小儿心肺复苏方案

1、简介小儿心肺复苏简介小儿心肺复苏5岁男童，玩耍时不慎落入河中，40分钟前被救出，进行现场抢救后由120急救车转入急救室查体：昏迷状态，面色发绀，下颌样呼吸，7次/分，大动脉搏动消失，听诊无心音。心电图为直线 5岁男童，玩耍时不慎落入河中，40分钟前被救出，进行现场抢救心跳呼吸骤停 cardiopulmonary arrest心搏呼吸骤停是指在意想不到的情况下突然发生的心跳呼吸停止，属最危急且严重的疾病状态 心跳呼吸骤停 cardiopulmonary arres心肺复苏术 cardiopulmonary resuscitation CPR采用急救医学手段，恢复已中断的呼吸和循环，进而争取恢复自

2、主呼吸和循环功能心肺脑复苏术 cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR心肺复苏术 要点与复苏有关的解剖生理特点病因临床表现生命支持方法常用药物要点与复苏有关的解剖生理特点与小儿复苏有关的解剖生理特点枕凸明显头不易放置于合 适的位置舌大容易堵塞上气道颈短且胖气管插管易脱管 不易触摸颈动脉 气管切开有难度环状软骨是婴儿气道最狭窄部位环甲膜窄不能作环甲膜切开与小儿复苏有关的解剖生理特点枕凸明显头不易放置于合 与小儿复苏有关的解剖生理特点气道最狭窄部位 婴儿：环状软骨 成人：声带与小儿复苏有关的解剖生理特点气道最狭窄部位婴儿环甲膜很窄 不能行环甲膜切开术婴

3、儿会厌柔软且狭长卷曲呈形 并向后倾斜，其游离缘与咽喉壁贴近，故要用直叶片、将会厌挑起方可见到声门婴儿喉头位置高，声门靠前 气管插管时暴露困难婴儿环甲膜很窄 心跳骤停的原因成人：突发，心律紊乱小儿：继发，呼吸、循环功能衰竭 心律失常是儿童心跳骤停不常见的原因心跳骤停的原因成人：突发，心律紊乱成人窦性心率室性心动过速小儿低氧血症、休克室颤心停跳除颤+CPR50%存活心肌长时间缺氧脏器损害心动过缓停博CPR10% 存活成人小儿室颤心停跳除颤50%存活心肌长时间缺氧心动过缓停博C小儿心跳呼吸骤停的病因1岁以内：呼吸系统疾病；败血症；神经系统疾病；婴儿猝死综合症；气道阻塞1岁以后：意外事故和创伤呼吸衰竭

4、、神经系统疾病、休克、中毒、心脏疾病、代谢性疾病小儿心跳呼吸骤停的病因1岁以内：呼吸系统疾病；败血症；神经系病因 呼吸衰竭：急性上下气道梗阻、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征中枢神经系统疾患：脑膜炎、脑炎、创伤、缺氧缺血性脑损伤肌肉神经疾患：如感染性多发性神经根炎等病因 呼吸衰竭：急性上下气道梗阻、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合病因 创伤和意外：多发创伤、儿童受虐待、烧伤、电击、溺水、手术治疗操作和麻醉意外等休克：低血容量性、感染性环境因素：低体温、过敏性反应病因 创伤和意外：多发创伤、儿童受虐待、烧伤、电击、溺水、手病因 中毒：药物中毒、灭鼠药等心源性：先天性心脏病、原发性心律失常、心肌炎等代谢性：

5、低血糖、低血钙、高血钾、严重酸中毒等 病因 中毒：药物中毒、灭鼠药等 复苏指征意识丧失无呼吸或无效呼吸无动脉搏动或无心音,或小于60次/分, 新生儿小于80次/分 产房新生儿小于100次/分 复苏指征意识丧失心跳骤停时心电图特点小儿：心脏静电息：78% 电机械分离 室颤10% 成人：室颤多心跳骤停时心电图特点小儿：心脏静电息：78%病理生理 缺氧与代谢性酸中毒二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒能量代谢受累，水电解质紊乱脑缺血再灌注损伤病理生理 缺氧与代谢性酸中毒缺氧与代谢性酸中毒心搏一旦停止，氧合血的有效循环中断，供氧立即终止，随之发生代谢性酸中毒。严重缺氧使心肌传导抑制，引起心律紊乱及心动过缓；心肌

