呼吸科专家用

1、重视侵袭性肺真菌感染合理选择抗真菌药侵袭性真菌感染概况侵袭性真菌感染发病率逐年增加肺部是侵袭性真菌感染好发部位重视侵袭性肺真菌感染(IPFI)根据高危因素区分IPFI易感人群肺念珠菌病及肺隐球菌病概述IPFI的诊疗策略指南关于念珠菌及隐球菌感染治疗共识氟康唑强效治疗念珠菌及隐球菌感染目 录侵袭性真菌感染概况内容提要侵袭性真菌感染的流行病学肺部侵袭性真菌感染的好发部位院内真菌感染发病率呈逐年上升趋势Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.一项对10,319,418例脓毒血症患者进行的持续22年的回忆性研究结果15000019791981198

2、3198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革兰阴性菌 革兰阳性菌 0(年)真 菌 脓毒血症患者数(例)全球真菌感染发病率均显著增加美国医院感染监测系统显示：1980-1990年间，医院真菌感染的发生率由0.2%上升至3.8%，占医院感染的9.0%李娅娟等。中华医院感染学杂志。2007;17(8):1028-1030。北京协和医院在3447例尸检病例中发现深部真菌感染发生率近20年由1.5%上升至5.6%念珠菌病及隐球菌病的发病率增加显著汪复等。实用抗感染治疗学。2004:653。美国旧金山资料显示：19

3、80-1982 年与1992-1993 年相比，念珠菌病及隐球菌病的发病率增加显著2.6/年/百万72.8/年/百万念珠菌病4.0/年/百万65.5/年/百万隐球菌病8.4/年/百万12.4/年/百万曲霉病11.2/年/百万15.3/年/百万球孢子菌病13.9/年/百万7.1/年/百万组织胞浆菌病1980-1982年1992-1993年众多因素导致侵袭性真菌感染发病率逐年增加滥用和长期使用抗生素恶性肿瘤的放、化疗器官移植艾滋病的流行人群老龄化趋势单笑梅等。中国抗感染化疗杂志。2004;4(5):317-320。内容提要侵袭性真菌感染的流行病学肺部侵袭性真菌感染的好发部位侵袭性真菌感染可累及各系

4、统、器官组织，甚至引起脓毒血症秦启贤主编。临床真菌学。各部位真菌感染常见致病菌感染部位常见致病菌肺部念珠菌、曲霉、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌中枢神经系统隐球菌、球孢子菌、念珠菌、曲霉皮肤着色真菌、孢子丝菌、足菌肿消化系统念珠菌泌尿生殖系统念珠菌、曲霉心血管系统念珠菌、曲霉骨骼和关节足菌肿、组织胞浆菌、孢子丝菌眼、耳、鼻念珠菌属、曲霉、毛霉、镰刀菌汪复等。实用抗感染治疗学。2004:655。单笑梅等。中国抗感染化疗杂志。2004;4(5):317-320。肺部真菌感染的发生率占内脏真菌感染发生率的首位国内一份尸检报告证实在32年中肺部真菌感染的发病率增加了41倍肺部是真菌感染的好发部位刘正印等

5、。中华医学杂志。2003;83(5):399-402。(n=54)(n=26)(n=24)(n=16)(n=14)(n=3)(n=2)(n=7)(n=3)一项对149例确诊为院内真菌感染患者进行的回忆性研究，结果显示：肺部真菌感染的发生率显著高于其它部位一项对1981年12月至2001年11月间经微生物学检查证实为真菌感染的149例患者进行的回忆性分析研究。分析真菌感染的好发部位。肺部是念珠菌感染的好发部位n=130n=13n=10n=3n=86n=20n=9n=9老年(60岁)患者(n=156)中青年患者(n=124)一项对280例深部念珠菌感染患者的研究，结果显示：肺部是念珠菌感染的好发部

6、位刘永碧等。中华医院感染学杂志。1998;8(1):31-32。一项对1980年1月至1997年6月间的280例深部念珠菌感染患者进行的研究，其中156例为老年患者(年龄大于60岁)，124例为中青年患者。目的在于分析深部念珠菌感染的好发部位。近年来由于广谱抗生素的广泛使用、AIDS患者的不断增加等因素，肺真菌感染的发病率呈逐年上升趋势肺部是真菌感染好发部位，肺真菌感染已成为免疫功能受损患者因继发感染致死的重要原因之一秦启贤主编。临床真菌学。面对肺真菌感染，我们如何应对重视侵袭性肺真菌感染(IPFI)内容提要根据高危因素区分IPFI易感人群肺念珠菌病及肺隐球菌病概述IPFI的诊疗策略IPFI概

