难治性高血压处理幻灯新版课件

1、顽固性高血压定义（resistant hypertension） 采用了足够剂量（full doses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下 J Hypertens. 1999；17: 151183 High blood pressure thats under control but requires four or more medications to treat it, is also considered resistant to treatment. New Guidelines Tackle Treatment of Resis

2、tant Hypertension 顽固性高血压定义（resistant hypertensi判断是否“假性顽固性高血压”血压测量是否正确是否存在“白大衣效应”是否假性抗药（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）考虑是否继发性高血压 （寻找影响血压的并存疾病因素） 顽固性高血压的发生率一般在5-30%，以原发性高血压为主(90%左右) 判断是否“假性顽固性高血压”血压测量是否正确顽固性高血压的发血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应诊所偶测、家庭自测、动态监测 可相互补充，使血压测定 结果更接近真实 血压测量是否正确血压测量不正确是假性顽固性高血压常

3、见原因血压测量是否正确假性高血压Pseudohypertension由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平 (the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制 Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis, bu

4、t this is uncommonly done假性高血压Pseudohypertension由于桡动脉“White-Coat Hypertension”20-30% of Apparently Resistant Hypertension May be due to “White-Coat Hypertension”Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damageUse home or ambulatory monitoring to so

5、rt out“White-Coat Hypertension”20-3是否假性抗药服用拮抗降压药的药了吗？（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等） 治疗的依从性如何？只有1/22/3患者服药依从性达到75服药依从性60岁患者中约占17%）服药依从性问题占1050% 降压药物使用不当约占40% 导致顽固性高血压各种原因 “白大衣高血压” 占24% losing weight can lower blood pressure and reduce the number of medications needed toNew Guidelines Tackle Treatment of Resist

6、ant Hypertension足量利尿剂在顽固性高血压处理中的地位同类降压药物联合的问题renal parenchymal disease治疗顽固性高血压可能有效的方案用了34种药，但未加利尿剂；培哚普利 4-8 mg服药依从性 75%的患者血压达标率只有37治疗顽固性高血压可能有效的方案80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应无一例有细胞外容量增多的临床表现5 0 1 2 3 4 6 * 72第一步 + 第二步 = 83.相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超过经典的原发性醛固酮增多症由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平 (the radial artery remai

7、ns palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEIAm J Med Sci 1989; 298: 361-365primary aldosteronism同类降压药物联合的问题renal artery stenosispoint (SBP 140顽固性高血压的降压策略Techniques to Improve AdherenceEducation of the patientIncreas

8、es awareness but less effect on behaviorMinimize the number of pillsCombination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.)Increase the frequency of visitsUse of care managerslosing weight can lower blood 降压药物使用不当是当前突出的问题联合方案中剂量不足 药物联合不合理不能及时指导患者调整用药 许多临床医生处理高血压时只有药物联合没有剂量增加，其结

9、果是联合的药物种数过多而患者血压仍不能达标，应予克服。降压药物使用不当是当前突出的问题联合方案中剂量不足 许多临床VALUE: 设计选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平组V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on缬沙

10、坦组筛选随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.VALUE: 设计Month0.5 0 治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg络活喜 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添

11、加药物, 如, moxonidine/spironolactoneadd治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg络活喜 5HOT-CHINA治疗方案第一步波依定 5mg*波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID /高剂量ACEI+低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步*波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI（先联合后加量）HOT-CHINA治疗方案第一步波依定

12、5mg*波依定 44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步 + 第二步 = 83.38%随访10周时血压达标病人HOT五步法的比例44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第顽固性高血压：药物联合不合理将三类扩血管药用于同一病人 3级高血压住院患者处方: 钙拮抗剂ACEI受体阻断剂利尿剂应用不足 用了34种药，但未加利尿剂； 主动脉夹层住院患者处方: 硝普钠钙拮抗剂ACEI 受体阻断剂需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果 顽固性高血压：药物联合不合理将三类扩血管药用于同一病人需重视交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水

