药物治疗的基本过程医学课件

1、 药物治疗的基本过程 药物治疗的基本过程2学习要求掌握：治疗药物选择的原则、处方的一般规则和和注意事项、向患者提供用药指导的基本内容。熟悉：给药方案设计与调整的基本方法。了解：处方的基本结构和类型、药物治疗的程序、患者不依从性的主要类型、常见原因及后果。2学习要求掌握：治疗药物选择的原则、处方的一般规则和和注意事第一节 概述问题是否解决？停止否是明确问题（诊断）确定治疗目标选择治疗方法开始治疗（处方+指导）监测治疗结果重新检查各个步骤第一节 概述问题是否停止否是明确问题确定治疗选择治疗开始第一步：明确诊断作出正确的诊断是开始正确治疗的决定性步骤。有时对于诊断依据不充分的初步诊断，治疗也是必需的

2、。在诊断不明的情况下盲目对症治疗，有时会造成严重后果，如急腹症。第一步：明确诊断作出正确的诊断是开始正确治疗的决定性步骤。第二步：确定治疗目标治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越容易。治疗目标分为近期目标和远期目标。治疗目标的确定也是医患双方对治疗结果的期望和对最终治疗结果的评估标准。若患者对治疗结果的期待与医务人员确定的治疗目标不同，则患者对医务人员产生不信任，从而影响患者对治疗的依从性。第二步：确定治疗目标治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物6 当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待 不同时，怎么办？ 例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医 生则希望诊断明确

3、后再用药。 要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗 效果产生正确的预期。6 当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待7第三步：确定治疗方案理想的：安全(低ADR)、有效 、经济、方便考虑： PK、PD、 影响药物效应的诸多因素注意：用药少而精 可用可不用的药物尽量不用， 可单用就不要联合用药， 联合用药的药物品种尽可能少。7第三步：确定治疗方案理想的：安全(低ADR)、有效 、经济8例如: 类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应， 有无溃疡病史， 药费是否是一个特别重要的考虑因素， 是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人

4、不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。8例如: 类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。第四步：开始治疗开具处方。向患者提供必要的信息和用药指导： 药物的疗效、药物不良反应 药物用法、告诫患者 复诊情况、确认沟通效果。第四步：开始治疗开具处方。10第五步：评估和干预评估的实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测血药浓度监测（狭义TDM）TDM开展方式被动监测方式：由病人进行监测评估主动监测方式：由医生监测评估治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？10第五步：评估和干预评估的实质是积极开展治疗药物监测（TD1

5、1评估为治疗有效疾病治愈：停止药疗疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严重ADR：调整给药方案评估什么？11评估为疾病治愈：停止药疗疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严12 评估为治疗无效: 首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、 选药、剂量、疗程、用法、依从性） 找不到原因应换药 评估为发生严重ADR: 考虑疾病是否允许停药 分析导致的原因思考：“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？12 评估为治疗无效:思考：“首选药物”和“标准方案”对病人13切 记 无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有 的药物都能立刻停药。 为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如 精神神经系统用药、糖

6、皮质激素、受体拮抗剂 等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。13切 记 无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有第二节 药物治疗方案的制定一、治疗药物的选择二、给药方案的制定三、给药方案的调整四、治疗药物监测五、根据药动学参数设计给药方案NEXT第二节 药物治疗方案的制定一、治疗药物的选择NEXT一、治疗药物的选择 开始选药时，应着眼于各类药物而不是个别药物。 多数情况下，针对同一个治疗目标仅有2-4类药物有效。 选药原则：安全、有效、经济、方便。一、治疗药物的选择 开始选药时，应着眼于各类药物而不是个别药16社会医学模式的改变对药物治疗的评价，注重自身感受，如经济承受能力和生命质量方面的改善

7、从注重疗效和安全性两个方面，转向安全、有效、经济方面即药物治疗的评价不仅体现在医疗质量上还体现在医疗的价值上临床的、经济学的和人文主义的结果clinical, economical and humanistic outcomes，CEHO16社会医学模式的改变对药物治疗的评价，注重自身感受，如17 When selecting medicine, a number of factors must be considered. These considerations are summarized under the following STEPS：Safety(安全性); Tolerabili

