毛雅丽 病例讨论

1、第1页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四病例介绍（一） 患者,翁运法，男性, 47岁，因发现肌酐升高3年，浮肿，胸闷，气促1周于2011年12月21日第一次入院，自诉肌酐约200umol/L，未予重视，亦未予以正规治疗，于2010年12月18日在我院门诊行血透治疗后，胸闷，气促较前好转，颜面仍有浮肿，为求进一步治疗转入我科，查BP:180/110mmHg,肾功能示肌酐1100umol/L,精神食欲欠佳，大便可，小便每日1000ml-1500ml，予以血液透析，降压，护心等对症治疗，好转后出院。第2页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四病例介绍（二） 201

2、1年5月17日，因在解放军海军总医院就诊，未等到肾源而出院，为求同种异体肾移植术第2次入我科，患者起病以来，神清，精神可，食欲睡眠正常，大便正常，小便每日400ml。于2011年5月18日在我科行同种异体肾移植术，手术顺利，术后恢复尚可出院。第3页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四病例介绍（三）因肾移植术后一月半，腹痛腹泻一天于2011年7月1日第3次入我科治疗，解黄色水样便，共十次，每次约250ml，无特殊气味，无里急后重感，无发热等其他不适，在家未作特殊处理，入院后予对症治疗后好转出院。因解肉眼血尿，尿量减少3天于2011年7月25日第4次入我科。患者于2011年7月2

3、2日在我院膀胱室拔除DJ管，拔除后解小便时可见肉眼血尿，为全程血尿，无尿频、尿急，移植肾区疼痛，呈阵发性疼痛，畏寒怕冷，无发热，24h尿量约1000ml。第4页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四病例介绍（四）自服“抗生素”治疗后未见好转，后尿量减少，全身水肿，遂来我院就诊。患者神清，精神差，食欲差，睡眠可，大便正常，无尿，体重增加5公斤。入院后予以甲基强的松龙，抗人T细胞兔免疫球蛋白针，规律血透后尿量增加，最高每日尿量达4090ml之后尿量逐渐减少，现每日尿量为0ml，前几日出现腹泻为黄色水样便，现好转，现予以规律血透，对症支持治疗等，等待移植肾延迟恢复。第5页，共41页，

4、2022年，5月20日，7点27分，星期四病例介绍(五）既往史：患者否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史，否认外伤。于2011-05-18行同种异体肾移植术，有输血史，有“高血压病史6年，预防接种不详药物过敏史：无。家族史：无特殊家族史可证明。生命体征；体温：36.9，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分,血压：130/78mmHg。第6页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四实验室检查血常规： 红细胞 2.541012/L () 白细胞 3.1109/L（) 血红蛋白 74g/L （)肾功能： 肌酐1029.3umol/L（） 尿素 21.76mmol/L（） 尿酸450.6

5、umol/L （）药物浓度： 他克莫司4.8ng/ml （) 第7页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四辅助检查胸片：双肺纹理增多，未见明显主质性病变彩超：移植肾实质病变：A级，移植肾积水，移植肾周包裹性积液，移植肾输尿管上段扩张，少量腹水胸部照片：双肺野清晰，心隔音正常，心前间隙及心后三角未见明显狭窄心电图：窦性心律，律齐。第8页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四医疗诊断肾移植术后： 急性排斥反应移植肾轻度水肿第9页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四治疗措施抗排斥：强的松片、吗替麦考酚酯片、他克莫司胶囊、抗人T细胞兔免疫球蛋白针、甲基

6、强的松龙消炎：头孢西丁钠降血压：硝苯地平、美托洛尔调节肠道：培康胶囊、蒙脱石粉剂血液透析第10页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四【护理问题】体液过多活动无耐力水电解质失调营养失调，低于机体需要量焦虑家庭应对无效潜在的并发症：排斥反应，感染第11页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施体液过多：（1）停止可能继续增加体液量的各种治疗。（2）按医嘱给予高渗液量和利尿剂（3）严格控制病人水的摄入。 （4）血液透析治疗第12页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施活动无耐力：（1）鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动

7、的动机和兴趣。 （2）根据心功能决定活动量。 （3）逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。（4）让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 （5）指导卧床病人每2小时进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。第13页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施水电解质失调: （1）维持与坚持水平衡，坚持“量出为入” 严格记录24小时出入水量，严密观察病人体液过多的表现 （2）监测电解质的变化，如发现异常，及时报告医生处理（3）密切观察有无高血钾的征象（4）限制钠盐（5）密切观察有无低血

8、钙的征象第14页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施 营养失调（1）监测并记录病人的进食量（2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药（3）和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划（4）根据病人的病因制定相应的护理（5）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲（6）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐环境第15页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施心理护理： 对于肾移植患者而言焦虑心理多少都会有，手术风险较大，手术费用高。术后需终生服用免疫抑制剂，患者极易产生焦虑心理。（1）医护人员应当对病人的心理波动给予必要的安慰

