门静脉高压症课件-3

1、门静脉高压症病人的护理重庆市开县人民医院 普外科 张敏 门静脉高压症病人的护理 定义： 门静脉高压症是因为门静脉发生血流受阻，血液淤滞，压力增高后。临床表现为脾肿大、脾功能亢进；食管胃底静脉曲张，曲张的静脉可以发生破裂出血，表现为呕血、黑便、腹水。 定义： 门静脉高压症是因为门静脉门静脉压力1.272.35kPa(1324cmH2O)，平均1,76kPa(18cmH2O)。在门静脉高压时，压力可升高 2.944.90Kpa(3050cmH2O)；压力不超过正常，食管胃底曲张血管很少出血 门静脉压力1.272.35kPa(1324cmH2O)，解剖 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，肠系

2、膜下静脉又汇入脾静脉。门静脉汇集来自肠道的血液，供应肝营养，肝血供大部份由门静脉提供。门静脉既能收集血液，也是供血系统。所以它两端为毛细血管网。门静脉系与腔静脉之间还存在有四个交通支。门静脉无静脉瓣，一旦发生门脉高压，交通支即可出现扩张。解剖 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，肠系膜下静 四个交通支：1.胃底、食管下段交通支： 2.直肠下端、肛管交通支: 3.前腹壁交通支： 4. 腹壁后的交通支： 胃底、食道下端交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支正常时，这些交通支很细小，很少有血流通过。在门静脉高压时（正常13-24cmH20）门静脉血流入肝受阻，交通支开放。最主要的是

3、胃底、食管下段交通支。 脾静脉肠系膜下静脉门静脉胃底、食道下端交通支脾静脉肠系膜下静脉门静脉病因 门静脉血流受阻，将其分为肝前、肝后和肝内型。我国90%以上的门静脉高压症是肝内型，它是由于肝炎后肝硬化所致的门脉高压症。 病因 病理生理 （1）先因肝小叶内发生纤维组织增生和肝细胞再生，挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞。门静脉的血流进入中央静脉受阻，门静脉压力增高。 （2）肝小叶汇管区的肝动脉的小动脉与门静脉的小分支之间的交通支，平时不开放，此时因受压而大量开放，使压力高810倍的肝动脉血流直接注入门静脉小分支，致使门静脉压力更高。 病理生理 门静脉增高形成后，可以发生下列病理变化： 1 脾肿大

4、、脾机能亢进：门静脉受阻后，首先出现脾充血肿大。脾纤维组织增生和脾髓细胞再生，破坏血细胞的功能增加，表现为脾肿大，脾机能亢进。 门静脉增高形成后，可以发生下列病理变化：交通支扩张：肝内门静脉受阻，四个交通支扩张。临床上最重要的是胃底、食管下段的交通支：A.因为离门静脉和腔静脉之间距离较近，压力差大，所以受门静脉高压最早、最显著。B.食管下和胃底静脉曲张后，使覆盖的粘膜变薄，变薄的粘膜易被粗糙食物损伤或胃酸返流腐蚀损伤。 C.腹内压增加，门静脉压力也随之增加，可导致曲张静脉破裂，引起急性大血。 交通支扩张：肝内门静脉受阻，四个交通支扩张。临床上最重要的是3.腹水：门静脉压力升高时,造成腹水的主要

5、原因是:A.肝功能减退-血浆白蛋白的合成-血浆渗透压；B.门静脉系的毛细血管床的滤过压；C.因门静脉压力-肝脏内淋巴液的溶量回流不畅-自肝表面漏出；D.肝功能不全-抗利尿激素 -促使钠水再吸收-产生水钠潴留-腹水。3.腹水：门静脉压力升高时,造成腹水的主要原因是:临床表现 1、脾肿大、脾机能亢进：脾肿大后可在左肋缘下摸到；大者可达脐下。脾肿大均伴有不同程度的脾功能亢进，表现为白细胞、红细胞、血小板计数减少。贫血常因牙齿出血、痔出血和皮下出血而加重。 临床表现 2、呕血和黑便： 曲张的食管胃底血管一旦破裂，立刻出现急性大出血，呈鲜红色。由于肝功能不好；凝血功能障碍、血小板减少，常出血不止。出血又

6、出现缺氧，可以出现肝昏迷。首次大出血的死亡率可高达25%。第一次出血后的2年内有50%的患者再次出血，再次出血的死亡率高于第一次出血。 2、呕血和黑便： 3、腹水：腹水是肝功能不好的表现之一。大出血后缺氧而加重了肝功能损害， 4、其它表现：常有肝硬化的其它表现，如黄疸、痔出血、牙齿出血、腹壁静脉曲张等。 3、腹水：腹水是肝功能不好的表现之一。大出血后缺氧而加重了诊断 1： 病史 + 三个主要的临床表现：脾肿大和脾机能亢进、怄血或黑便、腹水，诊断不困难。 2：实验室检查： 3：x线和B超： 诊断治疗 肝硬化的病人约有40%的病人出现食管胃底静脉血管曲张，食管胃静脉曲张的病人中有5060%可出现并