8、ty(耐受性)Efficacy(有效性);Payment (eg, cost-effectiveness)(经济性);Simplicity of use(方便/简便性)17 When selecting 18有效性原则有效性（efficacy）：选药的首要标准。药物必须达到最低有效浓度。许多因素影响患者对药物的反应： 年龄 药物代谢器官(肝、肾) 的疾病 合用其它药物或食物 对药物的耐受性 影响药物代谢的基因 药物本身的毒副作用18有效性原则有效性（efficacy）：选药的首要标准。安全性原则安全性（safety）：药物治疗的前提。“药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险 上

9、市前药品评价存在局限性 药品在大范围人群实际应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前研究局限性BECDA病例少（Too few）研究时间短（Too short）试验对象年龄范围窄（Too medium-aged）用药条件控制较严（Too homogeneous）目的单纯（Too restricted）安全性原则安全性（safety）：药物治疗的前提。上市前研究药品安全性21位演员中18人因药致聋 听力残疾60-80%系药源性伤害不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加3万人药品安全性21位演员中18人因药致聋 听力残疾60-80%系Chp 21957-1962

10、年，欧、日等国使用沙度利胺(反应停)治疗妊娠反应,导致海豹样畸胎8000多例，死亡5000多人药物史上最悲惨的药源性灾害沙利度胺灾难 (thalidomide disaster)Chp 21957-1962年，欧、日等国使用沙度利胺(反应22在我国：马路杀手(以公路交通事故为主)每年“杀害”10万人，瓦斯杀手(以煤矿矿难为主)每年“杀害”1万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达250万，住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。22在我国：药源性事件2006 年亮菌甲素注射剂 齐二药事件2006年鱼醒草素(钠)注射液事件-过敏性休克

11、 2006年克林霉素磷酸酯注射液欣弗事件2007年广东佰易静注人免疫球蛋白佰易事件2007年培高利特(协良行)撤市事件-心脏瓣膜损害 2007年替加色罗(泽马可)撤市事件-心血管 ADE2007年含钆造影剂的安全性问题-肾源性系统纤维化 2007年注射用甲氨蝶呤华联事件2007年美国14种小儿感冒止咳药撤市-伪麻黄碱 、抗组胺药致死2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件-过敏性休克2008年刺五加事件 2008年免疫球蛋白注射剂博雅事件2009年哈药集团“双黄连”致死事件-联合用药药源性事件2006 年亮菌甲素注射剂 齐二药事件安全性原则绝对安全不可能，也不符合科学原理，应权衡利弊。理想的药物治疗

12、应有最佳的效益/风险比（benefit/risk ratio），许多新药的治疗风险较高；评价见表31。不同的药物治疗患者获益不同，对风险的可接受程度也不一样。如：考虑药物安全性主要着眼于禁忌症和药物相互作用，尤其特殊人群。安全性原则绝对安全不可能，也不符合科学原理，应权衡利弊。评价新药治疗风险的常见因素新药上市范围 许多人口众多的发达国家 只有少数国家上市 如美国、德国等上市时间 上市多年 新近上市特殊人群应用研究情况 有充分的安全性研究 未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况 所有成员同意 微弱多数通过药理作用 机制明确，作用单一 机制不明，作用广泛治疗人群范围 逾亿人口 有限人群临床研究

13、证据强度 有多中心随机双盲对照 仅有零星、非对照研 临床研究，资料丰富 究，资料散在替代治疗方案 无 多同时接受新药数量 少 多给药途径 口服 注射给药方案 简单 复杂治疗成本 低廉 高昂产品友好程度 说明书通俗易懂、详尽 说明书晦涩难懂、简略 风险因素 风险低 风险高评价新药治疗风险的常见因素新药上市范围 26合理用药的基本概念在正确的时间以正确的剂量用正确的药物通过正确的途径给予正确的病人 26合理用药的基本概念在正确的时间27安全、有效、简便、及时、经济地使用药品或安全、有效、经济的药物治疗其中“简便、及时”不能独立于“安全、有效和经济”合理用药(Rational Use of Drug

