膀胱癌诊断治疗指南（一）

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.膀胱癌诊断治疗指南（一）2007一、前 言膀胱癌是我我国临床床上最常常见的肿肿瘤之一一，是一一种直接接威胁患患者生存存的疾病病。目前前对膀胱胱癌的诊诊断、治治疗等诸诸多方面面尚缺乏乏比较统统一的标标准，有有必要对对膀胱癌癌的临床床诊疗行行为进行行规范。为为了进一一步统一一膀胱癌癌诊断和和治疗方方法的选选择，以以利于对对膀胱癌癌不同治治疗方式式的疗效效判定以以及与各各地区膀膀胱癌诊诊疗结果果的比较较，提高高我国膀膀胱癌的的诊断治治疗水平平，中华华医学会会泌尿外

2、外科学分分会组织织有关专专家组成成编写组组，在分分会委员员会的直直接领导导与组织织下，以以国内外外循证医医学资料料为依据据，参考考吴阶阶平泌尿尿外科学学、CCamppbelllss Urroloogy和和欧洲泌泌尿外科科学会(EAUU)、美美国泌尿尿外科学学会(AAUA)、美国国国立综综合癌症症网络(NCCCN)等等相关膀膀胱癌诊诊断治疗疗指南，结结合国内内临床实实际，经经过反复复研讨，编编写完成成了中国国膀胱胱癌诊断断治疗指指南(征求意意见稿)，以便便为我国国不同医医疗条件件下泌尿尿外科医医师选择择合理的的膀胱癌癌诊断方方法与治治疗手段段提供相相应有益益的指导导。 在膀胱癌癌诊断治治疗指南南

3、编写写过程中中，通过过PUBBMEDD医学检检索网、中中华医学学期刊网网等对膀膀胱癌诊诊断治疗疗相关论论文特别别是近110115年间间的文献献进行了了检索。根根据论文文可信度度的评价价，最后后膀胱胱癌诊断断治疗指指南中中共引用用342条文献献，其中中由我国国学者在在国内或或国际学学术期刊刊中发表表的论文文共411条。 二、膀胱癌癌的流行行病学和和病因学学 （一）流行行病学 1发病率率和死亡亡率 世世界范围围内，膀膀胱癌发发病率居居恶性肿肿瘤的第第九位，在在男性排排名第六六位，女女性排在在第十位位之后1。在在美国，膀膀胱癌发发病率居居男性恶恶性肿瘤瘤的第四四位，位位列前列列腺癌、肺肺癌和结结肠癌

4、之之后，在在女性恶恶性肿瘤瘤位居第第九位2。20002年世世界膀胱胱癌年龄龄标准化化发病率率男性为为10110万，女女性为22510万，年年龄标准准化死亡亡率男性性为410万，女女性为11110万。美美国男性性膀胱癌癌发病率率为244110万，女女性为66410万100。美国国癌症协协会预测测20006年美美国膀胱胱癌新发发病例数数为611 4220例(男44 6900例，女女16 7300例)，死亡亡病例数数为133 0660例(男8 9990例例，女44 0770例)2。 在我国，男男性膀胱胱癌发病病率位居居全身肿肿瘤的第第八位，女女性排在在第十二二位以后后3，发病病率远低低于西方方国家。

5、2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3810万，女性为1410万1。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势4-6。膀胱癌男性发病率为女性的34倍。而对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差7。男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素亦可能是导致这一结果的重要原因之一8,9。 膀胱癌可发发生于任任何年龄龄，甚至至于儿童童。但是是主要发发病年龄龄为中年年以后，并并且其发发病率随随年龄增增长而增增加110。美美国399岁以下下男性膀膀胱癌发发病率为为002，女女性为0001；4059岁男男性为004，女女性为0012；6069岁男男性为0093，女女

6、性为0025；而700岁以上上老年男男性发病病率为3335，女女性为0096。 种族对膀胱胱癌发病病的影响响迄今还还没有确确定。美美国黑人人膀胱癌癌发病危危险率为为美国白白人的一一半，但但是其总总体生存存率却更更差，而而美国白白人发病病率高于于美国黑黑人仅局局限于非非肌层浸浸润性肿肿瘤，而而肌层浸浸润性膀膀胱癌的的发病危危险率却却相似11。 由于对低级级别肿瘤瘤认识不不同，不不同国家家报道的的膀胱癌癌发病率率存在差差异，这这使不同同地域间间发病率率的比较较非常困困难。不不同人群群的膀胱胱癌组织织类型不不同，在在美国及及大多数数国家中中，以移移行细胞胞癌为主主，占膀膀胱癌的的90以以上，而而埃及