7、述IPFI是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变IPFI分为原发性和继发性原发性：免疫功能正常、有或无临床病症的肺部真菌感染继发性：伴有宿主因素和/或免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见IPFI常见致病菌主要是念珠菌、曲霉、隐球菌、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等施毅。中国实用内科杂志。2007;27(1):8-11。明确真菌感染高危因素有助于区分易感人群众多因素易导致患者发生IPFI一项对99例肺真菌感染患者进行的研究结果显示：长期住院、使用广谱抗生素、放化疗及呼吸道侵入性操作与肺真菌感染的发生密切相关一项自2001年1月至10月对99例院内肺真菌感染

8、患者进行的研究，目的在于分析肺真菌感染的危险因素。张美齐等。中华医院感染学杂志。2002;12(5):351-352。百分比(%)58/9928/9876/9932/9846/9922/9829/9915/98住院日4周使用广谱抗生素接受放、化疗(包括激素)呼吸道侵入性操作P0.01P0.01P0.01P6移植后时间(月)供体衍生(念珠菌，曲霉，球孢子菌，组织孢浆菌)皮肤真菌病地方性真菌隐球菌属接合菌病，透明丝孢霉病，暗丝孢霉病肺孢子菌曲霉念珠菌移植 Munksgaard B et al. Am J Transp。 2004; 4(Suppl. 10): 110134。腹部手术易导致患者发生念

9、珠菌感染一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回忆性队列研究，共入选4276例患者，其中42例患者发生念珠菌血流感染；对42例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究，结果显示： 52%的念珠菌血症患者曾接受腹部手术神经外科手术腹部手术胸外科手术心血管手术骨科手术妇产科手术22/422/424/422/422/42患者比例(%)中心静脉插管及使用广谱抗生素易导致患者发生念珠菌感染Tortorano AM

10、 et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304.念珠菌血症的发病率(%)中心静脉插管使用广谱抗生素外科手术重症监护实体肿瘤激素治疗中心静脉插管和使用广谱抗生素是念珠菌血症的重要高危因素肺隐球菌病的高危因素隐球菌感染高危因素*HIV感染实体器官移植使用皮质激素免疫系统疾病肾功能衰竭/透析肺疾病淋巴瘤Satishchandra P et al. Neurology India. 2007;55:226-232. *隐球菌感染高危因素还包括：糖尿病、肿瘤、原发性CD4淋巴细胞减少症等。获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者新型隐球菌肺炎的发病率为30%-45%陈萍等

11、。中国实用内科杂志。2003;23(6):328-329。实体器官移植患者易发生隐球菌感染SOT侵袭真菌感染发生率(%)侵袭性真菌感染比例(%)死亡率(%)曲霉念珠菌隐球菌曲霉念珠菌隐球菌肺及心-肺10-3620-5042-7318-2621-10027NA肾0-200-2676-950-3920-10023-710-60心脏5-2177-918-26NA7827NA肝4-421-5335-913-750-1006-770-22Munksgaard B et al. Am J Transp。 2004; 4(Suppl. 10): 110134。NA：无数据。移植后4至6个月内患者易发生隐球菌

12、感染危险因素：技术-院内因素危险因素：条件性因素、复发、后遗症、伴随病毒感染危险因素：慢性排斥反响、细支气管炎(肺)、增加或替换为免疫抑制剂123456移植后时间(月)供体衍生(念珠菌，曲霉，球孢子菌，组织孢浆菌)皮肤真菌病地方性真菌隐球菌属接合菌病，透明丝孢霉病，暗丝孢霉病肺孢子菌曲霉念珠菌移植 Munksgaard B et al. Am J Transp。 2004; 4(Suppl. 10): 110134。内容提要根据高危因素区分IPFI易感人群肺念珠菌病及肺隐球菌病概述IPFI的诊疗策略根据高危因素明确肺念珠菌病及肺隐球菌病易感人群、了解肺念珠菌病及肺隐球菌病流行病学、发病机制及临

13、床表现等特点，是合理选择抗真菌药、有效治疗IPFI的根底肺念珠菌病或称念珠菌肺炎是由念珠菌引起的急性、亚急性或慢性肺部感染秦启贤主编。临床真菌学。白色念珠菌是肺念珠菌病最常见致病菌张国俊等。中华医院感染学杂志。2000;10(5):390。一项对36例肺念珠菌病患者进行的研究，结果显示：白色念珠菌的检出率最高，达66.7%一项对1995年1月至1999年12月确诊为肺念珠菌的36例患者进行的研究。诊断标准：清晨漱口后，咯出深部痰送检，涂片镜检，发现有真菌菌丝生长及痰培养2次以上均为同一种真菌。n=24n=2n=6n=41997-200020012002年20032004临床分离菌株数占酵母菌的