14、, RUD)1985年世界卫生组织给与的定义为患者应接受适于他们临床需要的治疗药物符合他们个体化的剂量和给药时段在他们所处社会环境来说耗费最低的成本27安全、有效、简便、及时、经济地使用药品合理用药(Rati28不合理用药(Irrational Use of Drugs)不合理用药可分为药品不良反应（ADR）和用药错误（Medication error）ADR指药品在正常用法用量情况下，出现对人体有害或意外的反应用药错误指医师处方书写、用药剂量与方法、调配与发药中的任何错误，是潜在的和可避免的错误用药28不合理用药(Irrational Use of Drug29Therapeutic win

15、dow - drug substitutions29Therapeutic window - drug su经济性原则经济性（economy）：以消耗最低的药物成本，实现最佳的治疗效果。药物治疗的经济性的意义：控制药物需求的不合理增长，改变盲目追求新药、高价药的现象；控制有限药物资源的不合理配置，如有些地区或群体存在资源浪费，而有些地区或群体却存在资源紧缺，尤其是那些因经济原因不能得到应有药物治疗的情况；控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗，如一方面个别医院和医生喜欢用进口药或高价药，另一方面某些疗效明确的基本药物或称“老药”因价格低廉，企业停止生产供应。经济性原则经济性（economy）：

16、以消耗最低的药物成本，实药物经济学 药物经济学(Pharmacoeconomics) ：是研究如何利用 有限的药物资源实现健康水平最大限度的改善和提高 的科学。 应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，分析不同药物治疗方 案、不同医疗或社会服务项目的成本一效益比，评价其经济学价值的差别，通过对药物治疗的成本和结果两方面进行鉴别、测量和比较，确定经济的药物治疗方案。药物经济学 药物经济学(Pharmacoeconomics举 例 社区获得性肺炎是儿童比较常见的多发病,合理选择抗菌药物是治疗的关键。本文对86例轻中度儿童社区获得性肺炎分别用头孢唑肟钠和头孢呋辛钠

17、治疗,并进行药物经济学成本-效果分析,旨在保证临床疗效的前提下,降低药物治疗成本,促进合理用药。举 例 社区获得性肺炎是儿童比较常见的多发病,合理结 果两方案总治愈率均在95%以上,临床疗效相近,而头孢呋辛钠方案的成本明显低于头孢唑肟钠治疗方案,同时前者成本-效果比也低于后者,说明头孢呋辛钠用于治疗小儿轻中度社区获得性肺炎,在保证疗效的同时,显著降低了总的医疗费用。经敏感度分析（药品价格下降15 % ,治疗费、护理费各增加10% ,化验费、检查费各增加5 %），以上结果并没有改变,说明分析结果可靠。头孢呋辛钠治疗儿童肺炎比头孢唑肟钠经济结 果两方案总治愈率均在95%以上,临床疗效相近,而头孢呋

18、34NICC 评价NICC(英国国家临床推荐治疗方案研究所)2003年5月28日将希罗达 列入治疗晚期(转移性)乳腺癌和结直肠癌的临床指南中。此外,希罗达联合多西紫杉醇已被临床证实能够提高乳腺癌的总体生存率.BBC NEWS:http:/news.bbc.co.uk/go/pr/fr/2/hi/health/2940350.stm34NICC 评价NICC(英国国家临床推荐治疗方案研究所)35希罗达单药与Mayo方案的比较(单位:英镑)开支项目希罗达Mayo方案费用节省住院床位费用43450368住院注射费用027072707往返交通费用0333333化疗药物费用2072725-1347不良反

19、应费用166681515挂号咨询费用3928-11费用（总计）27134979-226635希罗达单药与Mayo方案的比较(单位:英镑)开支项目36结论希罗达单药/联合化疗治疗MBC更高的有效率疾病进展时间延长 总生存率提高更好的安全性对于蒽环类治疗过的病人，与单用多西紫杉醇相比，希罗达+多西紫杉醇是首选的，也是唯一能改善预后,延长患者生存的化疗药物组合价格更合理为老年患者提供了一个高效,安全,方便的低廉化疗药物36结论希罗达单药/联合化疗治疗MBC对于蒽环类治疗过的病人方便性原则 方便性（convenience）: 在保证治疗效果的前提下，药物的剂型和给药方案应尽量方便，否则会降低患者的依从

