降脂治疗热点新存培训课件

1、降脂治疗热点新存降脂治疗热点新存NCEP ATP III简介降脂治疗热点新存2NCEP ATP III简介降脂治疗热点新存2针对LDL-C增高（160mg/dl）或临界性高LDL-C(130-159mg/dl),并伴多个危险因素的人群CHD制订的一级预防策略ATP 2001依据ATP与ATP，注重多重危险因素患者的一级预防；针对特定人群制订了更强 降LDL-C的治疗NECP ATP指南进展示意图 ATP 1988在ATP的基础上对已确诊CHD的患者进行LDL-C的强化治疗，同时制订了新的、更低的LDL-C目标:LDL-C100mg/dlATP 1993降脂治疗热点新存3针对LDL-C增高（16

2、0mg/dl）或临界性高LDL-C一、注重多重危险因素 糖尿病是CHD的等危症. 应用Framingham预测则推断10年CHD绝对危险, 检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗 确定具有多种代谢性危险因素(代谢综合征)的患者，加强治疗性生活方式改变( TLC ) NCEP ATP III新特征降脂治疗热点新存4一、注重多重危险因素 二、脂质和脂蛋白分类 确定LDL-C100mg/dl为合适水平 将低HDL-C的标准提升至40mg/dl (原值为HDL- C35mg/dl) 降低了TG的临界值(150mg/dl)以便能更 多地注意其中度升高NCEP ATP III新特征降脂治疗热点新存5二、脂

3、质和脂蛋白分类NCEP ATP III新特征降脂治疗热三、实施的支持 建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析(TC、 LDL-C、HDL-C和TG)，而不是仅测TC和HDL-C， 鼓励应用植物甾醇和黏性(可溶)纤维作为饮食治疗 以加强LDL-C的降低 提出坚持改变生活方式和药物治疗的方案 对于TG200mg/dl的患者，除了降低LDL外， 建议降低TG治疗 NCEP ATP III新特征降脂治疗热点新存6三、实施的支持NCEP ATP III新特征降脂治疗热点新存主要的、独立的危险因素: 吸烟 高血压 (血压140/90mmHg 或服用抗高血压药物治疗) HDL胆固醇降低（ 40mg/dl） *

4、早发CHD家族史(男性直系亲属55岁 女性直系亲属65岁) 年龄 (男性45岁；女性55岁)* HDL胆固醇60mg/dl为负性危险因素危险因素降脂治疗热点新存7主要的、独立的危险因素: 吸烟危险因素降脂治疗热点新存7生活习惯性危险因素肥胖 (BMI 30)体力不活动动脉粥样硬化性饮食危险因素降脂治疗热点新存8生活习惯性危险因素肥胖 (BMI 30)危险因素降脂治疗Lp （a ）同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖异常 亚临床型动脉粥样硬化新出现的危险因素危险因素降脂治疗热点新存9Lp （a ）新出现的危险因素危险因素降脂治疗热点新存9发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，10年内

5、患“硬性“（hard） CHD 20%。( Hard CHD =心肌梗死+ 冠脉死亡 )动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%CHD等危症降脂治疗热点新存10发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，动脉粥样硬化的其血脂异常的治疗首要目标：LDL-C达标降脂治疗热点新存11血脂异常的治疗首要目标：LDL-C达标降脂治疗热点新存减少饱和脂肪酸(总热量的7%)和胆固醇(200mg/d)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)减轻体重增强体力活动治疗性生活

6、方式改变 ( TLC )血脂异常的治疗降脂治疗热点新存12减少饱和脂肪酸(总热量的7%)和胆固醇(200mg/d药物治疗他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟 酸药物及每日剂量洛伐他汀20-80mg普伐他汀20-40mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg吉非罗齐600mg bid非诺贝特200mg氯贝丁酯1000mgbid考来烯胺4-16g考来替泊5-20gColese-velam 2.6-3.8g短效烟酸1.5-3g中效烟酸1-2g长效烟酸1-2g血脂异常的治疗降脂治疗热点新存13药物治疗他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟 酸药物药物治疗（续）他汀类药物贝特类药物胆

