老人肺部感染的现代诊治

1、老人肺部感染的现代诊治第1页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二老人肺部感染的现代诊治第2页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二老年人肺部感染发病率高与人口老年化加剧有关 96年 2000年65岁 11.4% 12.5%80岁 0.91% 2.23%第3页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二老年人肺部感染死亡率高病原体变迁不合理使用抗生素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧第4页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二老年人肺部感染危害大 美国 20亿美元/年 上海

2、85年 3 114元 93年 10 000元第5页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二抗菌药物的使用情况 使用频率 占药品总费用WHO 30% 15%30%国内 40%80% 25%45% 第6页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 12岁生长发育期 25岁发育成熟 25岁开始出现退行性改变 60岁老化明显老年呼吸系统解剖生理学特点第7页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松， 呼吸肌老化胸廓弹性下降 呼吸肌力下降呼吸效率下降第8页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二膈肌退行性变膈收缩幅度下降 肺通

3、气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌第9页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二胸膜腔胸膜腔粘连胸腔容积可变 率下降胸膜增厚第10页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二呼吸道鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降第11页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难第12页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，

4、星期二、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺第13页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二生 理 学 特 点第14页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二结构上的老化必然导致肺功能的降低 且 随 年 龄 加 速20 岁- 100%60 岁- 75%80 岁-60%第15页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 用 力 呼 气 量 下 降 用 力 呼 气 流 速 减 慢 气 道 阻 力 升 高 闭 合

5、气 量 增 高通 气 功 能 减 退第16页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 氧 和 二 氧 化 碳 分 压 随 年 龄 而 改 变 呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 积 减少 肺 通 气 与 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 调 肺 换 气 功 能 下 降第17页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二老年肺炎临床特点 临床表现常不典型： 常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等易于与基础疾病的表现相混淆，因此

6、容易漏诊、误诊、误治。第18页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二辅助检查外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线：缺乏诊断的特异性。痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。第19页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离第20页，共8

7、1页，2022年，5月20日，21点7分，星期二辅助检查痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。其它 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。第21页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二辅助检查 对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术： 环甲膜穿刺经气管吸引、 经胸壁穿刺肺吸引、 经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、 经纤维支气管镜防污染BAL等第22

8、页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二老年肺炎的临床特点 常 见mental status changesfailure to thrivehigher mortality ratessevere sepsistachypnea and tachycardia as presenting signalsnormal or low wbc 少 见fevercough and sputumtypical radiographic findingsrapid resolutionclinical response to treatment第23页，共81页，2022年，5月20日，

9、21点7分，星期二诊 断 根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定第24页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二鉴别诊断肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。第25页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二鉴别诊断肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。 这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并

10、易发生肺不张。 胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。 痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。第26页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二鉴别诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。第27页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二治 疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗第28页，共81页，2022

11、年，5月20日，21点7分，星期二 抗菌药物的分类 -内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素和克林霉素 多肽类 喹诺酮类 抗真菌药物第29页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 -内酰胺类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 -内酰胺酶抑制剂 复方制剂第30页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 喹诺酮类药物的分类 代表药物 抗菌谱 应用范围第一代 萘啶酸 G-杆菌 尿路与肠道感染 吡哌酸第二代 氧氟沙星 G-杆菌为主 各系统感染 环丙沙星第三代 帕珠沙星 G-杆菌、 G+球菌 各系统感染 司帕沙星第四代 加替沙星 G-杆菌、 G+

12、球菌 莫西沙星 厌氧菌 各系统感染第31页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 抗菌药物的新的分类 特点与分类 代表药物 建议投药方法时间依赖性 青霉素类 缩短间隔，尽量 13代头孢 延长血药浓度超 氨曲南等 过MIC的时间浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度 喹诺酮类 适当延长投药间 隔时间介于两者之间 碳青霉烯类 第4代头孢 大环内酯类 林可、万古 第32页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 老年人使用抗生素注意事项吸收：胃酸分泌部分药物生物利用 度分布：脂肪 血浆蛋白排泄：GFR、肾血流量及肾小管排泄第33页，共81页，2022年，5月20日，21点

13、7分，星期二 临床上关注的细菌耐药问题 ESBLs MRSA PRP VRE Ampc Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 菌、 嗜麦 芽 窄 食 单 胞 菌 )第34页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 (ESBL) 由于三代头孢的使用，从-内 酰胺酶中突变而来的一些高度耐药的-内 酰胺酶亚型第35页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二细 菌 对 -内 酰 胺 类 抗 生 素 的 耐 药 机 制 -内 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 结 合 蛋 白(PBPs) 质与 量 的 改 变细 菌

