手术室全期护理课件

1、手术病人的全期护理主要内容手术室全期护理的概念术前护理手术护理术后护理护理概念手术室全期护理概念护理程序的概念手术室全期护理的概念手术室全期护理是指护理人员运用所学的知识与技能，针对病人存在的健康问题和需要，提供病人在手术前、中、后期的各项专业及持续性的护理活动手术前期：指从病人决定接受手术治疗到将病人安置到手术台为止手术中期：指从病人安置在手术台准备手术到手术结束转至恢复室手术后期：指从病人进入恢复室转入病房或其他单位，直至病人完全恢复护理程序的概念护理程序是指护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性，连续性、全面整体护理是一种理论与实践模式护

2、理程序四个要素人、环境、健康、护理护理对象身体、心理、社会整体的人护理目的整体的人处在最佳协调状态以促进健康护理途径创造适于恢复后保持健康的环境护理程序步骤评估诊断计划实施评价术前护理（术前访视）病人身体（生理）准备病人心理准备术前评估身体（生理）准备常规术前准备：调节机体功能、皮肤准备、肠道准备等心理准备 目的：有效缓解病人焦虑抑郁情绪，降低对手术的应激反应，使麻醉和手术顺利进行 应激源：手术；本身疾病或损伤；术前检查与治疗；新环境和生活方式的改变；担心麻醉和手术的效果等 目标：减轻或消除患者不安、焦虑、紧张和恐惧心理，提高患者的应对能力，顺利接受麻醉和手术 途径：建立护患之间的信赖关系，减

3、轻应激原的刺激方法措施：术前访视(宣教)，可减轻术前疼痛实施：护理程序心理指导：缓解术前焦虑抑郁情绪、调动病人的主观能动性，增强病人自我控制能力，使病人的生理和心理都处于最佳状态护患沟通目的：建立有效的护患关系，得到患者的信任、理解和配合沟通方式（语言和非语言）语言沟通技巧：学会倾听以表达对患者的尊重使患者舒适但避免过分的情绪投入向患者提供正确的信息澄清能给与和不能给与的帮助避免不正当地使用职业权利非语言沟通技巧：表情：热情、富于同情心、善解人意的微笑目光：热情诚恳、亲切、鼓励触摸：医疗性接触（手臂和肩），可使不安的人平静下来，感到安慰术前心理指导：即通过向患者提供正确的信息，减轻术前负面情绪

4、，使病人的应激反应得到及时疏导和缓冲术前评估皮肤情况（弹性、完整性、过敏史）周围血管情况（弹性、充盈度）机能障碍（听力、视力、精神、肢体）体型、身高、体重生化、病毒学检查手术护理病人核对病人保护病人的保温护理输血输液手术物品清点手术护理记录特殊病人的护理手术病人的核对核对内容核对时间核对方法核对内容姓名、性别、年龄、身份识别号码（身份证号/住院号）、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、药物过敏史、实验室检查结果、术中用药、皮肤情况等核对时间访视病人时接病人时病人到达手术室等候区时病人进入手术间时麻醉开始前手术开始时核对方法核查病人腕带、接送单、病历清醒病人：自述姓名、手术部位、手术名称非清醒病

5、人：与家属、护士、麻醉医师、手术医师朗读核对手术安全核查表（Time out）目的：避免手术错误，减少医疗事故的发生核对时间：手术开始时（切皮前）核对执行人：主刀医师、麻醉医师、手术护士核对内容：病人姓名、手术名称、手术部位核对原则三确：正确的病人、正确的手术部位、正确的手术方式六核：访视病人时、接手术病人时、手术病人到达手术室等候区时、手术病人进入手术间时、麻醉开始前、手术开始时手术病人的保护接送途中的保护使用有护栏的运输工具站在病人头侧位置确保病人舒适、温暖、不被伤害保护各种管道通畅必要时要求医生陪同 病人在手术间的保护：及时使用约束带，防止坠床病人不能单独留在手术间麻醉诱导和清醒期间，护

6、士应守候在病人身边随时遮挡病人，保护病人的隐私病人皮肤完整性的保护：预防术中压疮、电外科设备及消毒液的灼伤手术病人的保温护理 手术中低体温的危害 增加伤口感染率 影响凝血功能 影响机体代谢 增加心血管并发症 延缓术后恢复 低体温可延长住院时间术中低体温发生的原因 手术室低温环境手术室环境的温度通常控制在2224 C 麻醉剂的应用麻醉剂有扩张血管、抑制体温调节的作用麻醉时采用机械通气吸入干冷气体等，也会引起体温下降 皮肤保温作用的散失皮肤具有调节体温的功能，完整的皮肤具有天然的屏障作用 输液和输血手术过程中病人输入大量的与手术室温度相同的液体和血液预防术中低温的综合保温措施调节室温保暖（加温毯、

7、暖风机）输注液加温冲洗液加温术中输血输液的护理手术护理记录 医疗事故处理条例中明确规定： 护理记录是病历的组成部分，护士对病人的护理过程应做到客观记录，病人有权复印病历及医院应为病人提供病历复印或复制服务。护理记录书写规范用黑色钢笔或签字笔字迹清晰、工整、标点符号正确不得涂改原字迹（刮、粘、涂）字间行间不得有空格或空行，不能在已完成的记录上进行补充或更改使用事实信息明确记录医疗记录和护理记录的客观使描述必须一致不能互相替代记录或签名护理记录签字人必须具有护士执照护理记录的内容和方式内容：术前护理、手术病人核对、术中护理记录、手术物品清点、复苏室观察记录、术后护理方式：纸质和电子版特殊病人的围手

8、术期护理要点预防呼吸道感染做好心理护理：消除紧张情绪、避免不良刺激、使用镇静剂饮食指导：限制钠盐摄入，清淡饮食，禁烟酒合理安排活动与休息：避免因剧烈活动增加耗氧量，加重心脏负担减少生理刺激：在麻醉状态下放置尿管、术后合理使用抗生素严格控制输液或输血的量和速度，密切观察生命体征的变化术后苏醒期保持呼吸道通畅和保暖麻醉恢复期防止病人坠床，约束带固定，加床档，专人看护加强皮肤管理，预防压疮，加强各种管道的护理备好各种抢救设备、药品及物品，密切观察病人的生命体征和病情变化术后护理（术后访视） 手术后2-3天巡回护士应到病房随访病人，及时了解病人手术后伤口愈合的效果、皮肤的完整性及病人对手术室护理质量的

9、效果评价，征求反馈意见 手术室的全期护理要求手术室护理工作不仅仅局限在手术室内，它延伸到手术的前后。手术室护士走到病房对患者实施术前访视、术后随访。手术室护士的服务对象、地域、时间、关注层面等都大大延伸。手术室全期护理旨在通过手术前、中、后期的各项专业及持续性的护理活动，为病人提供安全优质的护理服务。 感谢聆听！护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 一患者护理记录书写原则1.符合病历

10、书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士

11、书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获

12、得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的

13、完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病

14、程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2

15、.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后

16、，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单

17、，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救

18、后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测

19、量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉

20、已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例： 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒

21、适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体

22、征，为举证资料作以支持。 现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营