口腔颌面外科-牙拔除术概论

1、牙拔除术概论Extraction of the teeth（Exodontia） 口腔颌面外科学教研室 牙拔除术前准备3牙拔除术禁忌证2牙拔除术适应证1授课内容 能够阐述拔牙适应证相关疾病特点 能够阐述拔牙禁忌证相关疾病共同点和区别点能够总结拔牙术前准备的要点 能够说出拔牙术前准备一般程序学习要求 一、牙拔除术的基本特点拔牙术是颌面外科最古老和最基本的手术- -不等于是最简单的手术 是治疗某些牙病和牙源性局部或全身疾病的手段-同时受局部或全身性疾病的影响 智齿智齿冠周炎牙拔除操作受口腔解剖条件和手术入路的限制-应注意良好的显露和对周围健康组织的保护口角拉伤无创显露器械 手术在口腔有菌环境中进行

2、 -严格遵循无菌操作外科原则牙拔除术会造成局部软、硬组织不同程度的损伤 -高度重视微创操作外科原则肿胀出血疼痛拔牙致骨折拔牙致关节损伤拔牙致牙齿移位拔牙致牙齿进入上颌窦牙拔除术可能引起全身反应，或加重全身疾病 -术前评估禁忌证、掌握急救知识和技术心肌梗死脑出血牙拔除术会对病人产生明显的心理影响 -术前充分交流安抚、术中镇静镇痛恐惧紧张二、牙拔除术的适应证适应证分类 不能保留或没有保留价值的牙齿 因治疗需要拔除的牙齿牙体病、根尖周病、牙周病、创伤、移位错位牙、阻生牙、多生牙正畸、修复、乳牙滞留、肿瘤、颞下颌关节病（TMD）、正颌手术、病灶牙 适应证的相对性适应证与牙科技术进步相关适应证与牙医水平

3、理念相关适应证分类1乳牙 (deciduous teeth) 需拔除：滞留乳牙根端刺破粘膜引起发炎的乳牙根尖周炎症不能控制的乳牙乳牙病变应尽可能治疗，保留至换牙期,过早拔除可能影响:恒牙萌出咬合关系建立颜面颌骨发育咀嚼语言功能 2 牙体病损(dntal defect) 破坏严重不能修复的病牙需拔除牙根良好时，可在根管治疗后作覆盖义齿或桩冠 3 根尖周病(periapical lesion) 不能通过根管治疗、根尖切除等治疗治愈的病牙需拔除4 牙周病(periodontal disease) 晚期牙周病，以上松动，常规和手术治疗无法稳固的病牙需拔除保存治疗从而保留病牙或早期拔除以利后期修复5 外

4、伤(trauma) 冠根折、根折不能治疗的病牙需拔除骨折线上的牙齿需综合考虑：松动以上伴有严重牙折牙体、牙周、尖周病变明显影响骨折复位固定 6 牙齿发育或萌出异常阻生牙异位牙/移位牙/弓外牙多生牙或埋伏多生牙无对颌伸长牙 已引起颌周蜂窝织炎、骨髓炎、上颌窦炎的病灶牙疑为全身疾病的病灶牙。如某些风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等 7 病灶牙 放射治疗区的残根、残冠等，应于放疗前2周拔除某些与颌骨囊肿，良性肿瘤有关的牙可术中拔除 8 其他治疗需要放射性骨髓炎牙源性良性病变三、牙拔除术的禁忌证心 血 管 疾 病血 液 性 疾 病内 分 泌 疾 病妇 女 生 理 期感 染 性 炎 症重 要 脏 器 病禁忌证

5、分类肿 瘤 性 疾 病长 期 性 用 药1心血管疾病共同点 心功能IIIIV级，或有心力衰竭症状如呼吸困难，紫绀、下肢浮肿等均禁止拔牙较重心脏病治疗后心功代偿良好时，可在心脏监护以及充分完善的镇静镇痛措施保护下慎重拔牙局麻常用2%利多卡因（II度以上传导阻滞除外）麻药中含有肾上腺素不超过每半小时0.04mg拔牙前、中、后均需要有正确、有效的处理 冠心病 术前给予扩冠药物：硝酸异山梨醇酯（消心痛）510mg口服或硝酸甘油 0.30.6mg含化或阿替洛尔（氨酰心安）2550mg口服 心肌梗死 原则：急性心肌梗死，禁拔牙心肌梗死后6个月2年：尽可能避免拔牙心肌梗死后2年以上：慎重拔牙拔牙前：专科会诊

6、术中：心脏监护，镇静，镇痛 心绞痛 原则：近期出现的或不稳定的心绞痛：禁拔牙心绞痛稳定在3个月以上：慎重拔牙拔牙前：专科会诊术中：心脏监护，镇静，镇痛 常用抗生素青霉素类：术前1小时口服阿莫西林，术后继续使用三天。大环内酯类：红霉素，克拉霉素，阿奇霉素等 原则：心功异常或风湿活动期：禁拔牙心功正常：慎重拔牙拔牙前：术前应用抗生素预防感染-细菌性心内膜炎术中：心脏监护，镇静，镇痛 风湿性心脏病/先天性心脏病/其他瓣膜病心律不齐 药物治疗未控制者：禁拔牙药物治疗已控制者：慎拔牙使用利多卡因 传导阻滞 三度或二度II型传导阻滞禁拔牙不使用利多卡因 高血压 原则：血压超过180/100mmHg或有脑、

