高位胆管癌外科治疗课件

1、高位胆管癌外科治疗高位胆管癌外科治疗Bismuth-Corlette (1975-introduce,1992- modified )Jarnagin-Blumgart (1998，2001)术前分型分期和可切除性评估问题Bismuth-Corlette (1975-introd术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准肿瘤分期胆道受累情况 同侧肝叶萎缩同侧门静脉侵犯门静脉主干侵犯 2001版T1肝门和/或右或左肝管无无无 T1T2肝门和/或右或左肝管有无无 T2 T3肝门和/或右或左肝管有/无有无 T2T4两侧二级肝管有/无有/无有

2、T3T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。 -1998版术前分型分期和可切除性评估问题Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准肿瘤分期胆道受累情况术前分型分期和可切除性评估问题Bismuth-Corlette分型 应用最早、最广泛只是定位，不是分期未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑淋巴结转移和远处转移术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距与切除率，生存率之间无明显相关关系早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑术前分

3、型分期和可切除性评估问题Bismuth-CorlettBlumgart分期 近几年提出的一种分型方法是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义与切除率和根治切除率密切相关与生存率相关较密切过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及的处理态度消极术前分型分期和可切除性评估问题Blumgart分期 术前分型分期和可切除性评估问题 影响切除的局部因素；TNM+FRL胆道的受累情况（纵向评估-T）肝脏受累情况 (横向评估- T/M)血管受累情况 (横向评估- T/M)淋巴结转移情况（N评估）远处转移情况

4、（M评估）FRL（残肝） 的体积与功能术前分型分期和可切除性评估问题 影响切除的局部因素；TNM+FRL术前分型分期和可切除评估措施 BUS, CT, CTA, MRI, MRA, Angiography结果CT 对评价肝叶萎缩和肿瘤的肝内侵犯首选CTA, MRA对了解门静脉和肝动脉受累情况有价值，血管造影意义不大BUS 可以作为对较严重的血管受累有价值，对点状受累价值不大术前分型分期和可切除性评估问题评估措施结果术前分型分期和可切除性评估问题N/M的评估30%-50%的病人术前存在淋巴结转移淋巴结的大小与是否转移无关BUS CT 对淋巴结转移的判断价值有限EUS,MRI的敏感性稍高PET-C

5、T的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道30%的病人存在的远处转移不能被常规的影响学诊断发现超声造影可以提高对肝脏转移诊断的敏感性PET-CT对M的评估有优越性术前分型分期和可切除性评估问题N/M的评估术前分型分期和可切除性评估问题术中分型分期和可切除性评估问题术中腹腔的探查改变了术前的分期和分型术中肝门的分离改变了术前的分期和分型术中胆管离断后改变了术前和术中的计划术中分型分期和可切除性评估问题术中腹腔的探查改变了术前的分期肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和高度侵袭性，早期即可侵犯邻近血管应在决定离断CBD之前肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和高度侵袭性，早期即可侵犯邻近血管T2：肿瘤伴有同侧

6、肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；超过4cm则需要行自体/异体血管移植或人造血管替代无 T2根治性（扩大）手术和血管重建问题分期：Bismuth IIIa门静脉主干侵犯 2001版BUS, CT, CTA, MRI, MRA, AngiographyJarnagin-Blumgart (1998，2001)扩大根治是指为了达到R0切除，合并以下手术时术前： Bismuth-I型无 T2FRL（残肝） 的体积与功能肝脏受累情况 (横向评估- T/M)术前： Bismuth-II型术中： Bismuth-IIIb型术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管术前： Bismuth-I型术中： Bismuth-

7、II型术前分级过低病例1病例2肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和高度侵袭性，早期即可侵犯邻近CT/CTA：横向评估肿瘤与血管的关系：门静脉和肝动脉有无合并肝叶萎缩FLR体积CTA是术中合并血管切除的重要评估手段可发现变异肝动脉术前评估方法CT/CTA：横向评估术前评估方法门静脉右支侵犯分期：Bismuth IIIa 改良Blamgart T2门静脉右支侵犯门静脉左支侵犯右肝动脉起源于肠系膜上动脉分期：Bismuth IIIb 改良Blamgart T2门静脉左支侵犯定性诊断肿瘤侵犯范围淋巴结转移情况：术中清扫范围有无远处转移：PET-CT能发现常规检查无法发现的远处转移灶肋骨转移胸椎转移PET-

8、CT定性诊断肋骨转移胸椎转移PET-CT术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要决定淋巴结清扫范围和能否达到R0切除12组淋巴结16组淋巴结原发灶PET-CT术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要12组淋巴结16组淋巴超声引导下PTCD技术根治性（扩大）手术和血管重建问题门静脉主干侵犯 2001版改善肝功能，有利于术后肝再生术中胆管离断后改变了术前和术中的计划右肝动脉起源于肠系膜上动脉并发症有腹腔出血，胆道出血，肝包膜下出血，异位栓塞是在多年的手术经验累积基础上提出的为缓解吻合口张力，可游离肝周韧带和联合Kocher切口指症： TB300umol/L近几年提出的一种分型方法超过4cm则需要行自体