20、性。如缓释制剂、透皮制剂、吸入给药(3岁以下小儿不适宜)。方便性原则 方便性（convenience）:二、给药方案的制定标准剂量方案（standard dosage schedule）： 药物手册和药品说明书所推荐，反映和针对一般患者的群体平均状态，属于群体模式化方案。当不能完全确定患者的个体化因素时，采用标准剂量方案进行初治，效果最好。二、给药方案的制定标准剂量方案（standard dosag39 心绞痛是冠状A供血不足引起的急剧、暂时的心肌缺血(缺氧)所致的临床综合征 心绞痛 心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起。 原因心肌需氧升高 冠脉痉挛举例抗心绞痛药（Angina pectoris）39

21、 心绞痛是冠状A供血不足引起的急剧、暂时的心肌缺血(缺氧举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定 患者，男，50岁。近一个月以来常常在一定体力活动和情绪激动时发生心前区闷痛，休息后很快缓解，心电图检查提示心肌缺血；血脂检查：总胆固醇(TC)5.78mmol /L（正常低于5.20mmol/L) ，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.02mmol/L（正常低于3.12mmol/L）。无其他疾病史，其他检查无异常。诊断为稳定性心绞痛、高脂血症。请为该患者制定快速终止心绞痛的发作的药物治疗方案。举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定 患者，男，举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定第一步：明确诊断稳定型心绞痛第

22、二步：确定治疗目标尽快终止心绞痛发作第三步：确定治疗方案（1）选药首先选择药物类别：抗心绞痛药有三类（硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂），根据药效学、药动学特点和选药原则选药。举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定第一步：明确诊断稳定型心抗心绞痛药药效学比较药物类别 低前负荷 降低后负荷 降低收缩力 减慢心率硝酸酯 + + - -受体阻滞剂 + + + +钙拮抗剂 + + + +抗心绞痛药快速起效剂型比较快速起效剂型 有效性 安全性 经济性 方便性硝酸酯（舌下含片） + + +受体阻滞剂（注射剂） + - -钙拮抗剂（注射剂） + - -抗心绞痛药药效学比较药物类别 低前负荷 降低后负荷 举例：心绞

23、痛患者的药物治疗方案制定第三步：确定治疗方案（1）选药：硝酸酯（舌下含片）（2）制定给药方案采用标准剂量方案： 0.3mg/次，发作时含服。处方及用药指导：疼痛一旦消失即取出口中药片；若疼痛不能缓解，可在5-10min后含服第2片药；若用第2片药后仍然疼痛不止，应者立即就诊。针对特定的适应症和治疗目的，每位治疗者在实践中逐渐总结出自己惯用“个人处方集”。据调查，大多数医生常规处方用药通常仅有40-60种。举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定第三步：确定治疗方案针对特二、根据药动学参数设计给药方案 根据半衰期设计给药方案根据平均稳态血药浓度设计给药方案根据稳态血药浓度范围制订给药方案根据稳态最大浓

24、度或最小浓度设计给药方案血管外途径给药方案设计二、根据药动学参数设计给药方案 根据半衰期设计给药方案45药-时曲线与治疗窗治疗阈治疗上限血药浓度时间治疗窗45药-时曲线与治疗窗治疗阈治疗上限血药浓度时间治疗窗46达到治疗窗时要考虑的因素治疗窗的位置和宽度是由药效学因素决定的药时曲线的形态特征是由药动学决定的46达到治疗窗时要考虑的因素1、根据半衰期设计给药方案（1）t1/2 30min的药物：治疗指数小 一般静滴给药，如肝素治疗指数大可分次给药，但给药间隔越大则维持量越大。如青霉素（2）t1/2 在30min8h的药物: 治疗指数大给药间隔1-3个t1/2治疗指数小给药间隔1个t1/2 ，或静