7、心、肾器质性损伤者禁拔牙，以防高血压危象血压高，有自觉症状，情绪紧张，应暂缓拔牙拔牙前：控制性降压、镇静术中：镇痛、监护、止血完善 2血液性疾病共同点 拔牙后容易出血，并易伴随出现感染。应治疗、控制、好转后再拔牙必须拔牙时专科医生配合治疗完善止血预防感染 贫血 原则：血红蛋白80g/L，血细胞比容30%以上，可以拔牙慢性贫血患者，功能代偿，查出凝血时间，慎重拔牙再障、巨幼细胞贫血、缺铁性贫血治疗缓解后，血红蛋白80g/L以上，可以拔牙；溶血性贫血，专科会诊及配合治疗 白血病 表现：全口龈肿痛、出血，发热、贫血、胸骨压痛等化验：血小板减少，白细胞增多，出现幼稚白细胞，骨髓检查可确诊急性期或晚期禁

8、拔牙！慢性期必须拔牙时应有专科医师配合治疗，妥善止血，防止感染 急性白血病口腔表现恶性淋巴瘤 霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两类，淋巴结外型恶淋可累及牙齿，高度恶性者避免拔牙低度恶性非霍奇金淋巴瘤治疗稳定后，专科会诊配合治疗 结外型恶淋结内型恶淋血友病 凝血VIII因子缺乏，凝血活酶生成障碍，遗传性血液凝固异常。平时轻微损伤可出血不止血友病甲、乙仅见于男性，血友病丙男女均可患病化验：凝血时间显著延长，出血时间、血小板正常血友病 必须拔牙时应做到：输新鲜血或VIII因子，浓度达到正常VIII因子浓度的30%抗血友病球蛋白(AHG)选用细针注射局部麻醉药减少术中损伤牙槽窝填入止血剂、缝合血小板减少性紫癜

9、 表现：慢性型女性多见，平时主要表现为贫血急性型发作时皮下见淤血点，碰撞时皮下出血，形成大小不等的淤斑化验：血小板减少，形态异常，凝血时间正常拔牙指证：血小板计数大于100109,专科会诊配合治疗 糖尿病3内分泌疾病 治疗后空腹血糖值8.9mmoL/L以下，可以拔牙 拔牙时间最好为早餐后12小时术前术后应用抗生素预防感染 甲状腺功能亢进 治疗后基础代谢率小于+20%，心率低于100次/分，可以拔牙 术中镇静，心脏血压监护等术中麻药不加肾上腺素术后应抗感染 4妇女生理期妊娠 健康妊娠46个月时，可拔除极痛苦、必须拔的牙齿术前专科会诊，可给黄体酮，术中安抚，减少创伤 月经期 可能代偿性出血，暂缓拔

10、牙简单牙齿拔除注意止血 5感染性炎症感染急性期 据感染部位、波及范围、发展阶段、细菌毒力、拔牙创伤等不能拔：感染严重、拔除困难、引流不畅、免疫力低、麻醉不佳等牙齿可拔牙：拔除容易、有助引流、抵抗力强、感染控制术前后应用抗生素，严密观察 肝脏疾病 急性肝炎肝炎活动期 暂缓拔牙肝功严重损害一般肝功能异常拔牙时：术前后给Vit K、Vit C及保肝治疗术中注意伤口止血，防止交叉感染 6重要脏器病肾脏疾病 急性肾病、肾衰、严重肾病：禁拔牙或暂缓拔牙肾功能代偿期：内生肌酐清除率50%、血肌酐132umol/L, 可拔牙拔牙后预防感染致肾病恶化同时避免使用加重肾脏负担的抗生素及其他药物 7肿瘤性疾病肿瘤与

11、放疗 肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除放疗区域内的牙于放疗前710天拔除放疗后拔牙应慎重，抗生素控制下拔除 双侧放射性骨髓炎放射性骨髓炎8长期性用药抗凝血药 冠心病、脑血栓、血管支架置入患者等，综合考虑停药风险与术后出血风险，专科会诊术后填塞、缝合等方法完善止血，严密观察 类固醇激素 肾上腺皮质萎缩，手术刺激可能导致病人危象或崩溃拔牙前专科会诊，协助治疗 四、拔牙术前准备1术前评估询问 拔哪个牙、该不该拔、能不能拔（主述） （适应证）（禁忌证） 检查 全身检查、 口腔检查、 X线检查 （禁忌证） （适应证）（术前准备） 全身情况估计与分级：ASA分级第1级：内脏及中枢系统正常，耐受麻醉及手术第2级：内脏器官轻度病变，代偿健全，耐受麻醉手术第3级：内脏器官病变严重，代偿期，麻醉手术耐受力降低第4级：内脏器官病变严重，代偿不全，麻醉手术有危险第5级：病情危重，麻醉和手术异常危险 拔牙难度估计问诊与检查：年龄、性别、身高、体重、张口度、邻牙情况等X线检查：牙齿牙根形态牙齿位置及周围骨质密度牙齿与邻牙关系牙齿与邻近结构关系（下颌管、上颌窦）了解病情安抚情绪建立信任 2准备程序良好交流术前用药 抗生素镇静药（sedation） 患者体位上颌牙拔除体位下颌牙拔除体位站位坐位术者和助手体位（右上颌磨牙拔除）站位坐位术者和助手体位（上颌前牙拔除）站位坐位术者和助手体位（左上颌磨