败血症医学知识讲座培训课件

1、败血症医学知识讲座败血症医学知识讲座历史回顾:早在公元前2735年，我们的祖先 就有关于热病的著作问世。 败血症医学知识讲座2历史回顾:早在公元前2735年，我们的祖先 败血症医学知识讲概 述 1. 败血症：病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种严重 的全身感染。 2. 菌血症：细菌在血流中短暂出现的 现象，一般无明显毒血症症状。 败血症医学知识讲座3概 述 1. 败血症：病原菌及其毒素侵入血流 败血症医3、复数菌败血症：在同一血培养 或72h内从同一个病人不同血 培养标本检出两种或两种以上 的致病菌.。 败血症医学知识讲座43、复数菌败血症：在同一血培养 败血症医学知识讲座44、

2、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上 符合以下两条或两条以上者： 体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO212109/L或未成熟10%。败血症医学知识讲座54、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上 败血症医学知识讲全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。 感染性: 败血症 非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺O2 败血症医学知识讲座6全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（SIRS） Sepsis: septicemia + SIRS败血症医学知识讲座7脓毒败血症(s

3、epsis): 由感染性因素所致的全身炎症反 感染性休克：败血症发展至休克（BP90mmHg 或较正常时血压低40mmHg）。 多器官功能衰竭(MODS): 两个或两个 以上器官的功能衰竭。 败血症医学知识讲座8 感染性休克：败血症发展至休克（BP40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 2. G- (3540%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、 绿脓杆菌 3. 厌O2菌(57%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞 杆菌及消化链球菌 4. 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(40%): 葡萄球菌金黄色葡萄球菌 败血症医学知识讲座11金黄色葡萄球菌 败血症医学知识讲座11败血症医学知识讲座

4、12败血症医学知识讲座12表皮葡萄球菌CO2培养18小时 败血症医学知识讲座13表皮葡萄球菌CO2培养18小时 败血症医学知识讲座13肠球菌CO2培养18小时败血症医学知识讲座14肠球菌CO2培养18小时败血症医学知识讲座14肺炎链球菌败血症医学知识讲座15肺炎链球菌败血症医学知识讲座15大肠埃希菌败血症医学知识讲座16大肠埃希菌败血症医学知识讲座16肺炎克雷伯菌败血症医学知识讲座17肺炎克雷伯菌败血症医学知识讲座17Pseudomonas aeruginosa 败血症医学知识讲座18Pseudomonas aeruginosa 败血症医学知阴沟肠杆菌败血症医学知识讲座19阴沟肠杆菌败血症医学

5、知识讲座19梭状芽孢杆菌败血症医学知识讲座20梭状芽孢杆菌败血症医学知识讲座20Candida albicans 败血症医学知识讲座21Candida albicans 败血症医学知识讲座21曲霉菌菌落形态 败血症医学知识讲座22曲霉菌菌落形态 败血症医学知识讲座22隐球菌败血症医学知识讲座23隐球菌败血症医学知识讲座23The composition rates of pathogens involvedMicroorganisms Percentage, % Gram-positive 40 Gram-negative 3540Anaerobe 57 Fungus 710 Others 8

6、5%） 70年代从前 G+逐渐减少 70-80年代 G-占主要 自80年代以来 G+渐上升又超过G- 败血症医学知识讲座27ETIOLOGY致病菌的变迁 时期 发病机制 PATHOGENESIS病原菌、人体及人为干预的相互作用1.病原菌的致病力 2.机体的免疫力3.人为干预败血症医学知识讲座28发病机制 PATHOGENESIS病原菌、人体及人为干预的病原菌的致病力1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素: 皮肤损害

7、。 肠毒素: 败血症医学知识讲座29病原菌的致病力1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 A. S.aureus under light microscopy, gram staining B. S. aureus under electron microscopy.败血症医学知识讲座30 A. S.aureus under light 2. G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 损伤心肌 血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝血等系统 诱生TNF-a和IL-1，导致休克 败血症医学知识讲座312. G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 损伤心肌 败 A. E. coli under li

8、ght microscopy, gram staining B. E.coli under electron microscopy. 败血症医学知识讲座32 A. E. coli under light Flies go for cracked eggs！ 苍蝇不叮无缝的蛋！ 败血症医学知识讲座33Flies go for cracked eggs！ 败血症机体的免疫力1). 人体免疫屏障：中性粒细胞减少 2).基础病 与免疫功能不全： 新生儿、老年人 严重的原发疾病：肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风湿性疾病)败血症医学知识讲座34机体的免疫力1). 人体免疫屏障：中性粒细胞减少 败血症医学1）

9、良性干预2）不当干预 某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类，放疗). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术) 机体的免疫力败血症医学知识讲座351）良性干预机体的免疫力败血症医学知识讲座35发病部位与过程原发感染灶败血症迁徙性病灶败血症医学知识讲座36发病部位与过程原发感染灶败血症医学知识讲座36致病菌和机体的作用 败血症医学知识讲座37致病菌和机体的作用 败血症医学知识讲座37G+G-酶及 毒素 TNF-a IL-1发热 单核巨噬系统增生 肝脾肿大血管内皮损伤 DIC 休克 多器官功能衰竭 补体 激肽 凝血纤溶 中毒 感染 中毒休克