6、缺血310分钟，即失去复苏的可能。心跳停止30秒即出现神经细胞代谢障碍，一般常温下心跳呼吸停止46分钟，即存在大脑不可逆性损害。在复苏情况下，心停跳10分钟，脑细胞膜钠泵功能丧失，即会引起脑细胞水肿。缺氧与代谢性酸中毒心搏一旦停止，氧合血的有效循环中断，供氧立二氧化碳（CO2）潴留与呼吸性酸中毒呼吸心搏骤停时，体内CO2以每分钟0.40.8kPa(36mmHg)的速度增长。CO2潴留可抑制窦房结和房室结的兴奋与传导，引起心动过缓和心律不齐，还可直接减弱心肌收缩力,并扩张脑血管。同时缺氧与酸中毒使毛细血管通透性增强，这些因素均促使脑水肿形成。CO2持续过多甚至可直接抑制呼吸中枢。 二氧化碳（CO

7、2）潴留与呼吸性酸中毒呼吸心搏骤停时，体内CO能量代谢受累，水电解质紊乱葡萄糖无氧酵解时所产生的ATP仅为葡萄糖有氧氧化时的1/18或1/19，故能量供应大为减少，膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成脑细胞内外离子稳态的改变，如细胞外钾离子急剧升高，钙、钠、氯离子逐步降低以及细胞内钙超载、钠潴留、水肿和酸中毒等能量代谢受累，水电解质紊乱葡萄糖无氧酵解时所产生的ATP仅为脑缺血再灌注损害所谓缺血再灌注损伤是指缺血存在一定时间的组织器官，在重新得到血液灌注后，其功能不仅未能恢复，结构损伤和功能障碍反而加重。这种损伤不仅见于脑，也见于心、肺、肝、肾等脏器。脑缺血再灌注损伤的形成与灌注恢复后相继发生的脑

8、血流过度灌注及其后的持续低灌注有关 脑缺血再灌注损害所谓缺血再灌注损伤是指缺血存在一定时间的组织一般规律心停搏15秒 意识丧失30秒 呼吸停止30-60秒 瞳孔散大、固定 4 分 糖无氧代谢停止 5 分 脑内ATP枯竭， 能量代谢停止46分 脑神经元可发生不可逆病 理改变一般规律心停搏15秒 意识丧失 早期评估气道呼吸循环早期干预最重要 早期评估气道 心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施-CPR成功率90%心搏骤停4分钟内实施-CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施-CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施-CPR成功率约20%且侥幸

9、存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟后实施-CPR成功率几乎为0 心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相临床表现突然昏迷一般在心跳停止812秒后出现 瞳孔扩大心搏骤停后3040秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。瞳孔大小反映脑细胞受损程度。 大动脉搏动消失年长儿可触摸颈动脉、股动脉搏动。小婴儿颈部较短，可触摸股动脉、肱动脉。 临床表现突然昏迷一般在心跳停止812秒后出现 心音消失心音消失或心音极微弱，心率缓慢，若充分通气和供氧后，心率仍低于60次/分，且伴有外周灌注不良表现时，需进行心脏按压 呼吸停止心搏骤停3040秒后即出现呼吸停止 心电图异常心音消失心音消失或心音极微弱，心率缓慢，若充分通气和

10、供氧后，心跳骤停的心电图异常等电位线电机械分离室颤或无脉室性快速心律失常心跳骤停的心电图异常等电位线复苏方法 A:Air Way 开放气道Basic Life B:Breathing 人工呼吸 Support C:Circulation 人工循环 即心脏按压 D:Drugs 药物 E:EKG 心电图监测 纠正心律紊乱 按压 F:Defibrillation 除颤 药物 电除颤(BLS)Advanced Life Support (ALS)胸外（闭式）开胸Prolonged Life Support (PLS)复苏方法 A:Air Way 基础生命支持 基础生命支持ABCA开放呼吸道B人工呼吸C

