常见功能障碍的康复护理课件

1、临床常见功能障碍的康复护理临床常见功能障碍的康复护理第一节 长期卧床或制动的康复护理概述卧床或制动是临床和康复医疗的保护性治疗措施卧床或制动是导致继发性功能障碍的重要原因卧床或制动常引起废用综合征（disuse syndrome）费用综合症：是指长期卧床不活动或活动量不足、制动及各种刺激减少而引起的以生理功能衰退为主要特征的症候群。10/4/2022第一节 长期卧床或制动的康复护理概述费用综合症：是指长期（一）神经系统11感觉异常感觉异常痛阈下降2情感障碍焦虑、依赖、抑郁、情绪不稳定和神经质；感情淡漠、退缩、易怒和攻击行为；严重者有异样的触觉、运动觉、幻觉和幻听。3认知障碍定向力、判断力、记忆

2、力、学习能力、分析问题和解决问题能力障碍10/4/2022（一）神经系统11感觉异常2情感障碍3认知障碍10/2/20（二）运动系统肌肉费用性萎缩肌力下降骨质疏松退行性骨关节病变10/4/2022（二）运动系统肌肉费用性萎缩肌力下降骨质疏松退行性骨关节病变（三）心血管系统1.心率加快长期卧床或制动血容量和每搏输出量，自主神经系统HR心脏舒张期冠状动脉灌注心动过速加重及心绞痛。2.血容量减少由直立位到卧位500700ml血液从下肢转移到胸腔中心血容量右心负荷心脏压力感受器传入冲动ADH分泌尿量血容量3.血栓形成血液粘滞度增加；肌肉泵作用静脉血管容量增加，血流速度减慢；血小板活性，血纤维蛋白原4.

3、直立性低血压交感肾上腺素系统反应不良5.心功能减退左心功能减退10/4/2022（三）心血管系统1.心率加快10/2/2022（四）呼吸系统1.肺通气功能减退主要原因：肌无力 长期卧床呼吸肌肌力 胸廓扩张受限呼吸运动受限肺通 长期卧床呼吸阻力 气功能 2.坠积性肺炎 长期卧床支气管纤毛功能功能下降 咳嗽无力 呼吸道分泌物不易排出 卧位不便咳嗽 坠积性肺炎10/4/2022（四）呼吸系统1.肺通气功能减退10/2/2022（五）代谢与分泌系统代谢与内分泌负氮平衡水、电解质改变内分泌变化血清Na、K、Mg、磷酸盐、硫酸盐增高，HDL高钙血症ADH肾上腺皮质激素，雄激素及醛固酮糖耐量异常甲状腺素、甲

4、状旁腺素不稳去甲肾上腺素10/4/2022（五）代谢与分泌系统代谢与内分泌负氮平衡水、电解质改变内分泌（六）消化系统11.低蛋白血症 长期卧床交感神经消化腺，胃蠕动食欲、营养物质吸收低蛋白血症2.便秘 低蛋白血症+括约肌痉挛食物残渣停留水分吸收大便干结便秘消化系统10/4/2022（六）消化系统11.低蛋白血症2.便秘消化系统10/2/20（七）泌尿系统1 1 2 3 尿路结石 钙、磷排除，尿潴留，尿路感染是尿路结石形成的三大因素 尿潴留无 腹压、腹肌无力、括约肌及逼尿肌活动不协调 尿路感染 感染结石感染结石10/4/2022（七）泌尿系统1 1 2 3 尿路结石 尿潴留 尿路感（八）皮肤1软

5、组织溃烂于坏死卫生不良细菌、真菌感染压疮持续缺血持续缺氧营养不良10/4/2022（八）皮肤1软组织溃烂于坏死压疮持续持续营养10/2/202【康复护理】（一）护理评估1.病史评估：现病史、既往史、家族史；卧床原因、时间、治疗经过。2.身体状况评估：全身状况（运动、感觉功能，心肺功能，消化功能，代谢功能，皮肤状况）3.心理和社会状况评估：患者和家属对疾病及损伤的认识程度以及对患者康复的信心。10/4/2022【康复护理】（一）护理评估10/2/2022（二）护理诊断1焦虑/恐惧躯体移动障碍有皮肤完整性受损的危险有感染的危险10/4/2022（二）护理诊断1焦虑/恐惧躯体移动障碍有皮肤完整性受损