10、综合征 皮疹迁徙病灶 骨、关节累及 内毒素 败血症医学知识讲座38G+G-酶及 TNF-a 发热 单核巨噬系统增生病理改变 PATHOLOGY重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死 迁徙性病灶 3. 渗出性浆膜腔炎症 4. 毛细血管损伤 5. 单核巨噬细胞系统的增生败血症医学知识讲座39病理改变 PATHOLOGY重要器官的组织和细胞水肿、变临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS1.共同表现 2.不同致病菌败血症特点 败血症医学知识讲座40临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS共同临床表现 1.毒血症症状 .2.皮肤损害 .3.关节症状 . 4.肝、脾肿大 .

11、 5.原发感染病灶 .6.迁徙性炎症 .败血症医学知识讲座41共同临床表现 1.毒血症症状 .败血症医学知识讲座411.毒血症症状 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4). 心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热， 甚至低体温败血症医学知识讲座421.毒血症症状 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 2.皮肤损害 Skin lesions:1). 淤点多见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 2).

12、 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.败血症医学知识讲座432.皮肤损害 Skin lesions:1). 淤点多见，丘疹败血症医学知识讲座44丘疹败血症医学知识讲座44猩 红 热 皮 疹败血症医学知识讲座45猩 红 热 皮 疹败血症医学知识讲座45脓疱疹败血症医学知识讲座46脓疱疹败血症医学知识讲座46面部链球菌脓皮病败血症医学知识讲座47面部链球菌脓皮病败血症医学知识讲座47 Acute endocarditis心内膜炎 due to S. aureus Showing virtually complete destruction of mitral valve二尖瓣. 败血症医学知识

13、讲座48 Acute endocarditis心内膜炎 due 3.关节症状 Joint involvement 主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。 败血症医学知识讲座493.关节症状 Joint involvement 4.肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly 一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时可较明显。 败血症医学知识讲座504.肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly 5.原发感染病灶 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同； 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。 败血症医学知识讲座515.原发感染病灶 1).大多数败血症有原发灶

14、，病原菌随原发 A petechial hemorrhage on the lip of a patient with a systemic staphylococcal infection.Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection throughout the body by way of the blood stream.败血症医学知识讲座52A petechial hemorrhage on the 6.迁徙性炎症:1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有

15、 器官均可累及。 2). 以化脓球菌（金葡菌）及厌氧菌败血症常见败血症医学知识讲座536.迁徙性炎症:1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有 败血不同致病菌败血症特点：1. Gram positive(G+) 败血症2. Gram negative(G ) 败血症3. 厌O2菌败血症4.真菌败血症 败血症医学知识讲座54不同致病菌败血症特点：1. Gram positive(G+1-1.金黄色葡萄球菌败血症1).原发病灶 :皮肤感染,中耳炎,骨关节感染 （有典型临床表现） 2).发热 :急起高热寒战，稽留或弛张热型 3).关节症状：4).皮损 :常见，多形性 5).迁徙病灶 :常见 ，肺、肝、

16、脑、心6).休克 :少见，晚期事件 .败血症医学知识讲座551-1.金黄色葡萄球菌败血症败血症医学知识讲座55 This picture shows a patient with subcutaneous metastatic abscess because of septicemia resulting from S. aureus.败血症医学知识讲座56 This picture shows a patien1-2.表皮葡萄球菌败血症以医院内感染者为多多见于体内异物留置后耐药严重，有MRSE不合理使用广谱抗生素易发生败血症医学知识讲座571-2.表皮葡萄球菌败血症以医院内感染者为多败血症医

17、学知识讲1-3.肠球菌败血症大多数为院内感染泌尿生殖道是常见的入侵途径易并发心内膜炎耐药严重败血症医学知识讲座581-3.肠球菌败血症大多数为院内感染败血症医学知识讲座582. Gram negative(革兰阴性)1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾 病，恶性肿瘤和有创检查 2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，双峰热甚至体温不升 5)皮损:少见 6)迁徙病灶:少见 7)休克:多见，早期事件败血症医学知识讲座592. Gram negative(革兰阴性)1)危险因素:肝3.厌O2菌 Anaerobe 1)多为复数菌感染

18、；2）入侵途径：胃肠道、女性、生殖道 3)1040%患者出现高胆红素血症； 4)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。 败血症医学知识讲座603.厌O2菌 Anaerobe 1)多为复数菌感染；4.真菌 Fungus 1). 近年来发生率增高； 2). 患者常有免疫受损； 3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖； 4). 部分患者尸检才确诊； 5）多数为播散型。败血症医学知识讲座614.真菌 Fungus 1). 近年来发生率增高； 败血症医新型隐球菌墨汁染色败血症医学知识讲座62新型隐球菌墨汁染色败血症医学知识讲座62 播散性白色念珠菌病. CT scan showing multiple he

