中枢神经系统脱髓鞘疾病课件

1、中枢神经系统脱髓鞘疾病1. 什么是脱髓鞘病2. 多发性硬化的诊断标准3. 视神经脊髓炎的临床及影像特点4. 播散性脑脊髓炎的临床特点讲课重点 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能 脱髓鞘疾病( ): 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性分布于白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念 病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重, 仍在本组

2、讨论神经脱髓鞘示意图破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等) 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第一节 多发性硬化 , 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 患者约100万主要临床特点是以中枢神经系统()白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性 &病

3、程时间多发性概念 流行病学: 与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但脑组织未分离出病毒 迄今不明, 可能是T细胞介导的自身免疫病 用髓鞘碱性蛋白()免疫 大鼠, 造成 实验动物模型实验性自身免疫性脑脊髓炎 ( , ) 将多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可 引起1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制分子模拟学说( ) 感染病毒可能与髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制发病机制自身免疫与的脱髓鞘过程 有明显家族倾向 两

4、同胞可同时罹患 约15%的患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍 遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定发病风险2. 遗传因素病因&发病机制 发病率随纬度增高而呈增加趋势 在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关3. 环境因素病因&发病机制发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, 仍是严峻问题 与6号染色体位点相关 表达最强的是2 流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人 吉普赛人不罹患流行病学 脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径

5、120, 半卵圆中 心&脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡边界不清, 称影斑 ( ) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同 大脑白质脊髓脑干 小脑视神经&视交叉病理局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理临床特点急性亚急性&慢性起病我国急性亚急性较多临床表现复杂临床表现1个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d数w消失, 缓解期数数y1. 首发症状临床表现临床

6、特点要点提示患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢无力走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现双侧锥束征或 征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示的两个体征2. 复发 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现(3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构()一个半综合征少见: 中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音障碍吞咽困难3. 常见的症状体征临床表现(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢

7、无力&沉重感(2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复3. 常见的症状体征临床表现(5) 半数病例共济失调, 三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者 (4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍& 征(6) 神经电生理证实, 可合并周围N损害, 如 多发性单N病(P1与为同一组分)(7) 可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等3. 常见的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动极罕见的症状, 可作为除外标准征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累

8、征象) 年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑4. 发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为发作表现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状出现 临床表现不对称性痉挛性轻截瘫视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感征,痛性肌痉挛共济失调三联征临床表现特征性症状&体征(8点)表10-1 与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解()型临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发

9、进展()型型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，炎性改变较少进展复发型临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现单个核细胞()轻度增多() &正常(一般50106此值应考虑其他疾病而非约40病例轻度增高 可为临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代1. 脑

10、脊液()检查辅助检查(2) 鞘内合成检测 的增高主要为内合成指数(鞘内合成定量指标) (血清)/(白蛋白) 指数0.7提示鞘内合成, 约70患者(+) 24小时合成率意义与指数相似1. 脑脊液()检查辅助检查寡克隆带() (鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹()技术 阳性率达95%(2) 鞘内合成检测 并非特有 病神经梅毒感染&多种结缔组 织病也可检出1. 脑脊液()检查辅助检查 同时检测 & S (+), () 才支持诊断(2) 鞘内合成检测1. 脑脊液()检查辅助检查 视觉诱发电位() 脑干听觉诱发电位() 体感诱发电位() 5090%的患者可有一&多项异常 脱髓鞘病变使 神经传

11、导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低2. 诱发电位辅助检查 大小不一类圆形 T1低信号T2 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑 可有强化3. 检查图10-1 患者显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查图10-1 患者脊髓的T2W像多发斑块 增强后强化3. 检查辅助检查T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR患者脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助检查3. 检查 目前国内尚无诊断标准 (1983)诊断标准可简化如表10-2:1. 诊断诊断&鉴别诊断 确诊准则 缓解-复发病史 症状体征提示一个以上分离病灶表10-2 (1983)的诊断标准诊

12、断分类诊断标准(符合其中1条)1临床确诊 ( , ) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊( , )病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, 3临床可能( , )病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能( , )病程中两次发作, ，两次发作须累及不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24

13、小时诊断&鉴别诊断1. 诊断临床特点要点提示 缓解-复发的病史&症状体征提示一个以上 的分离病灶 是长期以来指导临床医生确诊的准则 脑动脉炎 系统性红斑狼疮 综合征 神经白塞病等 可通过病史鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(1) 复发性疾病 颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变 可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(2) 脑干胶质瘤 脊髓病&脑病 多发白质病变 流行病史可资鉴别病的T2T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(3) 神经莱姆病 脊髓压迫症 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害 与脊髓型鉴别 脊髓可确诊诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(4) 颈椎病 部分小脑&下位脑

