呼吸机使用和监护

1、关于呼吸机的使用与监护第1页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 机械通气（Mechinical Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。第2页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 机械通气仅能较好解决机体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求应用机械通气的医务人员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸机的性能，才能使机械通气成为临床的一种有效治疗手段。第3页，共67页，2022年，5月20日，4点1

2、9分，星期四 一.呼吸机的工作原理及分类 （一）呼吸机的基本结构及其工作原理。 呼吸机必须具有下列基本结构： 呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。 第4页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。 具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。第5页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 （二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气转换

3、为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种：第6页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 压力切换（Pressure Cycling）： 呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机 的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化，故不够恒定。第7页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四2容量切换（Volume Cycling）： 呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积

4、）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。第8页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 3时间切换（Time Cycling）： 呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是 预先设定的固定数值，故当肺顺应性 气道阻力发生变化时，其通气量、气 道内压力及气流速度也随之改变，临 床应用时较难调节。第9页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 流速切换（Flow Cycling）： 呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，

5、医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。 第10页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。第11页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 二. 机械通气对生理的影响 及其使用的适应证、禁忌证第12页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四（一）机械通气对生理的影响： 机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时

6、肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体带来的影响有：第13页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 1气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量（FRC）可增加500-600ml。第14页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。第15页，共67页，2022

7、年，5月20日，4点19分，星期四 机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) 21%(0.21)时，可使机体的化学感受 器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产 生负面影响，发生呼吸抑制。第16页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 机械通气时，因吸气为正压， 吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差 P（A-a）O2增大.有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。第17页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四（二）

8、机械通气的的适应证： 目前尚无临床使用机械通气适应证 的公认标准。随着应用目的的不同而 异。下列指标，可做为临床应用机械 通气时参考。 第18页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四1呼吸频率：35/min；10/min 潮气量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度1.0 时， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg)3PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg)第19页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四吸气最大压力 60%肺内分流量(Qs/Qr) 15% （正常值6.67kPa (50mmHg)，不一定需要进行机械通气。 慢性呼衰，在吸氧

9、 后PaO2 6.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持续上升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。 PaO2受循环功能和全身情况(如贫血)的影响，应参考病人意认状况而定。 第21页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 神经肌肉疾病(如格林巴利综合征)引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。 心衰肺水肿合并呼衰，当FiO2 0.6而 PaO28kPa(60mmHg)时也可考虑使用机械通气。第22页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 ARDS引起的呼衰，多PaO2 明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡，如FiO2为0.6时

10、 PaO28kPa(60mmHg)、PH6kPa (45mmHg)常为机械通气使用的指征。 第23页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 （三）机械通气的相对禁忌证： 机械通气在临床应用时，下列 情况可认为属相对禁忌证： 严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者.第24页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前. 急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者. . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.第25页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四三.临床使用方法及调控 （一）机械通气的类别及模式类别: 按通气

11、目的有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气（Asistant Ventilation, AV）.呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称控制通气( Control Ventilation,CV）。第26页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 通气模式: 机械通气时各种通气参数的 设定及调控组合的组合方式称 为模式（model）。 如压力支持通气、容量支持 通气等。第27页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 临床常用通气模式：间隙正压通气（Intermittent Posit -ive Ventilation, IPPV）： 呼吸机按预先设定的通气压力，

12、向 病人气道输送气体，当气道内达到 预定压力时呼吸机停止送气，通过 胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即 为IPPV。第28页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 持续气道正压 (Continuous Positive Airway Pressure Ventitation, CPAP ) 和呼气末正压 (Positive-End-expirat- ory Pressure, PEEP ):第29页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压

13、(PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。第30页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 压力支持通气(Pressure Support Ventilation, PSV)容量支持通气(Volume Support Ventilation, VSV）：为辅助通气模式。 呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量 (潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给 予通气压力 或潮气量的支持。以保证足够通气 量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进 呼吸功能的恢复。 第31页，共67页，2022年，5月20日，4点1

14、9分，星期四 间隙强制(指令)通气( Intermittent mandatory Ventilation, IMV)和同步间 隙强制通气(Syneronized IMV, SIMV） 是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的。它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中枢为撤离呼吸机做准备。第32页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 反比通气（Inversed Ratio Venti- lation, IRV）： 即在一个呼吸周期，吸气时间大于 呼气时间。在病人清醒时难以实现，多 在控制呼吸时使用。IRV可使

15、萎陷肺泡扩 张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但 对循环影响大，临床上必须有一定经验 的人员才能正确使用。第33页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 双水平气道正压（Bi-Level Positive Airway Pressure, Bi-PAP）： 为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病 人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一 定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态 。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼 吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸 衰竭。第34页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 压力调节、容量控制通气( Pressure Regul

16、ate Volume Control Ventilation,PRVCV） 也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病 人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算 后给予病人气道输送最合理的压力和容量支 持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病 人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚 未能普遍开展。第35页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 （二）使用的方法及调控 呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密 连接方能达到有效通气。呼吸机 与病人连接方法有:第36页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四专用的面罩：要求大小适当，与面 部接触严密不漏气。气管插管或重

17、建人工气道(经鼻或 口腔):气管插管要求大小与病人气 管匹配，由无毒无刺激材料制造， 弹性好、带有气囊保证严密不漏气。第37页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 气管切开:置气管内套管与呼吸 机连接。可保证较长时间的应用 ，但病人意识恢复后难以难受， 护理要求较高，易带来气道感染。第38页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 机械通气各种参数的设定: 通气类别及模式的确定：如CV或AV IPPV或CPAP等。 通气压力设定:成人一般15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O时 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺气压伤。 通气容量设

18、定：成人8-10ml/kg(体重) 潮气量按9-10L/min 通气量设定。第39页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 呼吸频率（R）：一般为12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求吸气时间呼气时间，如吸气 时间过长呼气时间过短，可导致气体 不能全部呼出(呼气未尽)，形成内源 性呼气未压增高，则对循环的影响增 大。第40页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四其他必要的设置： 吸入O2浓度的确定，使用PEEP 时呼气未压力的设定，使用IMV 、SIMV时的频率（次/分），气 道湿化、温度的要求等。第41

19、页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 3呼吸不协调的处理。 向病人说明情况，用口授指令“吸” “呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。 加大通气量充分给O2，可抑制呼吸中 枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后 即可适应同步。第42页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低 呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱 (司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。 消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通 气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽； 自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸 机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病 酸中毒。第43

20、页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 四.机械通气后的监护 机械通气后进行呼吸与循环监护， 是机械通气能否收到预期目的重要 措施，医护人员应通过严密的监护 及时调节各种参数，才能达到治疗 目的。机械通气后的临床监护一般 包括：第44页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四（一）生命体征及生理功能状态的监测 。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压： 机械通气初期 30min记录一次，数值稳 定后，2-4h 检测一次。 2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察： 可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、 安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏， 说明设置的疗效

21、满意，否则应进行调整。 第45页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 定期血气监测：通气初期1次/h，当PaO2 稳定在60mmHg(FiO27cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。 第54页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 （三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气 压伤的直接原因。表现为气胸、皮下 气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值 1.96kPa(20cmH2O)； 潮气量8ml/kg； FEV110ml/kg(体重); FiO21.0时 PaO239.9kPa(300mmHg); FiO2=0.4时 PaO28.0kPa(60mmHg). 第59页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 FiO2=1.0 时 P（A-a）O239.9-46.6kPa(300-350mmHg) 安静时 MV2MV； Qs/Qt15%； VD/VT0.55-0.60。第60页，共67页，2022年，5月20日，4点19分，星期四 上述指标，前三项反映