9、和理 解，增进医患之间的感情，认真听取患者的倾诉。（2）医护人员应该告诉病人无尿是肾移植术后移植肾恢复的 一个过程，无尿并不代表手术失败，使病人对无尿得到 正确的认识，从根本上帮助病人树立信心，并且及时告诉 病人一切好的征兆和希望。第16页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施心理护理：（3）医护人员应该经常陪伴在病人身边，与病人交谈，了 解病人心理和身体上的需要，尽量满足病人的要求，当 病人病情较稳定时，让同病室患者互相问候，交流体会，拉拉家常使他们在这一特殊病室体会到集体的温暖。（4）病人出现绝望心理，应当耐心地做思想工作，举出一些实际病例给病人做榜样，从而感化病人

10、，调动病人一切积极因素，勇敢地面对现实，去接受进一步的治疗。第17页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施排斥发应： （1）准确应用免疫抑制剂，定期监测病人的药物浓度，每日测量病人的空腹体重。（2）加强观察，密切观察病人的生命体征，尿量，肾功能及移植肾区局部情况。弱病人体温升高且持续高热，伴血压升高，尿量减少，血肌酐升高，移植肾区闷胀感，压痛及情绪变化等，应考虑病人发生急性排斥反应的可能。（3）及时处理排斥反应的发生。 第18页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施感染： （1）遵医嘱使用抗感染的药物 （2）移动式消毒机 每天空气消毒4次，每次1

11、h。 （3）每日进行室内通风，每次30分钟。 （4）单独安排一间房，避免交叉感染。 （5）医护人员及家属都必须戴口罩，尽量减少探视人员 （6）床旁备手消毒剂，接触病人前后一定要洗手，防止交叉感染。 （7）操作时严格遵守无菌操作原则 （8）病人的病服、床单等均需经高压灭菌后使用。第19页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施其他护理： 环境：室内空气新鲜，温湿度适宜；注意保暖，预防呼吸道感染，定期消毒，减少陪人探视。饮食：以优质蛋白为主，限制咖啡因的摄入，不吃或少吃咸菜及腌制品，避免食用腹泻的食物，禁食参类，蜂王浆，菌类等免疫增强剂。自我监测：监测体温、脉搏、血压、尿量、

12、等指标，正确判断病情，防止延误治疗。 第20页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四护理措施其他护理：服药指导：在医生的指导下按时按量服用免疫抑制剂，不可自行减量或停药，宜空腹或饭前1小时或饭后2-3小时服药。定期复查：复查血尿常规，肝肾功能，药物浓度及移植肾B超。注意保护移植肾脏：避免受压，撞击，观察移植肾局部的变化 如压痛、肿胀、肿大等。第21页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四【讨论与思考】肾穿刺活检术后的观察与护理要点肾移植术后急性排斥反应的观察与护理移植肾功能延迟恢复的护理【讨论与思考】肾穿刺活检术后的观察与护理要点肾移植术后急性排斥反应的观察与护

13、理移植肾功能延迟恢复的护理 刘玲 器官移植中心第22页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四肾穿刺活检的护理密切观察患者生命体征变化。观察穿刺处皮肤情况，有无肿胀、硬结、移植肾区膨隆。询问患者自觉症状，如穿刺点局部疼痛、移植肾胀痛以及腹痛等，发现问题立即配合医生处理。 尿液：肉眼血尿多发生在穿刺术后几小时内，如发现尿液为鲜红色，应立即报告医师。饮食教育：为保持大便通畅，要多食含维生素及粗纤维的食物，以免用力排便时引起负压增高，导致继发性出血。第23页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四肾穿刺活检的护理活动：移植肾穿刺后6小时内需制动，应注意观察砂袋是否移位，以

14、保证压迫有效，6小时后应取下砂袋，应注意观察移植肾区有无膨隆、肿胀等，以便早期发现有无移植肾区血肿。穿刺术后应绝对卧床休息24小时，减少躯体移动，24小时后如无明显血尿及血肿方可下床活动。穿刺处敷料12h后可去除，24h后可沐浴。1周内不可剧烈运动，避免移植肾出血。第24页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四急性排斥反应判断患者出现发热、关节酸痛等类似感冒症状；血压突然升高；移植肾区肿大、压痛、胀痛；尿量减少，血肌酐、尿素氮升高；彩色多普勒检查显示肾体积增大，肾血流减少，血管阻力指数增加；移植肾穿刺活检提示急性排斥反应。第25页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，