7、则则以鳞状状细胞癌癌为主，约约占膀胱胱癌的775122。 2自然病病程 大大部分膀膀胱癌患患者确诊诊时处于于分化良良好或中中等分化化的非肌肌层浸润润性膀胱胱癌，其其中约110的的患者最最终发展展为肌层层浸润性性膀胱癌癌或转移移性膀胱胱癌113。膀膀胱癌的的大小、数数目、分分期与分分级与其其进展密密切相关关，尤其其是分期期与分级级，低分分期低分分级肿瘤瘤发生疾疾病进展展的风险险低于高高分期高高分级肿肿瘤。总总体上说说，T1期膀胱胱癌发生生肌层浸浸润的风风险(118)是Ta期膀胱胱癌(99)的2倍。但但膀胱癌癌的病理理分级可可能是更更为重要要的预测测因子。研研究发现现：G1级膀胱胱癌出现现进展的的

8、风险(6)仅为G3级膀胱胱癌(330)的15144。一一组长达达20年的的随访资资料发现现，G3级膀胱胱癌出现现疾病进进展风险险更高，TaG1膀胱癌为14，而T1G3则高达45，但是其复发的风险却相同，约为50%15。 Lamm16副将原原位癌分分为3型。型没有有侵袭性性，单一一病灶，为为疾病的的早期阶阶段。型为多多病灶，可可引起膀膀胱刺激激症状。型合并并一个或或多个其其他膀胱胱癌，会会增加肿肿瘤复发发、进展展及死亡亡的风险险177。经经尿道切切除的型原位位癌发生生疾病进进展的风风险约554，膀膀胱灌注注化疗可可降低其其进展风风险至33052，而而BCGG膀胱灌灌注可以以将上述述风险降降至30

9、0以下下166。 (二)致病病的危险险因素与与病因学学 膀胱癌的发发生是复复杂、多多因素、多多步骤的的病理变变化过程程，既有有内在的的遗传因因素，又又有外在在的环境境因素。较较为明确确的两大大致病危危险因素素是吸烟烟和长期期接触工工业化学学产品。吸吸烟是目目前最为为肯定的的膀胱癌癌致病危危险因素素，约33050的的膀胱癌癌由吸烟烟引起，吸吸烟可使使膀胱癌癌危险率率增加224倍，其其危险率率与吸烟烟强度和和时间成成正比18,19。另一一重要的的致病危危险因素素为长期期接触工工业化学学产品，职职业因素素是最早早获知的的膀胱癌癌致病危危险因素素，约220的的膀胱癌癌是由职职业因素素引起的的200，包

10、包括从事事纺织、染染料制造造、橡胶胶化学、药药物制剂剂和杀虫虫剂生产产、油漆漆、皮革革及铝、铁铁和钢生生产221-225。柴柴油机废废气累积积也可增增加膀胱胱癌的发发生危险险266。其其他可能能的致病病因素还还包括慢慢性感染染(细菌、血血吸虫及及HPVV感染等等)277-299、应应用化疗疗药物环环磷酰胺胺(潜伏期期613年)300引、滥滥用含有有非那西西汀的止止痛药(10年年以上)311、盆盆腔放疗疗322、长长期饮用用砷含量量高的水水333和氯氯消毒水水344、咖咖啡335,336、人人造甜昧昧剂337及及染发剂剂等338。另另外，膀膀胱癌还还可能与与遗传有有关339,440，有有家族史史

11、者发生生膀胱癌癌的危险险性明显显增加41,42，遗传传性视网网膜母细细胞瘤患患者的膀膀胱癌发发生率也也明显升升高443。对对于肌层层浸润性性膀胱癌癌，慢性性尿路感感染、残残余尿及及长期异异物刺激激(留置导导尿管、结结石)与之关关系密切切，其主主要见于于鳞状细细胞癌和和腺癌。 正常膀胱细细胞恶变变开始于于细胞DDNA的的改变。流流行病学学证据表表明化学学致癌物物是膀胱胱癌的致致病因素素，尤其其是芳香香胺类化化合物，如如2-萘胺胺、4-氨基联联苯，广广泛存在在于烟草草和各种种化学工工业中。烟烟草代谢谢产物经经尿液排排出体外外，尿液液中的致致癌成分分诱导膀膀胱上皮皮细胞恶恶变。目目前大多多数膀胱胱癌

12、病因因学研究究集中在在基因改改变。癌癌基因是是原癌基基因的突突变形式式，原癌癌基因编编码正常常细胞生生长所必必需的生生长因子子和受体体蛋白。原原癌基因因突变后后变为癌癌基因，可可使细胞胞无节制制地分裂裂，导致致膀胱癌癌复发和和进展。与与膀胱癌癌相关的的癌基因因包括HHER-2、H-RRas、BcLL-2、FGFFR3、C-mmyc、c-eerbBB-2、MDMM2、CDCC91LL1等444-566。膀膀胱癌发发生的另另一个重重要分子子机制是是编码调调节细胞胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。研究发现，含有p53、Rb、p2l等抑癌基因的