25、滴（3）t1/2 在8h24h的药物: 每个t1/2给药1次，初始负荷量可立即达到Css（4） t1/2 在24h的药物: 每天给药1次，初始负荷量可立即达到Css1、根据半衰期设计给药方案（1）t1/2 30min的药物2、根据平均稳态血药浓度设计给药方案 D = Css CL /F (注: CL=Vd k) =AUC / Css 3、根据稳态血药浓度范围制订给药方案 max = ln(Css)max / (Css)min / k （注: t1/2=0.693/k） = 1.44 t1/2 ln(Css)max / (Css)min Dmax = Vd (Css)max - (Css)min

26、 = 1.44 t1/2 CL (Css)max - (Css)min 给药速率D / = Dmax / max 2、根据平均稳态血药浓度设计给药方案 D = 4、根据(Css)max或(Css)min设计给药方案 Dmax = Vd (Css)min = 1.44 t1/2 CL (Css)min或: Dmax = Vd 1/2(Css)max = 1.44 t1/2 CL 1/2(Css)max 给药速率D / = Dmax / t1/2 5、血管外途径给药方案设计 与静注相似，可根据Css范围、Css和(Css)max、 (Css)min设计，但应考虑F和tmax，计算公式应进行调整。4

27、、根据(Css)max或(Css)min设计给药方案 三、制定给药方案的一般策略：新患者 获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等） 按群体参数计算初始剂量方案 用此方案进行治疗 患者评估：个体PD(疗效和不良反应)和/或PK(血药浓度) 必要时，按个体数据重新计算剂量方案?三、制定给药方案的一般策略：新患者?举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定 群体参数：期望的氨茶碱血药浓度为10-20mg/L，Vd=0.48L/kg，CL=0.04L/(hkg)，碱基调整系数S=0.82（茶碱/氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟1.6（诱导CYP2E1），充血性心衰0.4，肝硬化0.5。 患者个体数

28、据：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定 群体参数：期望的氨举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定 负荷量计算：分布容积Vd = 0.48L/kg80kg = 38.4L目标血浓度取范围中点C =15mg/L负荷量 = CVd/S =1538.4/0.82 = 702mg （推荐700mg） 输注速率计算：清除率CL = 0.04L/(hkg)80kg1.6(吸烟)0.5(肝硬化) = 2.56L/h输注速率= CCl/S = 152.56/0.82 = 46.8mg/h （推荐45mg/h）举例：氨

29、茶碱静脉给药初始方案的制定 负荷量计算：四、治疗药物监测 治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM）：又称为临床药代动力学监测（Clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM） 是通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想效果的一种方法。 TDM流程： 申请 取样 测定 数据处理 解释结果。四、治疗药物监测 治疗药物监测（therapeutic d54 多年来，国内外以充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用: 例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47：提高到74。

30、在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44，经TDM及给药方案调整后；中毒率控制在5以下。 54 多年来，国内外以充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价55（二） 决定是否进行TDM的原则并不是所有的情况下都要进行TDM的。即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规监测。TDM有其临床指征的，具体的指征因药而异。下列问题是进年来有关TDM临床指征的一般性原则，在决定TDM前应当明确。 55（二） 决定是否进行TDM的原则并不是所有的情况下都要进56a.病人是否使用了适用其病症的最佳药物？b.药效是否不易判断？c.血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？d.药物对于此类病症的有效范围是否很

31、窄？56a.病人是否使用了适用其病症的最佳药物？57e. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？f. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？g. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将是合理和有意义的。57e. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可58名称浓度范围名称浓度范围洋地黄毒苷1430g/L普鲁卡因胺48mg/L地 高 辛0.92g/L普萘洛尔2050g/L苯妥英钠1020mg/L安 定0.52.5g/L扑 米 酮1020mg/L格鲁米特0.2mg/L苯巴比妥1020mg/L甲丙氨酯10

32、mg/L酰胺咪嗪38mg/L甲 喹 酮5mg/L乙 琥 胺3050mL/l奎 尼 丁25mg/L利多卡因1.54mg/L磺胺嘧啶80150mg/L去甲替林50140g/L磺胺异噁唑90100mg/L茶 碱1020mg/L水杨酸盐150300mg/L甲苯磺丁脲5396mg/L丙 咪 嗪50160g/L 一些药物的安全有效血清药物浓度范围58名称浓度范围名称浓度范围洋地黄毒苷1430g/L普鲁五、给药方案的设计与调整个体化给药若采用标准剂量方案没有获得预期疗效，而且诊断、选药、患者依从性等方面没问题，则说明患者的个体药效学或/和药动学特征与群体参数明显偏离，应针对患者的药效学或/和药动学实行个体化