14、百分比(%)67.9%200563.0%58.5%59.5%60.0%63.2%全球白色念珠菌的临床别离率持续居高不下Paller MA et al. J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究结果1997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌菌株进行的监测；同时应用CLSI扩散法进行药物敏感性试验。我国白色念珠菌的临床别离率持续居高不下200120022003年46.7%60.1% 54.2%62.0%59.4%20042005朱德妹，张婴元，汪复执笔，中国感染与化疗杂志。2007;7(1):1

15、4-18。2001年-2005年期间，中国3大城市5所医院的念珠菌监测结果2001年至2005年期间，我国5所医院对8000株酵母菌菌株的监测结果。并按CLSI/NCCLS推荐的纸片扩散法进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验。占临床别离酵母菌的比例(%)肺念珠菌病的发病机制与病原体有关的因素粘附：广泛粘附于上皮细胞、血管内皮细胞、细胞外基质和其他组织细胞等外表，通过多种途径引起局部感染或播散性感染念珠菌毒素：念珠菌(特别是白色念珠菌)可产生毒素，抑制机体细胞免疫功能，促进感染菌体的形态：菌丝的形成可促进粘附，防止白细胞、巨噬细胞的吞噬念珠菌产生水解酶和酸性蛋白酶，引起组织损伤，利于侵入与机体防御有关

16、的因素粒细胞持续低下是诱发深部念珠菌感染最常见的因素机体免疫功能降低亦诱发念珠菌感染血清抑制因子减少、血PH降低、血清游离铁增加等易诱发念珠菌感染医源性因素广谱抗生素的长期应用导致正常菌群失调，促进念珠菌繁殖而增加感染时机肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的应用、放化疗、腹膜透析、器官移植等导致机体免疫功能受损，易引起念珠菌感染秦启贤主编。临床真菌学。肺念珠菌病的分类按感染途径分为原发型(吸入型)血源播散型先天型按感染部位分为支气管炎型支气管-肺炎型肺炎型秦启贤主编。临床真菌学。肺念珠菌病的临床表现病症和体征持续性不能解释的发热，呼吸道病症和体征一般轻微，随病情进展病症加重，咳嗽、咳痰增加支气管肺念珠

17、菌病体征甚少，严重病例可闻及湿啰音血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭X线征象支气管炎型：多无异常表现，或仅有肺纹理增深，偶见肺门淋巴结肿大支气管肺炎型：两中下肺野弥散性斑片状、小片状或片状阴影肺炎型：大量小片状或大片状阴影，常涉及整个肺叶；或有小片状阴影的大片整合，甚至脓肿形成秦启贤主编。临床真菌学。肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的急性或亚急性肺真菌病秦启贤主编。临床真菌学。新型隐球菌的检出率较高Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.新型隐球菌是最常见的非念珠菌属类酵母菌，其检出率达33%199

18、7年6月至2005年12月，全球134所医学研究中心对196508株念珠菌及8821株非念珠菌属类酵母菌菌株进行的流行病学调查研究。Cryptococcus neoformans*Saccharomyces spp.*Trichosporonspp.*Rhodotorula spp.*Cryptococcus neoformans新型隐球菌；Saccharomyces spp.分酵母出芽后基部縮小，在子細胞与母細胞之間直接分的酵母；Trichosporon spp.毛孢子菌属；Rhodotorula spp.红酵母属。检出率(%)肺隐球菌病的发病机制新型隐球菌抗原能够抑制或下调体液和细胞免疫反

19、响无荚膜的新型隐球菌在肺部环境中可迅速合成荚膜，使肺泡巨噬细胞对它的摄取、吞噬能力削弱新型隐球菌能在37生长，而其它非致病性隐球菌在此温度下不能生长，亦被认为是其致病因素之一秦启贤主编。临床真菌学。肺隐球菌病的临床表现病症和体征发热、咳嗽、以干咳为主或有少量痰液；常有难以言其状的胸痛和轻度气急；其它病症包括少量咯血、盗汗、乏力和体重减轻根据患者免疫状态的不同，可形成两种极端表现无病症者：见于免疫机制健全者，组织学上表现为肉芽肿病变重症患者：显著气急和低氧血症，并常伴有某些根底疾病和免疫抑制状态；X线显示弥散性间质性病变；组织学仅见少数炎症细胞，但有大量病原菌可见影像学改变最常见的改变是单发性或