7、发大出血。外科手术治疗主要是真对门脉高压，食管胃静脉破裂大出血，是治标不治本的方法。对没有出过血的这类病人应保肝治疗为主。 治疗非手术治疗:1.输血： 2.垂体加压素用法：“三个二”法：即垂体加压素20U，溶入5%GW200ml，20分钟静脉滴完。 3.三腔管压迫止血：非手术治疗: 肝硬变并发食管胃底静脉曲张曾经一次或多次出现大出血的病人：肝功能状态较好，能够耐受手术的情况下，可以选择平诊外科手术治疗。 肝硬变并发食管胃底静脉曲张曾经一次或多次出现手术治疗：目前治疗食管胃底静脉曲张 破裂出血的手术方法：分流术和断流术，究竟采用什么方法，各家意见尚不一致。 手术治疗：目前治疗食管胃底静脉曲张 分

8、流手术：A.分流了门静脉的血流量也降低了门静脉的压力，从而减少了肝灌流量，影响肝的营养； B.胃肠道的氨不经肝解毒，转为肝素。氨进入体循环，影响大脑的能量代谢，引起肝性脑病，昏迷，死亡率较高。 C.手术操作复杂，技术要求高。 分流手术：A.分流了门静脉的血流量也降低了门静脉的压力，从而断流术：离断贲门周围血管；肝门静脉血流增加，有利于肝功能的改善。所以即能控制曲张静脉出血，又能保证肝的血供。断流术应是更合理。手术操作简单，损伤小，基层医院可以施实。 断流术：离断贲门周围血管；肝门静脉1.断流术：将贲门周围血管离断（贲门周围血管离断术，俗称“剃光头”）它包括：A冠状静脉的胃支食管支和高位食管支；

9、B胃短静脉；C胃后支；D左膈下静脉。除上述静脉外，还要结扎离断异位的高位食管支，同时结扎与静脉伴行的动脉。伴有脾大，又有机能亢进者，应将脾一并切除。 1.断流术：将贲门周围血管离断（贲门周围血管离断术，俗称“剃门静脉高压症课件_32.分流手术：将门静脉系与腔静脉系连通，使高压力门静脉系的血流直接分流到腔静脉去。方法多，如脾肾静脉吻合术、门腔静脉吻合术、脾腔静脉吻合和门腔静脉“H”桥式吻合术。 2.分流手术：将门静脉系与腔静脉系连门静脉高压症课件_3 3. 经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）； 4.肝移植： 3. 经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）；护理评估（一）、术前评估1、健康史：包

10、括有无：慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病；长期大量饮酒。2、身体状态：局部：有无腹水、下肢水肿、肝脾肿大、移浊；全身：生命体征、有无黄疸、蜘蛛痣、呕血、便血等；辅助检查：血常规、肝功、影像学等结果。3、心理和社会支持状况：（二）、术后评估：包括手术情况、生命体征、体液平衡情况、各引流情况。护理评估护理诊断（一）、潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。（二）、体液不足：与上消化大出血有关。（三）、体液过多：如腹水（四）、营养失调：低于机体需要量；与肝功、营养摄入不足、吸收障碍有关（五）、知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的有关知识护理诊断预期目标护理措施（一）、心理护理（二）、预防

11、上消化道出血 1、休息与活动： 2、饮食：禁强刺激食物；避免干硬、带刺等物品；饮食不宜过热 3、避免引起腹内压增高的因素。预期目标（三）、减少腹水、改善营养、保护肝脏 1、平卧休息、抬高下肢；限制水钠、量腹围和体重（三定）；利尿。 2、肝功好者应给高蛋白、高热量、高维生素和低脂饮食；肝功受损者给低蛋白饮食。 3、纠正贫血、改善凝血功能、勿用有损肝脏的药物（三）、减少腹水、改善营养、保护肝脏（四）、急性出血期的护理 1、一般护理：绝对卧床；心理护理、镇静；口腔护理。 2、恢复血容量：输鲜血；应保证心、脑、肝、肾的灌注。 3、止血：局部灌洗；止血药。 4、病情观察：监测BP、P、每小时尿量、CVP、电解质等。 5、放置三腔管并做好护理：准备：包括病人和三腔管的准备；插管方法；置管后护理。 6、预防肝性脑病，并做好术前准备。（四）、急性出血期的护理Esophageal CapsuleGastric CapsuleEsophageal CapsuleGastric 注意事项：A.放置24小时后，出血停止，先排出食管囊的气体，再排出胃囊的气体，观察颜色1224小时缓慢拨出胃管；B.放置三腔管的时间不能太长，一般不超过72小时，否则，会压坏胃底粘膜而发生溃烂、坏死。因此每隔12小时，应放气一次，时间为1020分钟，然后再充气压迫。