13、17、13、9号染色体的缺失或杂合性丢失与膀胱癌的发生发展密切相关57，而且，p53、Rb的突变或失活也与膀胱癌侵袭力58及预后密切相关58,59。此外，膀胱癌的发生还包括编码生长因子或其受体的正常基因的扩增或过表达，如EGFR过表达可增加膀胱癌的侵袭力60及转移61,62。 参考文献 1. PParkkin MD, Brray F, Ferrlayy J, ett all. GGlobbal Canncerr Sttatiistiics, 20002. CAA Caanceer JJ Cllin, 20005,55 : 774-1108 2. JJemaal AA, SSieggel R,

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46、WWillliamms SSG,aand Steein JP. Moolecculaar ppathhwayys iin bbladdderr caanceer. Urool RRes,20004,332 : 3773-3385 58. CCorddon-Carrdo C,WWarttingger D,PPetrrylaak DD,ett all. AAlteeredd exxpreessiion of thee reetinnobttasttomaa geene prooducct pproggnossticc inndiccatoor iin bbladdderr caanceer. J

47、NNatll Caanceer IInstt, 119922,844 : 12551-112566 59. GGrosssmaan HHB, Lieeberrt MM, AAnteelo M, et al. p553 aand Rb exppresssioon ppreddictt prrogrresssionn inn T11 blladdder canncerr. CClinn Caanceer RRes, 19998,4 : 8229-8834 60. MMelllon K,WWrigght C, Kellly P, et al. Loong-terrm ooutccomee reela

48、tted to epiiderrmall grrowtth ffacttor reccepttor staatuss inn blladdder canncerr. JJ Urro1,19995,1153 : 9919-9255 61. TTheoodorresccu DD, LLadeerouute KR, Guuilddingg KMM. EEpiddermmal groowthh faactoor rreceeptoor-rreguulatted humman blaaddeer ccanccer mottiliity is in parrt aa phhospphattidyylinn

49、osiitoll 3-kinnasee meediaatedd prroceess. Ceell Groowthh Diill, 19998,9 : 9119-9928 62. OOchaaroccnraat PP, MModjjitaakeddi HH, RRhyss-Evvanss P, ett all. EEpiddermmal groowthh faactoor-llikee liigannds diffferrenttiallly up-reggulaate mattrixx meet aallooprooteiinasse 99 inn heead andd neeck squua

50、moous carrcinnomaa ceellss. CCanccer Ress,20000,60 : 111211-11128 三、膀胱癌癌的组织织病理学学 目前，膀胱胱癌的分分级广泛泛采用WWHO的的国际肿肿瘤组织织学分类类(WHHO 119733，19998，20004)分分级标准准1-3，而而浸润深深度则主主要以国国际抗癌癌联盟(Uniion IntternnatiionaaIe Conntree lee CaanceerIntternnatiionaal UUnioon AAgaiinstt Caanceer，UICCC，20002)TTNM分分期法为为标准4。 (一) 膀咣癌癌的

51、组织织学类型型 尿路被覆的的上皮统统称为尿尿路上皮皮(urrothheliium)。传统统上将尿尿路上皮皮称为移移行上皮皮(trranssitiionaal eepitthelliumm)。目目前在文文献和习习惯上这这两个名名词常常常被交替替使用，本本指南中中主要采采用尿路路上皮的的概念。 膀胱癌包括括尿路上上皮细胞胞癌、鳞鳞状细胞胞癌和腺腺细胞癌癌，其次次还有较较少见的的转移性性癌、小小细胞癌癌和癌肉肉瘤等。其其中，膀膀胱尿路路上皮癌癌最为常常见，占占膀胱癌癌的900以上上5,6。膀膀胱鳞状状细胞癌癌比较少少见，占占膀胱癌癌的37。膀膀胱腺癌癌更为少少见，占占膀胱癌癌的比例例27,8，膀膀胱

52、腺癌癌是膀胱胱外翻患患者最常常见的癌癌9,10。 (二) 膀膀眺癌的的组织学学分级 膀胱癌的分分级与膀膀胱癌的的复发和和侵袭行行为密切切相关。膀膀胱肿瘤瘤的恶性性程度以以分级(graade)表示。关关于膀胱胱癌的分分级，目目前普遍遍采用WWHO分分级法(WHOO 199731，WHOOISUUP 1199882，WHOO2000433)。 1WHOO19773分级级法 19773年的的膀胱癌癌组织学学分级法法根据癌癌细胞的的分化程程度分为为高分化化、中分分化和低低分化33级，分分别用ggradde ll、2、3或graade I、表表示(表-11)。2WHOOISUUP分级级法19998年年W