9、/异体血管移植或人造血管替代左三叶切除，右三叶切除扩大半肝切除术后肝功能衰竭的发生率增加主要是评估肿瘤沿胆管生长情况术中需注意避免吻合口狭窄近几年提出的一种分型方法近几年提出的一种分型方法未考虑淋巴结侵犯和远处转移术中对肿瘤分期分型及可切除性进行再次评估主要是评估肿瘤沿胆管生长情况胆管切缘肿瘤与血管的关系评估应该切除哪一侧肝脏观察肝脏两叶的色泽、大小应在决定离断CBD之前淋巴结转移情况有无腹膜转移术中评估超声引导下PTCD技术术中对肿瘤分期分型及可切除性进行再次评术前引流与减黄优点： 减少高胆红素血症对重要器官的毒性作用 改善肝功能，有利于术后肝再生 有助于耐受更大体积的肝脏切除，提高根治切率

10、 减少术后并发症和死亡率，控制胆管炎 缺点： 创伤操作，有一定的并发症（3%-5%） 肿瘤种植的风险 等待时间延长，影响切除的可能性 目前没有确切证据（RCT）有优越性 两种学派：亚洲及欧美术前减黄问题术前引流与减黄术前减黄问题术前引流与减黄 指症： TB300umol/L 拟行肝脏切除体积60% 黄 疸 时间较长 有营养不良状况 注意事项： 引流肝脏的体积要40%才有效 单侧引流要首选保留侧肝脏 对严重萎缩的肝叶不必引流，除非有感染存在 对PVE病人要首先减黄引流 尽量避免ERCP引流，除非Bismuth I/II型 术前减黄问题术前引流与减黄术前减黄问题超声引导下PTCD技术超声联合DSA

11、下PTCD技术PTCD技术超声引导下PTCD技术PTCD技术 以Makuuchi为代表，目的是术前增加残肝体积及肝脏储备功能 当FRL(future remnant liver)300umol/L根治性（扩大）手术和血管重建问题扩大根治手术的范围目前没有确切的定义，一般指 左三叶切除，右三叶切除 肝和胰十二指肠切除（HPD） 肝移植加胰十二指肠切除 联合肝动脉或门静脉切除重建的手术等可以使一些常规方法不能达到R0的病人得到益处扩大半肝切除术后肝功能衰竭的发生率增加T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门根治性（扩大）手术和血管重建问题肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和高度侵袭

12、性，早期即可侵犯邻近血管血管侵犯则是根治性手术无法实施的主要原因之一局部血管侵犯已不是根治性切除的绝对禁忌证肝叶切除联合门静脉或肝动脉切除重建是安全的根治性（扩大）手术和血管重建问题肝门部胆管癌因其特殊的解剖位 门静脉切除后必须重建，且保留充足的血流 一般3-4cm以内门静脉切除可以行端端吻合 超过4cm则需要行自体/异体血管移植或人造血管替代 术中需注意避免吻合口狭窄 为缓解吻合口张力，可游离肝周韧带和联合Kocher切口根治性（扩大）手术和血管重建问题 门静脉切除后必须重建，且保留充足的血流根治性（扩大）手术BUS, CT, CTA, MRI, MRA, Angiography术中腹腔的探

13、查改变了术前的分期和分型考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义对双侧二级胆管受累及的处理态度消极CTA, MRA对了解门静脉和肝动脉受累情况有价值，血管造影意义不大超声造影可以提高对肝脏转移诊断的敏感性扩大根治是指为了达到R0切除，合并以下手术时减少术后并发症和死亡率，控制胆管炎彻底手术切除是肝门部胆管癌得到根治的惟一方法胆道的受累情况（纵向评估-T）是在多年的手术经验累积基础上提出的为缓解吻合口张力，可游离肝周韧带和联合Kocher切口扩大半肝切除术后肝功能衰竭的发生率增加是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义Bismut

14、h-Corlette分型近几年提出的一种分型方法对PVE病人要首先减黄引流T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；血管侵犯则是根治性手术无法实施的主要原因之一门静脉主干侵犯 2001版联合胰十二指肠及周围脏器切除等肝脏受累情况 (横向评估- T/M)术前： Bismuth-I型术中腹腔的探查改变了术前的分期和分型T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑术中胆管离断后改变了术前和术中的计划根治性（扩大）手术和血管重建问题正的凝血功能障碍或者肿瘤已经侵犯门静脉是其禁忌症一般3-4cm以内门静脉切除可以行端端吻合门静脉主干侵犯 2001版腹主动脉旁淋巴结清扫术前分型分期和可切除性评估问题主要是评估肿瘤沿胆管生长情况未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素CT 对评价肝叶萎缩和肿瘤的肝内侵犯首选根治性（扩大）手术和血管重建问题右肝动脉起源于肠系膜上动脉考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义近几年提出的一种分型方法彻底手术切除是肝门部胆管癌得到根治的惟一方法术中： Bismuth-IIIb型可以使一些常规方法不能达到R0的病人得到益处早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑术前分型分期和可切除性评估问题左三叶切除，右三叶切除根治