20、多发性结节状阴影，病灶中央可有空洞形成；另一种常见表现是片状肺泡浸润随宿主免疫状态不同，影像学表现不一免疫机制健全：呈结节状改变免疫功能低下而临床病症轻微：斑片状浸润HIV/AIDS患者并发肺隐球菌病：弥散性间质性病变，伴较多小结节状阴影秦启贤主编。临床真菌学。内容提要根据高危因素区分IPFI易感人群肺念珠菌病及肺隐球菌病概述IPFI的诊疗策略IPFI临床诊断难点和困惑(一) 肺部真菌感染临床和影像学征象大多缺乏特异性(除曲霉菌外)。继发性肺真菌病往往被其严重的根底疾病或治疗药物(激素、免疫抑制)所混淆或掩盖IPFI临床诊断难点和困惑(二) 肺部真菌感染常为二重感染，本身也可以是复合性真菌感染

21、所致，常规实验室检查很难揭示所有致病微生物，常导致处理上的偏颇IPFI临床诊断难点和困惑(三) 上呼吸道存在条件性致病真菌的定植，通常的咳痰标本甚至经纤支气管镜或经人工气道吸引标本别离到的真菌很难确定其临床意义；同时由于患者严重的根底疾病或已属于终末期感染，较少耐受侵袭性诊断技术IPFI临床治疗难点和困惑(一) 治疗IPFI可选用的抗真菌药相对较少，且不良反响相对较多。不少肺部真菌感染抗真菌治疗的合理疗程迄今尚无定论IPFI临床治疗难点和困惑(二) 根底疾病或原有的细菌性感染评价困难，激素免疫抑制剂和抗生素能否停用难以决策，而局部患者这些药物确实不能停用，以致不得不将上述药物保存，再加用抗真菌

22、药治疗，“混战一场，最终患者预后不佳IPFI诊断困难，界定易发生IPFI的高危人群，合理选择适当的治疗策略可显著提高临床有效率及患者生存率IPFI的诊断标准宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊*+临床诊断*+拟诊*+*确诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据； 临床诊断：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据； 拟诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。原发性者可无宿主因素。肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)。中华内科杂志。2006;25(8):697-700。

23、IPFI临床表现及影像学征象大多缺乏特异性(除曲霉菌外)，导致诊断困难根据患者类型选择适当的治疗策略以提高临床有效率IPFI的治疗流程临床和胸部影像学征象疑似IPFI高危因素低(或无)危险因素急性、重症亚急性或慢性、轻中症抗原、DAN检测拟诊治疗或按临床诊断治疗有创作性诊断技术疗效评价有效无效组织学+微生物学诊断按确诊治疗继续治疗调整治疗真菌监测中华内科杂志。2006;25(8):697-700。高危患者可能感染可疑感染确诊感染临床预防和治疗深部真菌感染实用策略预防用药经验性治疗先发性治疗目标性治疗感染病程需预防使用抗真菌药的高危患者中性粒细胞减少患者非中性粒细胞减少高危患者腹部手术肝移植入住

24、重症监护病房Pappas PG et al. Clin Infect Dis.2004 Jan 15;38(2):161-189.需经验性抗真菌治疗的高危患者念珠菌血症和播散性念珠菌感染病死率很高，临床常对潜在念珠菌感染患者(如中性粒细胞减少伴发热患者)进行早期经验性治疗，防止其出现明显的感染对粒细胞减少伴不明原因发热且经合理抗细菌治疗4-7天无效的患者，应予经验性抗真菌治疗氟康唑是经验性抗真菌治疗的良好选择Cha R et al. Expert Rev Anti-infect. Ther. 2004;2(3);357-366.IPFI患者的治疗策略Zhirong Yao et al. Cur

25、rent Opinion in Pulmonary Medicine. 2006;12:222227.造血干细胞移植的高危患者推荐预防性用药可能发生IPFI的高危患者推荐经验性治疗确诊或临床证实为IPFI的患者推荐目标性治疗总 结根据高危因素明确区分易感人群；明确易发生肺念珠菌病及肺隐球菌病的高危患者了解肺念珠菌病及肺隐球菌病的流行病学、发病机制及临床表现等特点IPFI诊断困难，根据高危因素及患者类型选择适当的治疗策略指南关于念珠菌及隐球菌感染治疗共识IDSA念珠菌病治疗指南(2004年)推荐氟康唑作为治疗念珠菌血症的首选念珠菌血症首选备选疗程及说明成人氟康唑 400-800mg/日 iv/p

