急性心肌梗死的护理查房课件

1、急 性 心 肌 梗 死 的 护 理 查 房 景 婷 急性心肌梗死非心律失 常 定义诊断临床表现定 义冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。临 床 表 现先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。 心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临 床 表 现临 床 表 现全身症状

2、：发热，心动过速，血沉增快胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降特征性心电图1，ST段弓背向上抬高2，冠状T，T波倒置3，病理性Q波（宽而深的Q波）血清心肌酶心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h 如 何 诊 断 典型临床表现特征性的心电图改变血清心肌酶的改变 病 例 导 入姓名：吕友万

3、 性别：男 年龄：74岁现病史： 患者6h前于家中突发晕倒，伴心慌，头晕，恶心，胸闷憋气，当时神志清楚，但乏力身软，立即送当地医院对症处理后以急性下壁心肌梗死转入我院心内科，又因血压低，心率慢，病情危重于2012-06-23日13：45平车送入我科既往史： 胃病多年，50余年吸烟史，否认冠心病、高血压、糖尿病史过敏史：无PE: 神志清楚，精神差，诉食欲差，二便正常生命体征： T：355 HR:42 R:26 BP:54/42mmHg 双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射灵敏专科评估：心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。叩诊心界正常。窦性心律，心律齐，心音42次/分，第一心音、第二心音减弱，

4、各瓣膜未闻及杂音。心电图示、avF弓背向上抬高，V1-V6 ST段明显压低，AVB。心脏彩色多普勒检查示左房偏大，肺动脉增宽，主动脉瓣退行性改变。肌钙蛋白：0.78ng/ml (0-0.1) 诊 断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死 （、avF）心律失常 AVB心源性休克入科处理13：45 立即心电监护，HR42次/分，NBP54/42mmHg,遵医嘱肾上腺素0.02ug/kg/min泵入，面罩吸氧5L/分，蒸馏水2ml/h雾化，吗啡1mg/hr泵入13:48 中心静脉置管，持续CVP监测，床旁心电图13:50 急查血气，K+ 3.4mmol/L遵医嘱10%Kcl5ml/h泵入14:0

5、1 HR45次/分，NBP61/43mmHg,遵医嘱多巴胺5ug/kg/min泵入，异丙肾上腺素0.01ug/kg/min泵入，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min泵入14:04 低分子肝素钠 50mg iH Q12h治疗原则1.心电监护，面罩吸氧。2.中心静脉置管，持续CVP监测，根据血压及组织灌注情况调整血容量及血管活性药物。3.适当镇静、镇痛，积极抗感染、抑酸、化痰、抗血小板、调脂，维持内环境稳定。4.继续完善相关辅助检查，密切观察病情变化。5.低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。 护理诊断？ 护理措施？护 理 诊 断 1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.潜在并

6、发症 心力衰竭。3.有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。6.焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。7.知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 护 理 目 标病人主诉疼痛程度减轻或消失。心律失常能被及时发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。不发生便秘。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。P1: 疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮

7、食。給氧：面罩吸氧，5L/min心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。P2: 潜在并发症 心力衰竭。严密床旁心电监护，观察心律、心率情况观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。P3: 有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关严格遵医嘱用药，按时按量各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情

8、况，注意有无牙龈及消化道出血情况注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁P4: 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量。P5: 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。讲解保持大便通畅的重要性及时增加富含纤维素的蔬菜水果必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠P6: 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物讲解保持情绪稳定的重要性讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便按时按量

9、服药效 果 评 价 病人主诉疼痛症状消失。无出血现象的发生。主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。未发生心律失常或心力衰竭。病人精神状态好转。健 康 宣 教注意保暖，避免感冒。低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。遵医嘱服药，预防再梗塞。学会自我控制，保持良好心态。注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。出现不适，及时就医，并定期随访。心肌梗死的定位导联？V1V3 导联 前间壁V3V5 导联 局限前壁V1V5 导联 广泛前壁、avF 导联 下壁 、avL 导联 高侧壁V7V8 导联 正后壁心绞痛与心肌梗死区别？心绞痛心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺

10、氧先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊特征性心电图改变肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！Thank you!护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、

11、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应

12、由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观

13、记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整

14、体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

15、 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每

16、周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻

17、醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康

18、复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相

19、关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线

20、下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题 客观资

21、料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例： 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术

22、后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护

23、理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.