连续性血液净化基础知识和临床应用培训课件

1、前言连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施Company Logo前言连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一ComCBP发展简史1960年,Scribner等人提出CBP设想1977年,Kramer等将CAVH应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后 ARF患者。 CAVH CVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开： CRRT200

2、0年， CBP:Continuous Blood purification2002年， MOST: Multi-Organ Support Therapy 连续性、生理性任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术Company LogoCBP发展简史1960年,Scribner等人提出CBP设想血液净化基本原理Company LogoCompany LogoCBP水和溶质清除原理清除水Ultrafiltration 超滤清除溶质Diffusion 弥散Convection 对流Adsorption 吸附 基本原理Company LogoCBP水和溶质清除原理清除水基

3、本原理Company Logo超滤自由水半透膜压力差及浓度差SCUF-缓慢连续超滤Company Logo超滤自由水SCUF-缓慢连续超滤Company LogoUltrafiltration Positive Pressure Negative Pressure Osmotic PressureBloodMembraneFiltrate SCUF超滤Company LogoUltrafiltration Positive Press连续性血液净化基础知识和临床应用培训课件连续性血液净化基础知识和临床应用培训课件弥散小分子溶质半透膜浓度差Dialysate-透析Company Logo弥散小分

4、子溶质Dialysate-透析Company LoDiffusionRed Blood cellBicarbonateCratinineChlorurePotassiumUreaBlood Membrane FiltrateAssociated with Dialysate弥散Company LogoDiffusionRed Blood cellBicarbo连续性血液净化基础知识和临床应用培训课件对流 溶液（小、中分子溶质，H2O）压力差半透膜Hemofiltration-血液滤过Company Logo对流 溶液（小、中分子溶质，H2O）HemofiltratiConvectionRed

5、Blood CellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositive PressureBloodMembraneFiltrate对流 Associated with HemofiltrationCompany LogoConvectionRed Blood CellBicarb连续性血液净化基础知识和临床应用培训课件吸附溶质吸附到滤器膜表面膜的性质、面积IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C52微球蛋白,PTH白蛋白Company Logo吸附溶质吸附到滤器膜表面Company LogoAdsorption Red Blood cellC

6、reatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatory Mediators吸附Company LogoAdsorption Red Blood cellCreat血液净化基本治疗方式Company LogoCompany LogoSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治疗方式AccessReturnEffluentReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orp

7、ost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate18SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治疗方式Ac Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for Fluid OverloadSCUF(Slow Continuous Ultrafiltration)Company Logo Removal of water is done by UCVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) The prin

8、ciple ( clearances ) is Diffusion Eliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate SolutionCompany LogoCVVHD (Continuous Veno-Venous CVVH Post dilution (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + La

9、rge molecules Net Fluid removal if desired In post-Dilution Fluids are returning after the Filter inside the venous line Company LogoCVVH Post dilution (ContinuousCVVH Pre-dilution The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre-

10、Dilution Fluids are returning before the Filter through the pre Dilution line Company LogoCVVH Pre-dilution The principlCVVH -HVHF Pre/Post dilutionAssociated with High Volume Hemofiltration The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desir

11、ed In pre + post -Dilution Fluids are returning to the patient before and after the FilterCompany LogoCVVH -HVHF Pre/Post dilutionAsThe principle ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement SolutionsCVVH

12、DF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) Company LogoThe principle ( clearances ) iCBP的治疗方式SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续静静脉血液滤过CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过Plasma Exchange-血浆置换Hemoperfusion-血液灌流连续式脉冲式Company LogoCBP的治疗方式SCUF-缓慢连续超滤连续式脉冲式Compa细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasma exchange分离去除含毒素血浆, 补充正常血浆血浆成分Comp

13、any Logo细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasma ex膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器膜孔径0.20.6m滤过的分子量6万600万Company Logo膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料Company 置 换 液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉Company Logo置 换 液新鲜冰冻血浆Company Logo细胞成分血浆区血细胞血液灌流hemoperfusion血液中的物质被吸附清除（活性炭、树脂）Company Logo细胞成分血浆区血细胞血液灌流hemoperfusion血液连续性血液净化临床应用Compa