33、给药。调整给药方案的目的：将血药浓度控制在治疗窗内。治疗窗（therapeutic window）：是指治疗阈（即产生最小疗效的血药浓度）与治疗上限（即机体能耐受不良反应时的最大血药浓度）之间的范围。五、给药方案的设计与调整个体化给药若采用标准剂量方案没有获五、给药方案的调整个体化给药治疗窗或/和药-时曲线改变 原因 给药方案的调整治疗窗改变： 位置上移 耐受性或合用拮抗药 增加剂量 位置下移 高敏性或合用协同药 减少剂量 变窄 特殊人群 剂量准确性更高 药时曲线改变： 升高或降低 药物体内过程的影响 按药动学参数调整 剂量或/和次数 治疗窗和药时曲线均改变： 治疗窗下移合并 药时曲线升高 高

34、敏性或合用协同药, 减少剂量 且清除功能下降五、给药方案的调整个体化给药治疗窗或/和药-时曲线改变 61Toxic drug levelsTherapeutic drug levelsSub therapeutic drug levelsSub therapeutic drug levelsToxic drug levelsIneffective dose治疗窗上移，需要更高的血药浓度才能产生同样的效应61Toxic drug levelsTherapeutic62Toxic drug levelsTherapeutic drug levelsSub therapeutic drug leve

35、lsSub therapeutic drug levelsToxic drug levelsToxic dose治疗窗下移，应适应减少剂量62Toxic drug levelsTherapeutic三、给药方案的调整个体化给药 调整给药方案的目的：使治疗窗适应药-时曲线的走势； 剂量决定药时曲线水平的高低，给药次数影响药时曲线上下波动的程度。 当药时曲线整体水平低于或高于治疗窗时，应相应增加剂量或减少剂量。 当药时曲线波动过大或治疗窗狭窄时，应增加给药次数，或选用长效制剂。 若希望增加药时曲线的波动幅度时, 应减少给药次数。如氨基糖苷类和糖皮质激素。三、给药方案的调整个体化给药 调整给药方案的

36、目的：使治疗窗64 为了获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有三种调整给药方案的途径：改变每日剂量改变给药次数或同时改变两者 64 为了获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有三种65MTC for adverse responseTherapeutic windowMEC for desired responseDrug “X”, 3 separate doses65MTC for adverse responseTher66Toxic drug levelsTherapeutic drug levelsToxic drug levelsSub therapeutic drug levelsThe

37、rapeutic dose66Toxic drug levelsTherapeutic67Toxic drug levelsTherapeutic drug levelsToxic drug levelsSub therapeutic drug levelsLoading dose67Toxic drug levelsTherapeutic68Therapeutic range增加剂量68Therapeutic range增加剂量6969 TimePlasma Drug Concentration改变给药次数6969 TimePlasma Drug Concentra70血药浓度1002003

38、00802460002468100200300时间（半衰期）10020030002460ABC8MTCMEC三种不同给药方案对治疗窗的影响A. 缩短给药时间 B. 增加给药剂量 C. 负荷量给药70血药浓度100200300802460002468100肾功能减退患者的给药方案调整Drug Treatment In Patients with Renal Impairment肾功能减退患者的给药方案调整Drug Treatment 72Wagner法临床上对肾功能减退患者的药物治疗浓度也和正常人一样在一般情况下，F和Vd与肾功能减退无关，所以得下面公式72Wagner法临床上对肾功能减退患者的

39、药物治疗浓度也和正73调整给药的方案有二种。一、剂量不变，延长给药间隔；二、给药间隔不变，减小剂量。73调整给药的方案有二种。74Normal T1/2 = 3hrRangeExample74Normal T1/2 = 3hrRangeExampl75Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hrRangeExample75Normal T1/2 = 3hrRenal Fail76Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hr, Half dose, same intervalRangeExample76Normal T1