14、干嵌入颈椎管 锥体束&小脑功能缺损T1T1诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(5) 畸形 3545岁多发, 女性稍多 痉挛性截瘫颇似脊髓型 可 , 可出现 异常 S & 中抗体(放免法& )诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(6) 热带痉挛性截瘫() 多灶复发病损 类固醇治疗反应好 脑室旁病损 类似斑块 但无 病情不缓解2例淋巴瘤的影像T1T2T2T1强诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(7) 大脑淋巴瘤1. 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦治疗目的 抗炎&免疫调节作用 急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复

15、发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙()大剂量短程疗法成人中重症复发病例, 1 + 5%葡萄糖500, 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1(), 4-6周逐渐减量泼尼松 80, 1w; 60, 40, 各5d, 每5d减10, 1疗程46w(发作较轻病人)(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解()型1b & 1a对急性恶化效果明显1a对维持病情稳定有效 b1a & b1b重组制剂已作为推荐用 药批准在美国&欧洲上市 b1a与人类生理性结构基本无差异1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2) 干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解()型 耐受性较好 发生残疾较

16、轻 1a ()治疗首次发作: 22 & 44, 皮下注射, 12次 1a ()确诊的: 22, 23次(2) 干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解()型 1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药 1a & 1b 通常需持续用药2年以上 用药3年疗效下降 1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23后通常不再发生(2) 干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解()型国际协会推荐(3) 醋酸格拉太咪尔( ) 是人工合成的亲&力天然的无毒类似物 可作为治疗的替代疗法 20次, 皮

17、下注射 注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等治疗1. 药物治疗复发-缓解()型 & 作为复发期首选治疗 23(d) 可降低复发率 不影响残疾的进展(4) 硫唑嘌呤()治疗1. 药物治疗复发-缓解()型 0.4(d)35d 降低复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次, 0.4(d), 连续36(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注()治疗1. 药物治疗复发-缓解()型治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾患者 7.5, , 治疗

18、2年(1) 氨甲蝶呤(, )治疗1. 药物治疗继发进展()型 环磷酰胺 宜用于治疗无效的快速进展型(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤() 环磷酰胺() 可拉屈滨() 米托蒽醌() 有助于终止型进展治疗1. 药物治疗继发进展()型 剂量2.5(d)之内, 5(d)易发生肾中毒, 需监测血清肌酐水平(5106 约1/3单相&复发型50106 复发型较单相病程明显1. 检查辅助检查2. 脊髓 检查T2T2T2T1T1强 88%复发型脊髓纵向融合 病变3个脊柱节段 通常610个节段 常见脊髓肿胀&钆增强辅助检查 急性横贯性或播散性脊髓炎 双侧同时相继发生 显示视神经&脊髓病灶 异常 指数, 寡克隆带(+)等1

19、. 诊断 诊断&鉴别诊断球后早期眼症状易与单纯球后混淆多损害单眼常两眼先后受累, 有脊髓病损或缓解-复发2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断嗜中性粒C寡克隆带脊髓纵向融合病变50106常见不常见3个脊椎节段,常见脊髓肿胀&钆强化15106罕见90%1个脊椎节段, 型头部常有典型病灶(2) 可表现临床模式 有鉴别意义2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断(3)亚急性坏死性脑脊髓病 (病)1. 多为患儿发病2. 视力下降, 视神经萎缩3. 可有眼外肌瘫痪4. 智力&运动发育迟滞5. 共济运动失调6. 阵发性中枢性过度换气7. 深反射可减低或亢进T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像诊断&鉴别诊断2.

20、 鉴别诊断 1. 甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法5001000, 滴注, 35d改为大剂量泼尼松口服注意: 单独口服泼尼松可增加发作风险2. 血浆置换: 约半数皮质类固醇无效的病人可改善症状治疗 临床表现较严重 可因一连串发作而加剧 复发型预后差, 多数患者呈阶梯式进展, 发生全盲截瘫等严重残疾 1/3的患者死于呼吸衰竭预后第三节 急性播散性脑脊髓炎 是广泛累及脑&脊髓白质的急性炎症性 脱髓鞘疾病 也称为感染后出疹后&疫苗接种后脑 脊髓炎概念急性播散性脑脊髓炎( , ) 与(麻疹水痘)病毒感染有关 数w后神经功能障碍改善部分改善1. 病因 用脑组织&弗氏完全佐剂 免疫动物可造成实验动物模型 与人类小静脉周围脱髓鞘&炎性 病灶特征相同 推测为T细胞介导的免疫反应 可能是急性或变异型 病因&病理2. 病理 脱髓鞘病变散布于脑&脊髓小中等静脉周围 病灶自0.1数(融合时), 脱髓鞘区可见小 神经胶质细胞, 淋巴细胞形成血管袖套 常见多灶性脑膜浸润淋巴细胞袖套小静脉周围脱髓鞘病因&病理1. 感染疫苗接种后12w急性起病, 多为儿童&青壮 年, 多