26、o；两性霉素 B0.6-1.0mg/kg/日 iv；卡泊芬净两性霉素B0.7mg/kg/日 + 氟康唑800mg/日，治疗4-7天，随后换为氟康唑800mg/日末次血培养阳性和临床症状及体征缓解后继续治疗14日 儿童氟康唑 6mg/kg q12h iv/po；两性霉素 B0.6-1.0mg/kg/日 iv卡泊芬净临床症状和体征缓解，复查血培养阴性后继续治疗14-21日新生儿氟康唑 5-12mg/kg/日 iv；两性霉素 B0.6-1.0mg/kg/日 iv卡泊芬净临床症状和体征缓解，复查血培养阴性后继续治疗14-21日Pappas PG et al. Clin Infect Dis.2004

27、Jan 15;38(2):161-189.iv:静脉滴注；po:口服给药。The Medical Letter指南推荐氟康唑作为治疗念珠菌病的一线用药疾病首选备选口咽/食管氟康唑 首次200 mg iv/po，随后换为100mg/日，治疗1-3周；两性霉素B 0.3-0.5 mg/kg/日；卡泊芬净 50 mg iv，每日一次伊曲康唑 200 mg po，每日一次；伏立康唑 200 mg PO bid系统性治疗氟康唑 150 mg po，治疗1天伊曲康唑 200 mg po bid，治疗1天；酮康唑 200 mg po bid 治疗5天念珠菌血症*氟康唑 400-800mg/日 iv，口服序贯

28、，发热消退及血培养转阴性后继续治疗2周；卡泊芬净首日70mg iv ，继而50mg/日 iv；两性霉素B 0.5-1mg/kg/日 iv尿道氟康唑 200 mg iv/po，治疗7-14天；两性霉素B 0.3-0.5 mg/kg/日 iv，治疗7-14天氟胞嘧啶 25 mg/kg po qidiv:静脉滴注；po:口服给药； bid:每日两次；qid:每日四次。*仅用于治疗非中性粒细胞减少患者。白色念珠菌对氟康唑高度敏感，克柔念珠菌对氟康唑耐药；光滑念珠菌对氟康唑呈剂量依赖型，葡萄牙念珠菌可能对两性霉素B耐药。Abramowicz M. et al. The Medical Letter. 2

29、005;30(3):7-14.37版?热病?推荐氟康唑作为治疗念珠菌感染的首选疾病首选备选念珠菌病血路感染：临床稳定，有或无静脉导管，不像是光滑念珠菌或克柔念珠菌氟康唑 6mg/kg/日 或400mg iv qd 或 po X 治疗7天 ；或 po X 14天，在末次血培养阳性后14天棘白菌素类：见卡泊芬净，阿尼芬净，米卡芬净腹膜炎(长期非卧床腹膜透析)氟康唑 400mg po qd X 2-3周；或卡泊芬净首日 70mg，以后50mg iv qd X 14天两性霉素B念珠菌阴道炎(非艾滋病患者)慢性复发氟康唑 150mg po X 1天；或伊曲康唑 200mg po bid X 1天 Gil

30、bert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2007。iv：静脉滴注；po：口服给药；qd：每天一次；bid：每天两次。欧洲系统性真菌感染临床指南(第三版)推荐氟康唑治疗念珠菌感染念珠菌病治疗方法念珠菌血症非中性粒细胞减少移除所有静脉导管；氟康唑 800mg负荷剂量，随后400mg/日，维持2周；两性霉素B 0.5mg/kg/日；两性霉素B脂质复合体 5mg/kg/日；脂质体两性霉素B 1-3mg/kg/日或更高剂量；卡泊芬净 70mg负荷剂量，随后50mg/日葡萄牙假丝酵母菌感染氟康唑 400mg/日播散性念珠菌病急性病情较轻患者视菌株氟康唑 800mg/日或以上；两性霉素B 1mg/

31、kg/日 + 5-FC；脂质体两性霉素B 1-3mg/kg/日；卡泊芬净 70mg负荷剂量，随后50mg/日慢性稳定患者氟康唑 400mg/日；两性霉素B 1mg/kg/日 + 5-FC；脂质体两性霉素B 3-5mg/kg/日；两性霉素B 0.6-0.7mg/kg/日，随后氟康唑(随访，门诊患者，6个月至1年)iv：静脉滴注；5-FC：5-氟胞嘧啶。Malcolm D Richardson, Brian L Jones. Therapeutic Guidelines Systemic Fungal Infections. Third Edition. Current Medical Liter