40、/2 = 3hrRenal Fail77Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hr, Same dose, double intervalRangeExample77Normal T1/2 = 3hrRenal Fail78Aminoglycosides (gentamicin, tobramycin, amikacin, etc)Bacteriocidal PeakNon-Toxic TroughExample78Aminoglycosides (gentamicin79Aminoglycosides, Half Normal Renal Cleara

41、nce, Same DoseToxic TroughExample79Aminoglycosides, Half Norma80Toxic TroughIneffective PeakAminoglycosides, Half Normal Renal Clearance, Half Dose, Same IntervalExample80Toxic TroughIneffective Peak81Safe TroughBacteriocidal PeakAminoglycosides, Half Normal Renal Clearance, Same Dose, Double Interv

42、alExample81Safe TroughBacteriocidal Pea第三节 药物处方的书写处方的定义：医生为病人开写的取药凭据和用药依据药学人员审核、调配、核对、并作为发药凭证的医疗文书具有经济上、技术上和法律上的意义。追查医疗事故的法律依据；药品统计、结帐的依据。82第三节 药物处方的书写处方的定义：82 处方的意义正确的处方，有利于正确执行医嘱，提高患者依从性处方的正确性关系到患者的康复和生命安全处方笺的种类：普通处方（门诊处方、住院处方）急诊处方：淡黄色纸，右上角标注“急诊”；儿科处方：淡绿色纸，右上角标注 “儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方：淡红色纸，右上角标注“麻、精一

43、”；第二类精神药品处方：白色纸，右上角标注“精二”。83 处方的意义正确的处方，有利于正确执行医嘱，提高患者依从性 处方的格式：前记、正文、后记1、处方前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。如麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证号，代办人姓名、身份证号。84 处方的格式：前记、正文、后记1、处方前记84 处方的格式2、正文 以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3、后记 医师签名或者加盖专用签章 药品金额，审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

44、85 处方的格式2、正文85处方正文格式：Rp 药名剂型 规格总量(片或支) 用法：每次用量、途径、给药时间 86处方正文格式：Rp 药名剂型 规格总量(片或支) 8 处方举例Rp Tab. Aspirin 0.510 Sig. 0.5 p.o. t.i.d. Rp Caps. Tetracyclin 0.2516 Sig. 0.25 p.o. q.6h.87 处方举例Rp87 处方举例Rp Inj. Penicillini G 80万u4 Sig. 80万u i.m. b.i.d. A.S.T. Rp 青霉素G注射剂 80万u4 用法：每次80万u，每天2次，皮试后肌注88 处方举例Rp I

45、nj. Penicillini G 处方举例（完整处方）Rp 磷酸可待因 0.15 氯化铵 6.0 糖浆 30.0 蒸馏水加至 100.0 混合制成合剂 Sig. 10.0 t.i.d.89 处方举例（完整处方）Rp 磷酸可待因 0.1589 处方举例Rp 盐酸四环素胶囊 0.2518 Sig. 0.25 q.6.hRp 胃舒平片 27# Sig. 3# t.i.d.90 处方举例Rp 90 处方的一般规则和注意事项1、认真填写一般项目：患者姓名、性别、年龄、诊断、开具日期等。2、应用正规药物名称，不得使用缩写；药名-剂量-药物总量与用法各占一行。3、药物用量单位采用药典规定的法定计量单位，固

46、体一般以g或mg为单位，液体以ml为单位；数量必须写清楚，小数中有效零不能省略。91 处方的一般规则和注意事项1、认真填写一般项目：患者姓名、性 处方的一般规则和注意事项4、药物总量应根据病情和药物性质确定：普通内服药一般为3日量；慢性病一般不超过2周量, 最多不超过1个月量；医用毒性药品不得超过2日极量；一类精神药品不超过3日常用量；二类精神药品不超过7日量；若总量超量，医师须在药名下再签名；92 处方的一般规则和注意事项4、药物总量应根据病情和药物性质确 处方的一般规则和注意事项5、药品剂量不应超过药典规定的极量，如有特殊情况需要达到或超过极量，医师必须在药名下再签名。6、用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。7、开