14、 外 膜 蛋 白 的 改 变 第36页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 ESBLs的特点 1、主要由肠杆菌科细菌（肺克和 E.coli）产生 2、可水解青霉素类、三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯 、头孢他啶、头孢曲松 、头孢噻肟和氨曲南等 3、多数可被克拉维酸 (CA)抑制 4、由质粒介导 ，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突变而来 。 第37页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 5、临 床 上 对 -内 酰 胺 类 (青 霉 素 、 头 孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 药 。 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感

15、临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 -内 酰 胺 类 抗 生素 6、ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 ， 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 ， 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 。 7、多 不 能 水 解 非 典 型 -内 酰 胺 类 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 )、 头 霉 烯 类 等 ， 故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感 。 ESBLs的特点第38页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头 孢 菌 素 （ 如 头 孢

16、他 啶 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 ）的 滥 用 ， 使 得 一 些 产 -内 酰 胺 酶 的 细 菌 在 选 择 性 遗 传 压力 下 产 -内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 14个 位 点 突变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因 。 第39页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 对 于 细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 离鉴 定 和 药 敏 ， 凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗 。 细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗 。对于细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后 ， 症状、体 征

17、 明 显 好 转 的 情 况 下 ， 尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右 。 如 停 药 过 早 ， 杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌 。 ESBLs产生原因第40页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换 ： 一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊 ， 经治 医 生 不 断 更 换 ， 各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 不合理地使用抗 生 素 ： 如剂 量不 足或 每 日 给

18、药 次 数 减 少 ， 致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下 ，突 变 为 耐 药 株 ESBLa产生原因第41页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 ESBL s 产 生菌 感 染 的 严 重 性 1、该菌对三代头孢体外药敏试验敏感，体内疗效 却不佳； 2、常呈多药耐药性，给治疗带来困难； 3、耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散； 4、产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。第42页，共81页，2022年，5月20日，21点

19、7分，星期二ESBL s 产 生菌 感 染 的治疗首选碳青霉烯类 泰能（亚胺培南+西司他丁） 美平（美洛培南） 克倍宁（帕尼培南+倍他米隆） 其他 -内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂 头霉烯类、 氨基糖苷类第43页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 不均一耐药性 广谱耐药性 生长特殊性第44页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药 糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有效抗生素第45页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二

20、MRSA的预防合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度第46页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二医院内下呼吸道感染发病机制及其防治第47页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二医院内下呼吸道感染发病机制感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染第48页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二原发性内源性感染由潜在性病原微生物（PPMs）所致： 这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：肺炎克雷伯

21、杆菌。第49页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二继发性内源性感染大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来；尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病第50页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二外源性感染接触传播：最常见 分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播第51页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二病原体定植和误吸定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节第52页，共81页，2022

22、年，5月20日，21点7分，星期二发病相关危险因素宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等第53页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二预防和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠第54页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流

23、选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素第55页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二切断（外源性）传播途径洗手公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离第56页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二第57页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二 重症社区获得性肺炎（CAP）和医院内感染的肺炎（HAP）的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。 椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌第58页，共81页，202

24、2年，5月20日，21点7分，星期二细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲 氧西林酶， PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性第59页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二重症肺部感染最常见的致病菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌铜绿假单胞菌不动杆菌属 第60页，共81页，20

25、22年，5月20日，21点7分，星期二重症医院获得性肺炎的界定标准住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据第61页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二SHAP最初的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善第62页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二最初经验性治疗不足主要未能覆盖绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等第63页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二在获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素

26、联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案第64页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二是否需要针对MRSA的治疗？下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素或替考拉宁第65页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二Kollef提出，重度医院内获得性肺炎的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。第66页，共81页，2022年，5

27、月20日，21点7分，星期二超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗第67页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括： 易感染性 迁延性第68页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二高龄者IBRI的原因宿主的机体状态致病菌抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者自然通

28、气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低第69页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因COPD支扩哮喘肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病药物 糖皮质激素 抗癌药物 免疫抑制剂放疗机械处置 气管内插管 气管切开 不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管第70页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因第71页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二IBRI的治疗是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物后迅速出现新的耐药菌株滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因主要致病菌：流感b 绿脓b第72页，共81页，2022年，5月20日，21点7分，星期二高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，