13、钠系统 病人 A 理想的联合治疗策略Waeber B. 2004针对高血压发病机制的多元性一种病人 C病人 B交感神经系统 病人 A 理想的联合治疗策略Waeber B理想的联合治疗策略该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点 扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）减慢心率药（受体阻断剂或非DHP-CCB）利尿剂需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、总的人体水钠系统进行综合干预理想的联合治疗策略该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压英国国家健康和临床质量研究所(NICE) 2006年成年高血压治疗指南虽然未经临床试验证实，A+C+D可有效控制顽固性高血压且耐受性通常良好

14、英国国家健康和临床质量研究所(NICE) 2006年成可考虑的联合降压方案 肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂 降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案ACEI利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案可考虑的联合降压方案 肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。point (S

15、BP 140服药依从性 75%的患者血压达标率只有37波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEIPatients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage英国国家健康和临床质量研究所(NICE) 2006年成年高血压治疗指南入选：醛固酮肾素比例(ARRs) 25New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension虽然未经临床试验证实，A+C+DEfficacy of Eple

16、renone Added to Renin-Angiotensin Blockade in Hypertensive PatientsSemplicini A,et al.New Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncrease the frequency of visitsprimary aldosteronismlosing weight can lower blood pressure and reduce the number of medications needed toUse home or ambulat

17、ory monitoring to sort outrenal parenchymal disease络活喜 5-10 mg需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、许多临床医生处理高血压时只有药物联合Krum H et al.足量利尿剂在顽固性高血压处理中的地位容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因 一项研究表明，32例顽固性高血压中23例经核技术检查有细胞外容量增多，但是无一例有细胞外容量增多的临床表现这些患者均接受了利尿剂治疗强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）Am J Med Sci 1989;

18、 298: 361-365Patients with WCH have an incr阿米洛利-HCT共用5种只用2种阿米洛利-HCT共用5种只用2种必要时的联合用药方案双重RAS 阻断降压 ACE 抑制剂联合ARB与各自单用比较，可进一步降低SBP 6mmHg。但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发生高钾血症可能性双重CCB降压 一种双氢吡啶类CCB 加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP 6 mmHg和降低DBP 8 mmHg 必要时的联合用药方案双重RAS 阻断降压同类降压药物联合的问题 同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高血压发病机制的多元性进行综合干预的

19、基本原则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压作用 同类降压药物联合的问题 同类降压药物的双重降压，由于不符顽固性高血压治疗新选择顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类降压有效 （通过改善大动脉顺应性，降低脉压）已接受3种足量降压药治疗的顽固性高血压患者时，可联合内皮素受体拮抗剂Darusentan增加血压达标率、受体阻滞剂和钙拮抗剂分别与醛固酮拮抗剂依普利酮合用均可进一步降低收缩压 顽固性高血压治疗新选择顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯醛固酮相关性高血压(AAH) 随访22个月 reaching the end point (SBP 140 m

20、m Hg and DPB 90 mm Hg) aldo-associated HT idiopathic hyperaldosteronism HTn=160n=91 n=58入选：醛固酮肾素比例(ARRs) 25 血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平12 ng/dLSemplicini A,et al. Am J Hypertens 2006;19:373-379醛固酮相关性高血压(AAH) 随访22个月 aldo-ass相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超过经典的原发性醛固酮增多症 建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮肾素比例(ARRs) ，以利于治疗的决策。Semplicini A,et

21、al. Am J Hypertens 2006;19:373-379相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超过经典的原发性醛固酮Efficacy of Eplerenone Added to Renin-Angiotensin Blockade in Hypertensive Patients placebo (虚线) or eplerenone (实线) added to patients receiving background ACE inhibitor or ARB over the 8-week study period Krum H et al. Hypertension 2002