15、星期四临床表现患者均出现突然尿量减少体温升高，全身不适、寒颤无咳嗽咳痰移植肾处胀痛移植肾彩超示移植肾血管阻力指数升高。第26页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四心理护理肾移植手术的患者对术后发生排斥反应虽然知晓，但并不了解。故术后发生排斥反应对患者影响较大，所有患者均存在不同程度的紧张、焦虑。由于患者突然尿量减少，不得不暂时血透时，患者心情往往都很低落。因此，护士应经常安慰患者，与患者聊天，给患者宣教有关排斥反应的知识，介绍同病房内相同病例，给患者增加战胜疾病的信心。同时做好患者家属工作，得到家属配合，在患者血透时，安排家属陪护。在使用大剂量抗排斥药物后患者可出现精神症状，

16、病人多有兴奋、烦躁、多疑等精神症状，出现这些情况应安排护士陪护在患者身边，严密观察病情，防止意外发生。第27页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四高热护理发热前出现寒颤发冷时应予以保暖；严密观察体温变化；寒颤结束，体温升高伴有出汗，体温39，及时给予酒精擦浴等物理降温；大量出汗后应及时更换病衣裤及床单，保持干燥，不能吹风，防止感冒。第28页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四尿量的观察尿量锐减是肾移植急性排斥反应的早期症状。护士应严密观察尿液的色、质、量的变化，记录尿量1次h，根据尿量给予补液量，量出为入，保持进出平衡，防止水肿、急性肺水肿的发生，大量出汗患

17、者在记录出量时应考虑出汗量。观察肌酐及尿素氮等指标。第29页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四血液透析护理在应用甲基泼尼松龙、抗淋巴细胞球蛋白后症状无明显好转或反而恶化时，经移植肾彩超或移植肾活检证实有急性排斥反应时，可予以血液透析治疗。血液透析以有效的分离置换方法从患者血液中除去病理性血浆及其中的某些致病物质，如自身抗体、致病抗原及免疫复合物。血液透析时应严格无菌技术操作，预防感染，透析后注意出入液体量的平衡，防止溶血、低血压的发生。透析后6h内避免肌肉注射或皮下注射，避免皮下血肿的发生。第30页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四免疫抑制剂的使用及护理

18、急性排斥反应发生后，患者往往会加大剂量服用免疫抑制剂，在用药前护士应向患者解释常规免疫用药的必要性、具体时间和剂量，在发药前做到两人核对，发药定时，确保正确。定期测免疫抑制剂浓度，2次周，抽血应选在服用免疫抑制剂之前，根据免疫抑制剂浓度及时调整免疫抑制剂剂量。使用他克莫司时，因其会影响血糖的代谢，故应监测血糖浓度。第31页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四免疫抑制剂的使用及护理患者尿量减少，予以大剂量甲基泼尼松龙500250mg静脉滴注，1次d，连续35d。白蛋白1012.5g静脉滴注，1次d，在白蛋白使用后加用利尿剂，速尿40mg静脉推注，使用后监测尿量、电解质的变化。使

19、用改善微循环的药物，小剂量多巴胺静脉滴注，以改善肾血流量，增加肾血供，促进尿量增加。静脉点滴多巴胺时护士应加强巡视，保持补液通畅，防止补液外渗导致组织坏死。第32页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四应用ATG时护理抗胸腺细胞球蛋白(ATG)作用机理主要是选择对抗人体T淋巴细胞。ATG为异种蛋白，临床上常见过敏反应及寒颤、发热等药物毒性反应，因此，在准备和输液过程中，要严格遵守无菌操作原则；为避免过敏反应，在静脉滴注前，先静脉推入地塞米松20mg。因ATG价格较高，在注前后用生理盐水滴注；输液中经常巡视，观察有无过敏反应；连续使用时注意批号；常规定期检查血常规。第33页，共4

20、1页，2022年，5月20日，7点27分，星期四预防和控制感染置患者于隔离病房，保持空气流通、清新。紫外线照射3次d，30min次。用有效氯溶液擦地板、床头柜、床架、椅子2次d。保持床单位清洁、舒适，病人床单位、病衣裤需消毒灭菌后使用。医务人员严格执行消毒隔离制度，入室前工作人员须更换隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，严格无菌操作，接触患者前均应洗手。工作人员有呼吸道感染时严禁接触患者。为患者做好各项基础护理，口腔护理2次d，或饭后用口泰溶液漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染；会阴护理2次d，防止发生尿路感染，每天测尿常规。第34页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四营养支持与预防上消化道出血由于患者体温升高，机体耗能较大，在饮食上应给予足够的热量和蛋白质供应，以保证营养摄入，防止低蛋白血症。引起上消化道出血的原因很多，如使用大剂量激素、透析或排斥反应使用抗凝针等。护理上应观察患者有无主诉上腹痛、烧灼感、消化不良等症状，观察患者大便色、质、量， 口服达喜片1000mg2次d。第35页，共41页，2022年，5月20日，7点27分，星期四移植肾功能延迟恢复（DGF）DGF尚无统一的定义，多以肾移植术后第一周内需要血液透析，或者虽未恢复血透，但在术后第7天肌酐仍大于400umol/L，作为判断DGF的标准，