19、patosplenic abscesses in a patient with leukemia白血病.败血症医学知识讲座63 播散性白色念珠菌病. CT scan 特殊类型败血症1.老年人败血症：革兰阴性杆菌多见2.新生儿败血症：由母亲产道感染3.烧伤后败血症：复数菌混合感染， 临床症状重 4.医院内感染败血症：多有严重基础疾病， 可为医源性感染，治疗效果欠佳 输液引起的败血症败血症医学知识讲座64特殊类型败血症1.老年人败血症：革兰阴性杆菌多见败血症医学知实验室检查 Laboratory Findings1.血常规2.病原学检查3.其他检查 ：血清学、影像学败血症医学知识讲座65实验室检查

20、 Laboratory Findings1.血常规1.血常规： 1).白细胞增多，一般在(10-30)109/L， 伴有核左移，中性粒C增高且含有中 毒颗粒， 2). WBC计数正常甚至下降可见于G败血症， 但N仍增高。败血症医学知识讲座661.血常规： 败血症医学知识讲座66 2.病原学检查1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸取物。 2). 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及 真菌培养。 3). 血培养要点：使用抗生素以前； 在寒战、高热时抽血； 多次抽血，婴幼儿5ml/次， 成人10ml/次； 药敏试验。败血症医学知识讲座67 2.病原学检查1).培养标本来源:血,骨髓,

21、脑脊液,腹水 要 点 用抗生素以前 多次抽血， 幼儿5ml/次， 成人10ml/次 药敏试验 寒战, 高热 时抽血 败血症医学知识讲座68要 点 用抗生素以前 多次抽血， 药敏试验 寒战, 高热 败 Bottles with culture media for pathogen isolation. If the media become turbid浑浊 within 37 days after inoculation接种,then the culture result is positive. 败血症医学知识讲座69 Bottles with culture me3.其他检查1). Lim

22、ulus Lysate Test (LLT):可检测G败血 症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌； 2).出现脏器损害时，行相关检查；3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查；4).若疑有心内膜炎时行心脏超声，或食道心超。 败血症医学知识讲座703.其他检查1). Limulus Lysate Test诊断 DIAGNOSIS1.败血症?:凡急性发热患者，WBC及N明显增高，而 不局限于某一系统的急性感染时。 2.高度怀疑败血症：存在原发感染，但应用有效抗 菌治疗后效果欠佳时。 败血症医学知识讲座71诊断 DIAGNOSIS1.败血症?:凡急性发热患者，WBC3.临床诊断: 在原有基础上出现皮疹

23、、肝脾肿大 和迁徙性脓肿。 4.确诊：有赖于血和/或骨髓培养阳性。败血症医学知识讲座723.临床诊断: 在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大 败血症医学知诊断依据1、临床表现 1）新近有皮肤感染、外伤，挤压疮疖 2）有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶 3）各种局灶感染，经有效抗菌药物治疗，体温仍未能控制 4）病程中出现高热、寒战、中毒症状加剧、皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿 5）急性发热与休克，原因不明2、实验室检查 血液或骨髓培养阳性败血症医学知识讲座73诊断依据1、临床表现败血症医学知识讲座73败血症医学知识讲座培训课件预后PROGNOSIS1、平均病死率：3040% 2、随病原种类及基础疾病不同而异

24、败血症医学知识讲座75预后PROGNOSIS1、平均病死率：3040% 败血症医治疗 TREATMENT1.抗菌治疗 (most important) 2.治疗局部感染病灶及原发灶 3.一般和支持治疗 4.其他败血症医学知识讲座76治疗 TREATMENT1.抗菌治疗 (most impor抗菌治疗 Antimicrobial therapy原则 2. 具体选用方案败血症医学知识讲座77抗菌治疗 Antimicrobial therapy原则 败1.原则 :1). 尽快； 2). 联合； 3). 静脉； 4). 长程。 败血症医学知识讲座781.原则 :1). 尽快； 败血症医学知识讲座78具

25、体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G细菌抗生素 2.金葡菌： aPNC敏感（少见）：选用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素 败血症医学知识讲座79具体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G细菌抗生素 败3.链球菌：青霉素G仍为首选。4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 备选方案 : aPNC或Amp+氨基糖苷类 b万古霉素+氨基糖苷类 c泰能 败血症医学知识讲座803.链球菌：青霉素G仍为首选。败血症医学知识讲座805. G细菌：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。 6. 厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉 素及林可霉素。 7. 真菌：二性霉素B及氟康唑。 败血症医学知识讲座815. G细菌：耐药常见，常需联用，可采用 败血症医学知识讲2.治疗局部感染病灶及原发灶 1).化脓性病灶彻底切开引流； 2).去除留置的导管； 3).有时需去除人工关节或人工瓣膜； 4).有时需要手术治疗。败血症医学知识讲座822.治疗局部感染病灶及原发灶 1)