电大专科临床完整病历格式

1、湖南广播电视大学开放教育、成人教育专科毕业作业题 目： 临床完整住院病历 学 号： 姓 名： 龚超书 分 校： 湖南电大卫生分校 教 学 点： 衡阳华南文理学校 指导教师： 陈迪夫 湖南广播电视大学毕业作业评审表指导教师评语指导成绩 指导教师（签名）： 年 月 日初审意见初审成绩 初审教师（签名）： 年 月 日终审意见终审成绩 终审教师（签名）： 年 月 日湖南广播电视大学教务处制湖南广播电视大学毕业作业写作过程记录表（此页由学生填写）选题经过调研与材料准备初稿写作第一次修改内容第二次修改内容第三次修改内容完整住院病历姓名 黄明 性别：男年龄：50 婚姻：已婚名族：汉 职业：务农出生地： 湖南

2、衡阳 住址：台源东庄村入院日期：2014年3月18日记录日期：2014年3月18日病史叙述者：患者本人主诉：发现右侧阴囊包块5余天。现病史：患者诉5天前自发现右侧阴囊包块，无压痛，无红肿，无胸闷，气促，无发热，头痛，咳嗽，无腹泻腹痛等不适症状。未予重视，并未予任何处理，自行在家休息，无明显好转，包块逐渐变大，为求诊治，遂来我院门诊求诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入我科。自发病以来，神志清楚，精神尚可，食欲可，睡眠一般，体力正常，大小便正常。既往史：患者体健，无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史，无“肝炎”，“结核”等传染病及接触史，预防接种史不详无外伤史无手术史，无输血及血液制品接触史，否

3、认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。系统查询：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无咯血，无发热、盗汗等。循环系统：无胸闷、气促，无心悸、发绀，无心前区痛，无晕厥、水肿及高血压等。消化系统：无腹胀、腹痛，无嗳气、反酸，无腹泻、黄疸，无呕血、便血、便秘等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无排尿不畅，无水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学物接触或中毒等。造血系统：无头晕、乏力，皮肤及粘膜无瘀斑、瘀点、紫癜、血肿，无鼻出血、牙龈出血等。内分泌及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤，无性格、体重、皮肤、毛发等改变。神经精神系统：无头痛、失眠，无晕厥、

4、痉挛，无瘫痪、视力障碍，无感觉及运动异常，无记忆力及智能减退等。肌肉骨骼系统：关节无肿痛，无运动障碍、无肢体麻木，无肌肉萎缩等。个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，否认血吸虫等疫水、疫源接触史，平时生活起居大致规律，饮酒史16年，2两/日，吸烟8年，10支/日，无重大精神创伤史。家族史：家族中无传染病及遗传病史。体格检查体温36.7 脉搏 84次/分 呼吸22次/分 血压120/80mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤正常，温度正常，湿度可，皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀，未见瘀点、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，毛发生长正

5、常，分布均匀。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛；头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无压痛、未扪及肿块，头发黑亮，分布均匀。眼：眉毛浓密，无脱落，睫毛正常，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及闭合不全，结膜无充血水肿，眼球无凸出及凹陷，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及云翳双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，调节反应正常。视力粗测正常。耳：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。耳听力正常。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及 HYPERLINK 糜烂、色泽正常。口腔粘膜无

6、溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房大小正常，未触及肿块。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，

7、呼吸移动4cm。 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如下表所示。 表1右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5334469左锁骨中线距前距正中线9cm 。听诊：心率84/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。无血管杂音。腹部见专科检查。外阴及肛门:未见异常。脊柱及四肢: 发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形

8、，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。神经系统:四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科情况：视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在，无静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。右侧阴囊处可扪及包块，大小约5X4 cm,质韧，压痛明显，站立时，平卧时都存在，不可回纳至腹腔，内环口未扪及肿物。叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无

9、振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。实验室检查及其它特殊检查2013年3月3日本院腹股沟B超考虑右侧斜疝。 病历摘要黄明因发现右侧阴囊包块5余天，5天前自发现右侧阴囊包块，无压痛，无红肿，无胸闷，气促，无发热，头痛，咳嗽，无腹泻腹痛等不适症状。未予重视，并未予任何处理，自行在家休息，无明显好转，包块逐渐变大，为求诊治，遂来我院门诊求诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入我科。入院查体：体温 36.5 脉搏 78次/分 呼吸20次/分 血压 130/80 mmHg,神志清楚,自动体位，查体合作。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大，律齐，心音正常。腹部平坦，右侧阴囊处可扪及包块，大小约5X4cm,质韧，压痛明显，站立时，平卧时都存在，不可回纳至腹腔，内环口未扪及肿物，腹部软，肝脾肋下