11、胸外心脏按压 基础生命支持 开放气道判断有无呼吸，5-10秒看听感觉 开放气道判断有无呼吸，5-10秒判断有无反应开放气道压额举颌法托颌法(非医务人员不用)有判断有无呼吸5-10秒有2次人工呼吸口对口，复苏气囊有判断有无循环5-10秒颈A、肱A，股A有仅做人工呼吸12-20次/分钟 胸外按压单人：30：2，双人：15：2院外先呼救 院内先实施CPR 判断有无反应开放气道有判断有无呼吸有2次人工呼吸有判断有无循开放气道(Airway，A)外伤者：托颌法非医务人员不推荐使用压额举颌法开放气道(Airway，A)外伤者：托颌法压额举颌法人工呼吸(Breathing，B.)口对口人工呼吸口对口鼻人工呼

12、吸人工呼吸(Breathing，B.)口对口人工呼吸口对口鼻人复苏器人工呼吸注意: 选择大小合适的气囊和面罩复苏器人工呼吸注意: 选择大小合适的气囊和面罩BMVE CBMVE CBaggingBagging单人操作双人操作单人操作双人操作1人操作2人操作复苏囊人工通气1人操作2人操作复苏囊人工通气判断循环颈A肱A股A5-10秒同时观察面色、反应、呼吸判断循环颈A 胸外心脏按压手法：根据年龄选择部位：乳头连线部位深度：触摸到动脉搏动频率：100次/分循环与呼吸比值：单人：30：2 双人：15：2 新生儿：3：1 胸外心脏按压手法：根据年龄选择Copyright 2005 American Hea

13、rt Association Circulation 2005;112:IV-156-IV-166Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer)Copyright 2005 American HeartCopyright 2005 American Heart Association Circulation 2005;112:IV-156-IV-166Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers)Copyright 2005 Amer

14、ican Heart有效的按压需要足够的按压频率（100次/分）足够的按压深度（胸廓厚度下降1/3-1/2）足够的胸壁回弹足够的(不间断的)按压有效的按压需要足够的按压频率（100次/分）双掌按压法适用于成人和 8岁以上年长儿双掌按压法单掌按压法（1-8岁）单掌按压法（1-8岁）平卧位双指按压法 复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按压。注意消除死腔 。平卧位双指按压法 复苏者一手置于患儿后背，另一单掌环抱按压法用于新生儿和早产儿。复苏者一手四指置于患儿后背，拇指置于前胸部位同前单掌环抱按压法用于新生儿和早产儿。双手环抱按压法 用于婴儿和新生儿 双手环抱按压法 C

15、oronary Artery Perfusion Pressure Improves With Longer Series of Chest Compressions in Adult VictimsCoronary Artery Pressure at 5:1 ratioPressure at 15:2 ratioCoronary Artery Perfusion Pres心脏按压有效的表现 按压时可触及动脉搏动扩大的瞳孔缩小，光反射恢复口唇、甲床颜色好转肌张力增强或有不自主运动出现自主呼吸心脏按压有效的表现 按压时可触及动脉搏动小儿心肺复苏方案药物治疗(Drugs，D) 注意不能取代人工呼

16、吸与心脏按压 药物治疗(Drugs，D) 急救药品柜急救药品柜 给药途径静脉：首选气管 ：已气管插管或气管切开时骨髓 : 方便快捷心内注射：不得已时采用 给药途径静脉：首选给药途径气管机理支气管静脉-心是全身最短静脉血回心途径 0.10.6m微粒可经肺泡微小气管粘膜吸收药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮离子化药物（氯化钙、碳酸氢钠）及油剂不可用剂量一般用生理盐水稀释，利多卡因用蒸馏水稀释剂量大,肾上腺素可用至10倍，其他药物2-3倍，总量成人10ml，婴儿5ml液量过多：窒息、稀释表面活性物质给药途径气管心内注射缺点停止心脏按压影响复苏效果药物注入心脏形成病理兴奋灶，易致室颤、心律紊乱损伤