7、酸螯合剂烟 酸脂质/脂蛋白作用LDL-C 18-55%HDL -C 5-15%TG 7-30%LDL-C 5-20%(高TG患者可能会升高)HDL -C 10-20%TG 20-50%LDL-C 15-30%HDL-C 3-5%TG 无变化或升高LDL -C 5-25%HDL -C 15-35%TG 20-50%副作用肌病肝酶升高消化不良胆结石肌病在WHO研究中不能解释的非CHD死亡胃肠功能紊乱便秘减少其他药物的吸收面色潮红高血糖高尿酸症上消化道功能紊乱肝毒性血脂异常的治疗降脂治疗热点新存14药物治疗（续）他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟 一级预防危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL

8、-C水平开始药物治疗LDL-C水平一级预防20岁以上成年人每5年1次血脂检查0-1种危险因素160mg/dl(4.1mmol/L)160mg/dl(4.1mmol/L)190mg/dl(160-189：考虑用药)2种以上危险因素（10年CHD危险性20%） 130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl10年危险性10-20%160mg/dl10年危险性10% 血脂异常的治疗降脂治疗热点新存15一级预防危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL-C水二级预防130mg/dl（100-129：考虑用药）100mg/dl(2.6mmol/L) 20

9、%）二级预防因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL-C水平开始药物治疗LDL-C水平血脂异常的治疗降脂治疗热点新存16二级预防130mg/dl100mg/dl 100mg/措施：他汀类(高剂量)联合用药 (他汀类+胆酸螯合剂)联合用药 (他汀类+胆酸螯合剂+烟酸）LDL胆固醇极度升高： (190mg/dl)特殊血脂异常降脂治疗热点新存17措施：LDL胆固醇极度升高： 特殊血脂异常降脂治疗热点新临界和中度升高的TG (150 - 499mg/dl)治疗的首要目标: LDL-C非HDL-C：治疗的次级目标在治疗非HDL-C前LDL-C须达标对升高的

10、非HDL-C的治疗步骤：加强治疗性生活方式改变(TLC)强化降LDL-C药物治疗烟酸和贝特类药物治疗降低VLDL-C非HDL-C = TC - HDL-C = LDL-C + VLDL-C 非HDL-C目标值 = LDL-C目标值+30mg/dl特殊血脂异常降脂治疗热点新存18临界和中度升高的TG (150 - 499mg/dl)治疗预防急性胰腺炎的发生措施： 首要目标 ：降低TG高甘油三酯血症：TG极度升高( 500mg/dl )特殊血脂异常降脂治疗热点新存19高甘油三酯血症：特殊血脂异常降脂治疗热点新存19低HDL-C ( 40mg/dL )措施： 首要目标：LDL-C达标 LDL-C达标

11、后，强调减轻体重，增加体力活动 (存在代谢综合征) 伴高甘油三酯血症(200-499mg/dl)时 次要目标：非HDL-C达标 TG200mg/dl(单纯HDL-C低下)，考虑升高 HDL-C的药物(如烟酸和贝特类)特殊血脂异常降脂治疗热点新存20低HDL-C ( 40mg/dL )特殊血脂异常降脂治疗脂质类型：致动脉粥样硬化型血脂异常 (TG升高, HDL低下, 小而密的LDL颗粒增加)首要目标：LDL-C130mg/dl时，应进行降脂治疗也有权威机构推荐发生ACS时，只要LDL-C100mg/dl，就应进行降脂治疗急性冠脉综合征的降脂治疗降脂治疗热点新存26NCEP ATP III 强调发

12、生急性冠脉事件住院后24小时他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存27降脂治疗热点新存274S ：PTCA/CABG 34%CARE： PTCA 24%LIPID：PTCA 19%；CABG 22%WOSCAPS：PTCA/CABG 32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG 60%长期他汀类治疗能减少冠心病患者所需接受的PTCA/CABG他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存284S ：PTCA/CABG 34%长期他汀类治疗能减立普妥与血管成型术治疗的比较 Atorvastatin Versus Revascularization Treatments他汀降脂药与PTCA比

13、较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存29立普妥与血管成型术治疗的比较 Atorvast被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它降脂药物，直接服用阿托伐他汀80 mg/天被随机分到血管成形术加常规治疗的一组进行血管成形术加常规治疗： 常规治疗可能含有、也可能不含有降脂治疗（如：饮食控制、生活方式改变或药物治疗）血管成形术可以有、也可没有支架 常规治疗由研究者或病人以前的医生确定研究设计说明Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.McCormick LS et al. Am J Cardiol 1997;80:11301133.他汀降脂与血管重建术比