32、ature.37版?热病?推荐氟康唑作为治疗隐球菌感染的首选疾病首选备选隐球菌病非脑膜炎(非AIDS) 器官移植者与接受其它免疫抑制剂氟康唑 400mg/日 iv 或 po X 8周至6月；病情严重者：两性霉素B伊曲康唑、两性霉素Biv：静脉滴注；po：口服给药；qd：每天一次；bid：每天两次。Gilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2007。欧洲系统性真菌感染临床指南(第三版)推荐氟康唑治疗隐球菌感染隐球菌病治疗方法隐球菌肺病正常宿主一般仅观察，不需治疗；无症状：氟康唑 200-400mg/日 X 3-6个月；感染症状：氟康唑 200-400mg/日 X 3-6个月；伊曲康

33、唑 200-400mg/日 X 6-12个月；两性霉素B 0.4-0.7mg/kg/日，最大剂量1000-2000mg进展期或HIV感染患者氟康唑 200-400mg/kg/日终身；两性霉素B 0.7-1.0mg/kg/日；伊曲康唑 200mg bid隐球菌病(肺外非脑)氟康唑 400mg/日 X 3-6个月；两性霉素B 0.3-0.6mg/kg/日 + 5-FC 100-150mg/kg/日；伊曲康唑 200mg bid X 6-12个月5-FC：5-氟胞嘧啶。HAART：强放射性抗逆转录病毒治疗。Malcolm D Richardson, Brian L Jones. Therapeuti

34、c Guidelines Systemic Fungal Infections. Third Edition. Current Medical Literature.氟康唑被推荐用于治疗肺隐球菌病患者状况用药方案HIV感染及免疫抑制无症状、轻度氟康唑 400-800 mg/日，治疗10周后换为200 mg/日重度两性霉素B(0.7 mg/kg/日)或两性霉素B脂质体(3 mg/kg/日)*，随后氟康唑400 mg/日，治疗10周后换为200 mg/日免疫功能正常无症状氟康唑3-6个月轻-中度氟康唑 400-800 mg/日，治疗6-12个月重度两性霉素B(0.7 mg/kg/日)或两性霉素B脂

35、质体(3 mg/kg/日)治疗无效者*，换用氟康唑400 mg/日，治疗10周，随后换为200 mg/日，治疗6-12个月给药剂量及疗程由患者状况及疗效决定。*对重症患者可氟胞嘧啶(100 mg/kg/日，口服；或7mg/kg/日，口服；或75mg/kg/日，静脉滴注)Jarvis JN et al. SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE. 2021;29(2):141-150.指南推荐念珠菌及隐球菌感染治疗的最正确用药选择氟康唑氟康唑强效治疗念珠菌及隐球菌感染治疗IPFI可选药物相对较少，且不良反响相对较多早期获取高危患者真菌感

36、染的线索后，正确选择和合理使用抗真菌药是成功挽救患者的关键氟康唑强效、安全 适应症抗菌活性药代动力学临床疗效安全性强大的综合优势保证其强效治疗肺念珠菌病及肺隐球菌病药物经济学氟康唑被批准用于治疗念珠菌及隐球菌感染系统性念珠菌病：包括念珠菌血症、播散性念珠菌病和其它类型的侵入性念珠菌感染，侵入性感染包括腹膜、心内膜、眼、肺和尿路感染等隐球菌病：包括隐球菌脑膜炎和其它部位的隐球菌感染(如肺部、皮肤)。可用于免疫功能正常的患者，艾滋病患者及器官移植或其它原因引起免疫功能抑制的患者。氟康唑可用于艾滋病患者隐球菌病的维持和治疗，以防止其复发大扶康(氟康唑)说明书。适应症白色念珠菌对氟康唑保持较低耐药率(

37、1)20012002年200420050.9%(n=39152)1.0%(n=14268)1.5%(n=15147)1.4%(n=20576)1.6%(n=20988)耐药率(%)全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究结果显示：白色念珠菌对氟康唑的耐药率均保持在1.6%以下1.6%(n=18723)1997-20002003Paller MA et al. J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.1997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌菌株进行的监测；同时应用CLSI扩散法进行药物敏感性试验。抗菌活性2001年-2005年期间

38、，中国5所医院对8000株酵母菌的监测结果显示：白色念珠菌对氟康唑的耐药率均保持在2.2%以下200120022003年200420052.2%(n=93)1.3%(n=459)2.0%(n=559)1.3%(n=1938)2.2%(n=1711)朱德妹，张婴元，汪复执笔，中国感染与化疗杂志。2007;7(1):14-18。耐药率(%)2001年至2005年期间，我国5所医院对8000株酵母菌菌株的监测结果。并按CLSI/NCCLS推荐的纸片扩散法进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验。白色念珠菌对氟康唑保持较低耐药率(2)抗菌活性氟康唑对白色念珠菌保持强大活性(1)(n=89750)(n=16152