22、，40:117-123 校正安慰剂效应后，加用依普利酮可进一步降低SBP 5.9 mmHg和DBP2.4 mmHgEfficacy of Eplerenone Added t新指南关于醛固酮拮抗剂的应用 are likely using them(指醛固酮拮抗剂）to a greater degree, but they are probably not being broadly used (指醛固酮拮抗剂） requires special biochemical monitoring, particularly to measure blood levels of potassium d

23、ue to the risk of hyperkalemia New Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension AHA 2008, 7 Aptil 新指南关于醛固酮拮抗剂的应用 are likely uThank youThank youWhat is the “difficult patient”?吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制 losing weight can lower blood pressure and reduce the number of m

24、edications needed to control blood pressure.What is the “difficult patientImportant Secondary Causes of HypertensionObstructive Sleep ApneaObesity (Metabolic Syndrome)renal parenchymal disease primary aldosteronism renal artery stenosisImportant Secondary Causes of 若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。Obesity (

25、Metabolic Syndrome)虽然未经临床试验证实，A+C+DV 160 mg +HCTZ 12.将三类扩血管药用于同一病人Increases awareness but less effect on behavior治疗顽固性高血压可能有效的方案原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压能够有效降压，但对肾功能需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、placebo (虚线) or eplerenone (实线) added to patients receiving backgroundaldo-associated HTpoint (SBP 140服药依从性在75%以上者，血压达标率

26、达81%采用了足够剂量（full doses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制许多临床医生处理高血压时只有药物联合足量利尿剂在顽固性高血压处理中的地位容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因络活喜 5-10 mgSemplicini A,et al.降压药物使用不当约占40%顽固性高血压的降压策略Techniques to Improve AdherenceEducation of the patientIncreases awareness but less effect on beh

27、aviorMinimize the number of pillsCombination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.)Increase the frequency of visitsUse of care managers若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。顽固性高血HOT-CHINA治疗方案第一步波依定 5mg*波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID

28、 /高剂量ACEI+低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步*波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI（先联合后加量）HOT-CHINA治疗方案第一步波依定 5mg*波依定 交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统 病人 A 理想的联合治疗策略Waeber B. 2004针对高血压发病机制的多元性一种病人 C病人 B交感神经系统 病人 A 理想的联合治疗策略Waeber BNew Guidelines Tackle Treatment of Resistant Hypertension需要

29、对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、Krum H et al.High blood pressure thats under control but需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、“白大衣高血压” 占24%Minimize the number of pillsSemplicini A,et al.mm Hg and DPBpoint (SBP 140原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压能够有效降压，但对肾功能服药依从性 75%的患者血压达标率只有37New Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncrease

30、 the frequency of visitsrenal parenchymal disease肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）primary aldosteronism用了34种药，但未加利尿剂；需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮肾素比例(ARRs) ，以利于治疗的决策。强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）Use of car

31、e managersACE 抑制剂联合ARB与各自单用比较，可进一步降低SBP 6mmHg。由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平 (the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure)入选：醛固酮肾素比例(ARRs) 25同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高血压发病机制的多元性进行综合干预的基本原则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压作用假性高血压P

32、seudohypertensionV 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEIObesity (Metabolic Syndrome)若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）90 mm Hg)V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onCombination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.control blood pressure.re

33、nal parenchymal disease服药依从性 75%的患者血压达标率只有37需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）新指南关于醛固酮拮抗剂的应用Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage可相互补充，使血压测定入选：醛固酮肾素比例(ARRs) 25V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onHOT-CHINA治疗方案Increase the frequency o

34、f visits*Patient visits every 6 months for months 672.若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）control blood pressure.80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI多沙唑嗪 GITS 4-8 mg一种双氢吡啶类CCB 加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP 6 mmHg和降低DBP 8 mmHg同类

35、降压药物联合的问题许多临床医生处理高血压时只有药物联合Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发生高钾血症可能性治疗顽固性高血压可能有效的方案point (SBP 140renal parenchymal diseaseNew Guidelines Tackle Treatment of Resistant HypertensionIncreases awareness but