，避免生冷、有刺激性或被污染的食物。活动与休息： 急性起病、全身症状明显的患者应卧床；休息，注意腹部保暖。用药护理

58、： 及时给予补液、抗感染及支持治疗，观察药物的疗效及不良反应。肛周皮肤护理：排便后用温水清洗肛周，涂鞣酸软膏。心理护理：关心体贴患者，使其身心舒适。三、健康指导要点1、用药指导：遵医嘱用药，介绍药物的不良反应及表现等。2、饮食指导：给予清淡流质及半流质饮食，恢复期选择细、软、烂、少渣、易消化、富含维生素C的食物。3、预防感染：注意个人卫生，消毒餐具，防止交叉感染的发生。四、护理评价： 经过治疗和护理，评价患者是否达到：腹泻及其伴随症状减轻或消失。机体获得足够的热量、水、电解质和各种营养物质，营养状态改善。生命体征正常，无脱水及电解质紊乱的表现。八、便秘护理常规【概述】便秘是指排便次数减少，1周

59、内排便次数少于2-3次，排便困难，粪干结。【护理】一、护理评估1、病因： 患者的疾病史、生活饮食习惯及用药史。体征： 可触及包块，肛诊可触及粪块。二、护理措施1、增加水分及含膳食纤维丰富的食物摄入。2、消除其紧张情绪，养成定时排便的生活习惯。3、选取适宜的排便姿势，坐姿或下蹲。4、适当增加体育锻炼或腹部顺时针按摩。5、遵医嘱正确使用促进肠蠕动的药物或缓泻剂。三、健康指导要点1、根据便秘发生的不同因素选择合适的治疗方式。2、指导患者遵医嘱用药，告知药物的使用时间、方法和剂量。3、合理的膳食结构，养成良好的排便习惯。四、护理评价： 经过治疗和护理，评价患者是否达到：便秘症状消失，能养成定时排便的习

60、惯。九、黄疸护理常规【概述】黄疸是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致，表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织发黄。【护理】一、护理评估1、患者皮肤、黏膜、巩膜黄染的分布、深度和持续时间，有无皮肤瘙痒。观察尿与粪便颜色的变化。2、伴随的症状： 是否伴有畏寒与发热、腹痛、皮肤瘙痒、消化道症状，是否伴有进行性消瘦等。病因或诱发因素： 患者疾病史、用药史、家族史及生活饮食习惯。实验室及其他检查： 肝功能、B超、腹部X线检查，钡餐造影、胆胰管逆行造影、CT、经皮肝穿刺胆道造影等。社会心理评估： 患者的情绪及心理反应。二、护理措施1、心理护理： 多与患者交谈、安慰、关心，减轻不良情绪。病情观察：胆