39、)(n=10647)(n=9371)全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究结果显示：氟康唑对白念珠菌保持高度敏感敏感率(%)Paller MA et al. J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.1997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌菌株进行的监测；同时应用CLSI扩散法进行药物敏感性试验。抗菌活性2001年-2005年期间，中国5所医院对8000株酵母菌的监测结果显示：氟康唑对白色念珠菌的敏感率达97.1%(n=4760)(n=1264)(n=1107)(n=121)敏感率(%)朱德妹，张婴元，汪复执笔，中国感染与化疗杂

40、志。2007;7(1):14-18。2001年至2005年期间，我国5所医院对8000株酵母菌菌株的监测结果。并按CLSI/NCCLS推荐的纸片扩散法进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验。氟康唑对白色念珠菌保持强大活性(2)抗菌活性呼吸系统别离念珠菌对氟康唑的耐药率较低耐药率(%)(n=28114)(n=3719)(n=2972)全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究结果显示：呼吸系统别离到的念珠菌对氟康唑保持较低耐药率Paller MA et al. J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.1997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌

41、菌株进行的监测；同时应用CLSI扩散法进行药物敏感性试验。抗菌活性氟康唑对新型隐球菌保持强大活性氟康唑对新型隐球菌的MIC值及敏感率朱德妹，张婴元，汪复执笔，中国感染与化疗杂志。2007;7(1):14-18。2001年至2005年期间，我国5所医院对8000株酵母菌菌株的监测结果。并按CLSI/NCCLS推荐的纸片扩散法进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验。致病菌数量MIC50(mg/L)MIC90(mg/L)敏感率(%)耐药率(%)新型隐珠菌533.0428.7388.72001年-2005年期间，中国5所医院对8000株酵母菌的监测结果显示：新型隐球菌对氟康唑的耐药率始终为0%抗菌活性氟康唑具

42、有强大的组织穿透性组织氟康唑组织浓度与血浆浓度比脑脊液0.5-0.9唾液1水疱液1尿10阴道组织1阴道液0.4-0.7痰1正常皮肤10水疱皮肤2眼0.8Charlier C et al. J Antimicrob Chemothe. 2006;57:384-410.药代动力学出色的药动学特性保证临床充分获益出色的药动学特性给药后0.5到6小时达血药峰浓度首剂负荷剂量第2天即达稳态浓度蛋白结合率11-12%，分布容积，接近全身总液量半衰期为30小时口服绝对生物利用度超过90%口服不受进食或胃酸影响80%药物原型从肾脏排出临床充分获益起效迅速药效稳定组织分布广泛每日给药一次可采用序贯疗法服药依从性

43、好肝毒性较低Cha R et al. Expert Rev Anti-infect. Ther. 2004;2(3);357-366.药代动力学氟康唑可有效预防真菌感染的发生(1)一项对49例接受腹部外科手术患者进行的研究结果Eggimann P et al. Crit Care Med. 1999;27:1066-72。P=0.02 一项由瑞士两所医院参加的，对49例接受腹部手术的患者进行的随机、双盲、抚慰剂对照研究，并对43例患者进行了评估。目的在于评价氟康唑是否有效防止外科手术患者发生念珠菌感染。用法及疗程：氟康唑400mg/日，静脉滴注；用药至腹部疾病缓解。念珠菌性腹膜炎的发生率(%)

44、临床疗效氟康唑可有效预防真菌感染的发生(2)氟康唑组(n=23)抚慰剂组(n=20)P=0.04P=0.06一项对49例接受腹部外科手术患者进行的研究结果P=0.23Eggimann P et al. Crit Care Med. 1999;27:1066-72。一项由瑞士两所医院参加的，对49例接受腹部手术的患者进行的随机、双盲、抚慰剂对照研究，并对43例患者进行了评估。目的在于评价氟康唑是否有效防止外科手术患者发生念珠菌感染。用法及疗程：氟康唑400mg/日，静脉滴注；用药至腹部疾病缓解。百分比(%)临床疗效氟康唑经验性治疗真菌感染疗效卓越P=NSWinston DJ et al. Am