14、较降脂治疗热点新存30被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它降脂药物，直接服用阿CVA=cerebrovascular accident. Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.血管成形术 (原定的血管成形术加常规治疗之外的） 因心绞痛恶化的客观证据而入院主要疗效评价指标每组病人缺血事件的发生次数缺血事件被定义为发生下列情况之一： 心源性死亡 心脏复苏 非致命性心肌梗塞 脑血管意外 冠状动脉旁路手术他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存31CVA=cerebrovascular accident. 1321- 36% 差异*(P=0.048)n=

15、22 / 164n=37 / 177AVERT试验: 缺血事件立普妥血管成形术加常规治疗发生缺血事件例数*立普妥组与血管成形术加常规治疗组相比 P=0.048 （调整后的显著性定义为 P=0.045）.Pitt B et al. N Engl. J Med. 1999;341:7076.他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存321321- 36% 差异*(P=0.048)n=22 / 1P=0.027缺血出现时间（月）Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.立普妥 (n=164)PTCA常规治疗 (n=177）AVERT: 出现缺血事件的时间6121

16、8累计发生率510152025300他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存33P=0.027缺血出现时间（月）Pitt B et al. Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.安全性评估AST或ALT升高 (连续升高大于正常上限3倍):阿托伐他汀治疗组4例 (2.4%)血管成形术加常规治疗组未发现CPK升高 (大于正常上限10倍):两组均未出现两组之间不良事件发生率没有临床显著性差异他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存34Pitt B et al. N Engl J Med 199降脂治疗热点新存培训课件冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）研

17、究组特征样本量: 1,351 (男/女)CABG 后1 - 11 年随机，双盲，分两组：积极降脂治疗组：洛伐他汀 40-80 mg/天 + 消胆胺 8 g/天 (若需要) ，LDL-C 目标值: 85 mg/dL中等程度降脂治疗组：洛伐他汀 2.5-5 mg/天 + 消胆胺 8 g/天 (若需要)， LDL-C 目标值: 130-140 mg/dL冠脉血管造影术测量Post-CABG Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存36冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）研究组特征Post

18、-C8090100110120130140150160012243648随访 (月)积极治疗 (93-96)*中等程度治疗 (134-136)*Post-CABG 试验:积极治疗组对比中等程度控制组6Post-CABG Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.LDL-C(mg/dL)* LDL-C平均水平他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存37809010011012013014015016001224Post-CABG 血管造影术结果MRE= 平均患者移植率.P 值MRE差别中度积极%病程进展3928280.001新

19、的闭塞1610400.001新的斑块2110520.001平均管径改变in mm最小直径-0.38-0.20480.001平均直径-0.34-0.16520.001Post-CABG Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存38Post-CABG 血管造影术结果MRE= 平均患者移植率.Post-CABG延长至7年的结果积极降脂治疗组的血管重建术减少30%（P=0.0006）；联合终点减少24%（P=0.001）；心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危险性降低26%（P=0.03）。Ci

20、rculation, 2000;102:157-165他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存39Post-CABG延长至7年的结果积极降脂治疗组的血管重建术Post CABG 对左主干粥样硬化进展的作用强化治疗组 中度降脂组 P值 (n=203) (n=199)最小管腔直径的变化mm有堵塞 -0.084 -0.224 0.0003无堵塞 -0.081 -0.167 0.01最大狭窄的平均变化% 3.3 6.9 0.001实质性斑块进展% 13.824.1 0.008堵塞% 0.5 5.0 0.005新的病灶% 3.58.1 0.16Circulation. 2001;104:2660

21、-2665他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存40Post CABG 对左主干粥样硬化进展的作用强化治术前服他汀类对PCI术后的影响 从1993-1999年前瞻性观察他汀类降脂药物对PCI后的早期和长期预后的影响。对所有进行了PCI的患者评价术后30天和6个月的临床事件资料。共计5052例患者，其中1337例（26.5%）在PCI前已服用他汀类药物，3715例患者未服用他汀类药物。Chan AW, et al. Circulation,2002;105:691-696.他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存41术前服他汀类对PCI术后的影响 从1993-1999年前瞻性结果术前已服用了他汀类药物者在30天内的死亡率为0.8%，而未服他汀类者为1.5%（风险比为0.53，P=0.048）；在6个月时分