53、HOO和国际际泌尿病病理协会会(Innterrnattionnal Soccietty oof UUrollogiicall Paathoologgy，ISUUP)提提出了非非浸润性性尿路上上皮癌新新分类法法2，20004年WHOO正式公公布了这这一新的的分级法法3。新分分类法中中肿瘤的的分类主主要基于于光镜下下的显微微组织特特征，相相关形态态特征的的细胞类类型和组组织构型型(wwwwpatthollogyyjhuueduublaaddeer上可可以查到到各级膀膀胱肿瘤瘤的详细细描述)。此分分级法将将尿路上上皮肿瘤瘤分为低低度恶性性倾向尿尿路上皮皮乳头状状肿瘤(pappilllaryy urr

54、othheliial neooplaasmss off loow mmaliignaant pottenttiall，PUNNLMPP)、低低分级和和高分级级尿路上上皮癌(表-11)。 低度恶性倾倾向尿路路上皮乳乳头状瘤瘤指乳头头状尿路路上皮损损害，乳乳头状肿肿瘤细胞胞排列有有序、结结构轻度度异常、细细胞核轻轻度间变变，可不不考虑细细胞层次次的数目目。低度度恶性倾倾向尿路路上皮乳乳头状瘤瘤细胞层层次明显显多于乳乳头状瘤瘤，和(或)细胞核核轻微增增大、染染色质增增多，有有丝分裂裂相偶见见，通常常限于基基底层。此此种尿路路上皮肿肿瘤虽然然进展的的风险很很小，但但不完全全属于良良性病变变，仍有有复发

55、的的可能。 建议使用WWHO220044分级法法，以便便用统一一的标准准诊断膀膀胱肿瘤瘤，更好好地反映映肿瘤的的危险倾倾向。但但是需要要更多的的临床试试验验证证新的WWHO分分级法比比WHOO19773分级级法有更更合理和和更优越越之处11。目前前可以同同时使用用WHOO19773、WHOO20004分级级标准。 (三) 膀膀胱癌的的分期 膀胱癌的分分期指肿肿瘤浸润润深度及及转移情情况，是是判断膀膀胱肿瘤瘤预后的的最有价价值的参参数。目目前主要要有两种种分期方方法，一一种是美美国的JJeweett-Strrongg-Maarshhalll分期法法122,133，另另一种为为国际抗抗癌联盟盟(U

56、IICC)的TNMM分期法法4。目前前普遍采采用国际际抗癌联联盟的220022年第6版TNMM分期法法4(表-22)。膀胱癌可分分为非肌肌层浸润润性膀胱胱癌(TTis，La，T1)和肌层层浸润性性膀胱癌癌(T2以上)。局限限于黏膜膜(Ta-Tiss)和黏膜膜下(TT1)的非肌肌层浸润润性膀胱胱癌(以往称称为表浅浅性膀胱胱癌)占7585，肌肌层浸润润性膀胱胱癌占11525。而而非肌层层浸润性性膀胱癌癌中，大大约700为Ta期病变变，200为T1期病变变，100为膀膀胱原位位癌114。原原位癌虽虽然也属属于非肌肌层浸润润性膀胱胱癌，但但一般分分化差，属属于高度度恶性的的肿瘤，向向肌层浸浸润性进进展

57、的概概率要高高得多15。因此此，应将将原位癌癌与Ta、T1期膀胱胱癌加以以区别。 推荐意见： 1. 膀膀胱癌分分期系统统：推荐荐采用膀膀胱癌220022TNMM分期系系统（UUICCC）。 2. 膀膀胱癌分分级系统统：在证证明新的的WHOO分级法法比WHHO19973分分级法更更合理之之前，可可以同时时使用WWHO119733和WHOO20004分级级法。 参考文献 1. Moostoofi FK, Soorbiin LLH, Torrlonni HH. HHisttoloogicc tyypinng oof uurinnaryy blladdder tummourrs. Intternnat

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60、I, SSestterhhennn, eeds. WHHO CClasssifficaatioon oof CClasssifficaatioon oof TTumoour of uriinarry ssysttem andd maale gennitaal oorgaans. Lyyon: IAARCCC Prresss, 220044 4. Soobinn DHH annd WWitttekiing Ch(edss). TNMM Cllasssifiicattionn off Maaliggnannt TTumoourss. 66th ed. Neew YYorkkWiileyy-Liis