原发性肝癌科室用课件

1、原发性肝癌科室用原发性肝癌科室用原发性肝癌科室用如东县人民医院2号住院大楼财务科十七病区十六病区十五病区放疗与功能区2通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。原发性肝癌科室用原发性肝癌科室用原发性肝癌科室用如东县人民医如东县人民医院2号住院大楼财务科十七病区十六病区十五病区放疗与功能区2如东县人民医院2号住院大楼财务科十七病区十六病区十五病区放疗全球HBV携带者的流行率HBsAg 携带者的流行率8%资料不详原发性 HCC的年发病率病例/10万 人口1331010150资料不详WHO. 2003乙型肝炎在全球范围内的流行以与肝细胞肝癌的发病率3全球HBV携带者的流行率HBsAg 携带者的

2、流行率原发性 H概 述概念：指肝细胞或 肝内胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以4049岁为多，男女发病率之比为251发生的癌肿我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。4概 述概念：指肝细胞或发生的癌肿我国每年死于肝癌者约病因和发病机理 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、环境、化学与物理因素4、遗传黄曲霉毒素B1藻类毒素华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等5病因和发病机理 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的肝癌与肝硬化的关系肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，

3、多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、与HCV的重叠感染 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌6肝癌与肝硬化的关系肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 6 病 理 大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型 74% 7 病 理 大体形态分型： 7病 理大体形态分型： 结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2% 8病 理大体形态分型：8病 理大体形态分型： 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm. 9病

4、 理大体形态分型：9病 理组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见 10病 理组织学类型： 10转移途径 肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔11转移途径 肝内转移：肝内转移最早、最常见 11临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月1

5、2临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 12肝 癌 的 症 状 肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 黄疸：晚期出现。 肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质， 肝掌，蜘蛛痣。 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、 高血钙、高血脂等伴癌综合征。转移灶症状13肝 癌 的 症 状 肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，141415151616临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者

6、 17临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） 17并发症 1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血：当约10病人因癌节结破裂死亡4、继发感染 18并发症 1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此实验室和其它检查 肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）： 广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 正常值：500ug/L持续 1月 AFP200ug/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠

7、、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 19实验室和其它检查 肿瘤标记物的检测 192.r-GT与 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1%。 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。 实验室和其它检查202.r-GT与 r-GT II：（+）率90%，特异性97.CT 平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（门静脉期CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 MRI 血管造

8、影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT） 肝穿刺活检 剖腹探查 实验室和其它检查21CT 平扫+增强 实验室和其它检查21诊断临床诊断早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。 22诊断临床诊断早期：AFP+超声波 22诊断的金标准：组织学与细胞学的病理诊断是唯一的。作为临床试验的客观依据。其他任何检查都无法替代。 -WTO规定23诊断的金标准：23治 疗 手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；

9、肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。 肝动脉栓塞化疗（TACE） 物理治疗：无水酒精、冷冻、激光、微波 放射治疗 靶向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗 中草药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。24治 疗 手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；Instillation chemotherapy灌注化疗Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治疗Radio-frequency ablation射频消融Alcohol injection25Instillation chemotherapyInter护

10、理诊断主要护理诊断 1.疼痛:肝区痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关 3.有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关 其他护理诊断 1.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。 2.恐惧：与担心疾病的预后有关 26护理诊断主要护理诊断 26疼痛:肝区痛-护理措施1.病情观察：部位、性质、规律性与伴随症状 2.一般护理： （1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。 （2）饮食 饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。 有腹水患者，盐的

11、摄入应在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主 27疼痛:肝区痛-护理措施1.病情观察：部位、性质、规律性与伴疼痛:肝区痛-护理措施3、对症护理 根据医嘱可给予镇痛措施-自控镇痛（PCA） 4、用药护理 5、心理护理28疼痛:肝区痛-护理措施3、对症护理 28自控镇痛(PCA) ： 病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从而提供较满意的镇痛效果。 用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。29自控镇痛(PCA) ： 病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂肝动脉栓塞化疗护理术后禁食2-3天 密切观察生命体征，穿刺

12、后止血15分钟后加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，观察有无局部出血 ，远端动脉搏动情况。观察体温变化，高热病人注意降温处理 多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害术后与时排痰，预防肺部感染。 术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。 准确记录出入量，及时补液。30肝动脉栓塞化疗护理术后禁食2-3天 30化疗药物毒性反应的观察局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵10 mg后缓解。采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，但必须严格无菌操作，掌握注射

13、技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。 31化疗药物毒性反应的观察局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应保健指导1保持良好心情。正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。 2按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。 3全面摄取营养，增强抵抗力 4定期复诊。32保健指导1保持良好心情。正确指导患者生活规律，注意劳逸结合预后 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、

14、ALT显著增加预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差 33预后 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因预防一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防： 早期发现、早期诊断、早期治疗 34预防一级预防 343535动态：2010年ASCO报道不可切除肝细胞癌系统化疗“破冰”：FOLFOX4方案显著改善患者的OS、PFS、RR和DCR 2009年12月向ASCO投稿时的结果显示，截止2009年5月31日，266例患者死亡。FOLFOX4组和多柔比星组患者的中位OS分别为6.40个月和4.97个月（P=0.0695），中位TTP分别为2.93个月和1.77个月（P=0.0002），RR分别为8.15%和2.67%（P=0.0233），DCR分别为52%和32%（P0.0001）。 36动态：20