17、胸膜发生气胸损伤冠状动脉引起心包填塞心内注射缺点停止心脏按压影响复苏效果适于气管内给药的药物利多卡因 Lidocaine肾上腺 Epinephrine阿托品 Atropin纳络酮 Naloxone适于气管内给药的药物利多卡因 Lidocaine气管内给药的步骤药物以35 ml生理盐水稀释通过气管插管慢慢推注直接由气管插管推入 注入 35 ml生理盐水正压通气、心脏按压气管内给药的步骤药物胫骨骨髓穿刺 优点 操作简单 穿刺成功率高 不仅可应用许多药物 还可输血、采集标本 被誉为永不萎陷的静脉。胫骨骨髓穿刺 优点骨髓穿刺针的适当位置骨髓穿刺针的适当位置CPCR用药肾上腺素(Epinephrine,

18、Adrenaline)主要心血管作用(和肾上腺能激动剂)* 全身血管阻力 * 冠脉和脑血流* 收缩压和舒张压 * 心肌收缩长度* 心肌电活动 * 心肌需氧* 使细颤转为粗颤 * 自律性CPCR用药肾上腺素(Epinephrine,Adrenal肾上腺素用法静脉/骨髓内注射剂量 气滴剂量 0.01mg/kg (静脉) 0.01mg/kg(骨髓) 0.1mL/kg 1:10,000 肾上腺素 0.1mg/kg0.1mL/kg 1:1000肾上腺素肾上腺素用法静脉/骨髓内注射剂量 气滴剂量 0.0阿托品药理直接抑制迷走神经,增强窦房结自律性，加速房室结传导适应证心动过缓,I度房室传导阻滞,II度莫氏

19、 I型房室传导阻滞,心动过缓型心跳停止阿托品药理阿托品治疗症状性心动过缓静脉/骨髓内剂量0.02mg/kg最小剂量0.1mg最大单剂剂量（可重复使用1次）儿童：0.5mg青少年：1mg阿托品治疗症状性心动过缓静脉/骨髓内剂量多巴胺 510 g/（kg.min） 6 月交感颗粒少，易发生多巴胺抵抗 最大不超过 20 g/（kg.min）肾上腺素 0.052 g/（kg.min） 用于冷休克多巴胺抵抗 去甲肾上腺素 0.050.3 g/（kg.min） 用于暖休克多巴胺抵抗 血管加压素 用于 儿茶酚胺受体敏感性下调时多巴酚丁胺 520 g/（kg.min）用于改善心功能 休克时血管活性药物的使用多

20、巴胺 510 g/（k液体的配制“乘 6原则”药名计算方法肾上腺素0.6体重 (kg)= 配成 100 ml液体所需的 mg数1 ml/hr 相当于 0. 1ug/（kg.min）液体的配制“乘 6原则”药名计算方法肾上腺素0.6体重 (液体的配制“乘 6原则”药名计算方法多巴胺多巴酚丁胺6体重 (kg)=配成 100 ml液体 所需的 mg数1 ml/hr 相当于 1ug/（kg.min）液体的配制“乘 6原则”药名计算方法多巴胺6体重 (kg)静点血管活性药物注意事项输液速度极慢时药效的发挥延迟应根据临床输液效果随时调整输液速度持续监测心率和血压对于大体重儿，“乘6原则” 不够准确 需要进

21、行校正静点血管活性药物注意事项输液速度极慢时药效的发挥延迟药物剂量备注阿托品0.02mg/kg IV/IO; 0.03mg/kg ET；必要时重复最低单次剂量：0.1mg；最高：儿童0.5mg/青少年1mg有机磷中毒时剂量要大10%氯化钙20mg/kg IV/IO(0.2ml/kg)慢！肾上腺素0.01mg/kg IV/IO(1:10,000 0.1ml/kg)0.1mg/kg ET(1:1,000 0.1ml/kg)最大剂量：IV/IO:1mg;ET:10mg可重复q3-5min葡萄糖0.5-1g/kg IV/IOD10W：5-10ml/kg;D25W：2-4ml/kg;D50W: 1-2m

22、l/kg利多卡因首剂：1mg/kg IV/IO；最大100mg输注：20-50ug/kg/min ET：2-3mg儿科复苏及心律失常用药药物剂量备注阿托品0.02mg/kg IV/IO; 0.0药物剂量备注硫酸镁20-50mg/kg IV/IO 10-20分钟；尖端扭转性心律失常时快一些最大2g纳络酮20kg:2mg IV/IO/ET逆转与治疗用阿片相关的呼吸抑制时用较低量（1-15ug/kg）普鲁卡因酰胺15mg/kg IV/IO 30-60分钟成人20mg/min输注直至达到最大总剂量17mg/kg与其它导致QT延长的药物连用时要谨慎；可请专家会诊碳酸氢钠每次1meq/kg IV/IO 慢