45、J Med. 2000;108(4);282-289.患者比例(%)氟康唑经验性治疗中性粒细胞减少伴发热患者的疗效与两性霉素B相当一项对317例中性粒细胞减少伴发热患者进行的随机研究，患者分别接受氟康唑或两性霉素B治疗，分析其临床疗效。临床疗效氟康唑治疗侵袭性念珠菌感染疗效卓越作者及时间治疗方法治疗时间患者(例)评价指标有效率Anaissie et al.1996年氟康唑 400mg/日 iv9天75治疗结束时临床/微生物学评估66%两性霉素B 25-50mg/日 iv6764%Abele-Horn et al.1996年氟康唑 200mg/日 iv14天36治疗结束时临床/微生物学评估64%

46、两性霉素B 1-1.5mg/kg/隔日 + 5氟胞嘧啶3X2.5g/day3663%回忆分析氟康唑研发上市以来的多项研究结果回忆分析氟康唑上市15年来关于治疗非中性粒细胞减少患者发生侵袭性念珠菌感染的研究。Charlier C et al。J Antimicrob Chemother. 2006;57:384-410.临床疗效氟康唑治疗肺念珠菌病疗效卓越(1)百分比(%)一项对258例肺念珠菌病患者进行的研究，结果显示：氟康唑可有效治疗肺念珠菌病213/258228/258袁云峰等，中国现代医学杂志。2005;15(9):1352-1354。一项对自1992年7月至2003年12月住院的258

47、例老年肺念珠菌病患者进行的回忆性研究，目的在于分析氟康唑治疗肺念珠菌病的疗效。临床疗效氟康唑治疗肺念珠菌病疗效卓越(2)林美英，山东医药。2005;20:14。百分比(%)64/6861/68一项对自2002年2月至2004年12月确诊为肺念珠菌病的68例患者进行的回忆性研究，目的在于分析氟康唑治疗肺念珠菌病的疗效。临床疗效一项对68例肺念珠菌病患者进行的研究，结果显示：氟康唑治疗肺念珠菌病的治愈率可达94.1%氟康唑可有效防止隐球菌感染复发(1)复发率(%)Olivier Lortholary et al. Clin Microbio Reviews. 1997;10(3):477-504.

48、一项双盲、抚慰剂对照研究显示：氟康唑可有效防止隐球菌感染复发一项比较氟康唑与抚慰剂预防隐珠菌感染的双赢、对照研究，分别给予氟康唑100-200mg/日或抚慰剂。目的在于评价氟康唑预防隐球菌感染的疗效。临床疗效氟康唑可有效防止隐球菌感染复发(2)复发率(%)Olivier Lortholary et al. Clin Microbio Reviews. 1997;10(3):477-504.一项比较氟康唑与两性霉素B预防隐珠菌感染的对照研究，分别给予氟康唑200mg/日或两性霉素B 1mg/kg/周。目的在于评价氟康唑预防隐球菌感染的疗效。临床疗效氟康唑组隐球菌感染的复发率显著低于两性霉素B组早

49、期经验性使用氟康唑可显著降低患者死亡率Kevin W. et al. Clin Infect Dis. 2006; 43:2531.P=0.0009采集血培养当天*采集血培养后1天*采集血培养后2天*采集血培养后3天*一项4所医学中心对230例念珠菌血症患者进行的回忆性队列研究结果采集血培养后3天开始使用氟康唑抗真菌治疗，患者死亡率高达41.4%41.4%*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时自2002年1月至2005年1月，由美国4所医学中心参加的回忆性队列研究，分析230例念珠菌血症患者开始氟康唑治疗的时间与死亡率的关系。死亡率()临床疗效氟康唑具有良好的平安性和耐受性对1990-200

50、2年间涉及9228例患者的54项侵袭性真菌感染研究的荟萃分析显示：氟康唑未发生因肾毒性而停药的事件，因肝毒性而停药的发生率仅为0.3%Girois SB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:138-149.回忆总结和荟萃分析国外自1990年至2002年期间，主要常用抗真菌药物治疗侵袭性真菌感染涉及9228例患者的54项研究中的不良事件的发生率。n=1850n=650n=462n=1294n=1230n=442因肾毒性而停药因肝毒性而停药停药率()安全性氟康唑具有较低的肝毒性对1990-2002年间涉及9228例患者的54项侵袭性真菌感染研究的荟萃分析显示：氟康唑肝毒性*的发生率明显低于两性霉素B及伊曲康唑回忆总结和荟萃分析国外自1990年至2002年期间，主要常用抗真菌药物治疗侵袭性真菌感染涉及9228例患者的54项研究中的不良事件的发生率。n=156n=103n=76*肝毒性：血清转氨酶或胆红素升至基线值的3倍。发生率()Girois SB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:138-149.安全性氟康唑不良反响发生率低(1)发热恶心皮疹支气管痉挛因输液反响而停药对1990-2002年间涉及9228例患者的54项侵袭性真