14、ny LogoCompany Logo现代CBP基本组成血管通路管道和连接滤器动力泵容量控制系统监控报警系统Company Logo现代CBP基本组成血管通路Company Logo血管通路材料：单针双腔导管部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉导管流量：350ml/minCompany Logo血管通路材料：单针双腔导管Company LogoCharacteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight ven

15、ous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip Company LogoCharacteristic GamCath cathet滤器 隔着半透膜的两个腔(膜内外)中空纤维 Company Logo滤器 隔着半透膜的两个腔(膜内外)中空纤维 CompanHollow fibre

16、 structure Filtrate outlet Filtrate compartment Blood inletHousing material PolycarbonateBlood InletCompany LogoHollow fibre structure 滤 器理想的滤器超滤系数大于30ml/h.mmhg膜通透性高(3050KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活补体系統血液相容性好，对凝血系统影响小预冲量小，面积大Company Logo滤 器理想的滤器Company LogoCBP特点及临床指征Company LogoCBP特点及临床指征Company

17、 Logo 血流动力学稳定性、更加接近生理性 精确调控容量负荷，保持液体平衡 溶质清除率高：更好的累积溶质清除性 保存残余肾功能，促进肾功能恢复 清除炎症介质，重建免疫平衡 改善营养支持，建立治疗平台 辅助循环动力CBP IHD的特点和优越性Company LogoCBP IHD的特点和优越性Company Logo危重症救治核心机制重建平衡内环境平衡免疫内稳态平衡温度、水、电、酸碱、代谢免疫细胞、抗原提呈能力、类型转换、内皮细胞Company Logo危重症救治核心机制重建平衡内环境平衡免疫内稳态平衡温度、水、液体过负荷（水肿） 保持水平衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质

18、平衡代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物恶性高热降温容量治疗受限营养、药物支持CBP病理生理指征炎症反应清除或吸附炎症介质，恢复或改善单核细胞抗原提呈功能SIRS：抗炎升级，恶性炎症反应，单核细胞抗原提呈功能减退CARS：代偿性抗炎反应，免疫麻痹，单核细胞抗原提呈功能严重受损内环境平衡免疫内稳态平衡Company Logo液体过负荷（水肿） 保持水平衡CBP病理生理指征炎症反应CBP临床适应症肾脏疾病1.急性肾功能衰竭ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿ARF合并心衰ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心肌梗死脓毒症2.慢性肾衰维持血透急性肺水肿血流动力学不稳3.少

19、尿患者需要大量补液全静脉营养各种药物治疗4.酸碱电解质紊乱非肾脏疾病全身炎性反应综合症多器官功能紊乱综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎急慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒Company LogoCBP临床适应症肾脏疾病非肾脏疾病Company Logo肾科：复杂性急性肾衰、移植手术后部分肾替代 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病心胸外科：心脏术后心衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症烧伤科：休克、败血症心内科：急性心衰，急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎呼吸科：急性肺损伤，ARDSCBP 临床适应症广泛C

20、ompany Logo肾科：复杂性急性肾衰、移植手术后部分肾替代 CBP 临床适应单纯性ARF复杂性ARF病理生理特点1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。急性肾脏功能衰竭CBP治疗机制1、血流动力学状态稳定：2、炎性介质清除；3、代谢控制好4、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正5、及时缓解容量超负荷6、开辟治疗空间，便于营养支持Company Logo单纯性ARF复杂性ARF急性肾脏功能衰竭CBP治疗机制Com成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ALI、ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。血液净化机制:1.改善肺水肿2.调节水、电解质、酸碱平衡3.降低代谢及氧耗4.清除炎性介质，改善内皮细胞功能Company Logo成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ALI、ARDS是由于严重创伤急性重症胰腺炎临床特点：1、发病急、进展快、病情危重， 死亡率高。2、易发生休克，常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱.3、继发脓毒症，易发生多器官功能损害，尤其是肺、肾、脑等脏器的损害。CBP治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定 2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平