23、推要有恰当的通气儿科复苏及心律失常用药药物剂量备注硫酸镁20-50mg/kg IV/IO 10-2其他治疗氧降温除颤脑复苏其他治疗氧90 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功 %0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 时间（min）100成功机会每分钟减少7%10%时间就是生命早除颤每延误一分钟生存降低710%90 80 70 60 小儿心肺复苏方案室速/室颤的治疗抗心律失常药物2005年新指南主张首选胺碘酮没有胺碘酮可用利多卡因替代室速/室颤的治疗抗心律失常药物2005年新指南主张首选胺碘无脉室速/室颤的治疗 心肺复苏 除颤（2焦耳/KG） 心肺复苏(1分钟后判断) 复律

24、除颤（4焦耳/KG） /肾上腺素 心肺复苏(1分钟后判断) 复律 除颤（4焦耳/KG） / 胺碘酮/利多卡因 心肺复苏无脉室速/室颤的治疗 除颤(defibrillation，F)对1岁以上幼儿和儿童推荐使用目击突然意识丧失的儿童，若现场有AED，应尽快使用院外发生、且未目击的SCA儿童，应在实施5个周期CPR后使用AED除颤(defibrillation，F)对1岁以上幼儿和儿童除颤(defibrillation，F)首次除颤能量仍为2 J/kg之后可选用4J/Kg一次电击后立即进行CPR，无需停止CPR而检查心跳与脉搏 新指南强调评估应在实施5个周期CPR（约2分钟）后进行 除颤(defi

25、brillation，F)首次除颤能量仍为2 心肺功能恢复至病前水平无惊厥无喂养困难无肢体运动障碍语言表达正常智力无障碍小儿CPCR成功的标准心肺功能恢复至病前水平小儿CPCR成功的标准心肺复苏有效指标瞳孔：若由大变小，复苏有效；若由小变大、固定、角膜浑浊，说明复苏失败面色：由发绀转为红润，复苏有效；变为灰白或陶土色，说明复苏无效大动脉搏动：按压有效时，每次按压可摸到1次搏动，若停止按压，脉搏仍跳动，说明心跳恢复意识：复苏有效，可见患者有眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，少数患者出现手脚活动自主呼吸：出现自主呼吸，复苏有效，但呼吸微弱者应继续人工呼吸心肺复苏有效指标瞳孔：若由大变小，复苏有效

26、；若由小变大、固定何时停止CPR（院前）恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR何时停止CPR（院前）恢复有效自主循环及通气心肺复苏的组织工作 通常有7-8人组成，分工如下：1维持气道通畅，进行人工呼吸。2胸外心脏按压3开放给药途径和给药4准备器械和药物5记录抢救过程6负责组织指挥7机动心肺复苏的组织工作 通常有7-8人组成，分工如下：监测1每小时观察和记录神志和瞳孔的变化，每日1次Glasgow评分。2持续心电图、血压、经皮氧饱和度、体温检测。3血气、血电解质和血糖，至少每日1次。4需

27、呼吸和循环支持的病人按呼吸衰竭和感染性休克常规监测。 监测1每小时观察和记录神志和瞳孔的变化，每日1次Glasgo复苏后的稳定与转运气道：稳定气道，并保持气道开放呼吸：保证足够的通气与氧合循环：保证足够的器官灌注功能障碍：评价中枢神经系统评估：评估其它系统的状况并分析心跳呼吸骤停的病因复苏后的稳定与转运气道：稳定气道，并保持气道开放稳定- 气道反复评价气道的临床功能状态必要时考虑气管插管确保气管插管被粘牢 插胃管拍胸片镇静？肌松剂 ？稳定- 气道反复评价气道的临床功能状态稳定- 气道 机械通气病人镇静剂/肌松剂的使用常用镇静剂 安 定 0.1-0.2mg/kg iv 吗 啡 0.1-0.3mg/kg iv插管后常用肌松剂 潘 龙 0.1mg/kg iv稳定