6、的危险（三）康复护理措施1.防止肌肉废用性萎缩和骨质疏松1等长收缩（ isometric exercise ）2等张收缩（ isotonic exercise ）3等速收缩（ isokinetic exercise ）10/4/2022（三）康复护理措施1.防止肌肉废用性萎缩和骨质疏松1等长收缩（1）等长收缩优点：不引起明显的关节运动，可在肢体被固定时早期应用，也可在关节内损伤、积液时应用。缺点：肌力训练有角度特异性，可采用多点等长训练克服。基本方法：短暂等长最大收缩训练（brief isometric maximal exercise, BIME）=20stens法则10组=10次(收缩(2

7、+6+2)s+休10s）多角度等长练习：（multi-angle isometric exercise, MIE）每隔2030度10/4/2022（1）等长收缩优点：不引起明显的关节运动，可在肢体被固定时早（2）等张收缩优点：动态肌力练习，比较符合大多数日常活动的肌肉运动方式。缺点：采用恒定的阻力。生活中最常用的肌肉收缩形式渐进性抗阻训练法（progressive resistance exercise, PRE） 负荷量逐渐增加大负荷、少重复10/4/2022（2）等张收缩优点：动态肌力练习，比较符合大多数日常活动的肌（2）等张收缩最大负荷的确定10 repetition maximum,

8、10RMDeLorme法第一组5010RM10次，1015次/min第二组7510RM10次第三组10010RM10次组间休息1min，qd10RM每周重测一次10/4/2022（2）等张收缩最大负荷的确定10/2/2022（3）等速收缩优点：顺应性阻力，使肌肉在整个活动范围内始终承受最大阻力，提高了训练效率，并具有较好的安全性；主动肌和拮抗肌可在关节的往复运动中同时得到锻炼。缺点：器械昂贵，操作比较费时。 三个主要技术要素运动速度: 0300/s低速: 60/s及以下中速: 60180/s高速: 180300/s运动强度最大收缩练习（maximal exercise）80%最大肌力以上次最大

9、收缩练习（submaximal exercise）运动幅度大幅度或全ROM短弧等速练习（short arc isokinetic exercise, SAI）10/4/2022（3）等速收缩优点：顺应性阻力，使肌肉在整个活动范围内始终承2.预防关节挛缩预防关节挛缩功能位摆放ROM主动或被动运动足下垂畸形膝关节屈曲畸形髋关节屈曲畸形主动运动助力运动被动运动10/4/20222.预防关节挛缩预防关节挛缩功能位摆放ROM主动足下垂畸形膝ROM训练方法1.持续被动活动 （continuous passive motion，CPM）2.主动关节活动度训练 3.关节松动技术 （joint mobiliza

10、tion）4.软组织牵伸技术10/4/2022ROM训练方法1.持续被动活动10/2/2022（1）持续被动运动（continuous passive motion, CPM）优点无痛苦及肌肉疲劳迅速消肿使损伤愈合迅速促进关节软骨的修复避免关节粘连、关节僵硬和退行性关节炎使用方法运动重复频率45s13min/周期1020度/周期运动角度髋：1080膝：10115踝：跖屈40，背屈20持续时间12h停10min，516h/d，24w10/4/2022（1）持续被动运动（continuous passive （2）主动关节活动度训练通过肌肉随意收缩来完成；通常与肌力训练同时进行。10/4/2022

11、（2）主动关节活动度训练通过肌肉随意收缩来完成；10/2/2（3）关节松动术（joint mobilization）定义治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术。基本概念生理运动（physiological movement）关节生理范围内附属运动（accessory movement）关节自身及其周围组织允许范围内生理运动与附属运动的关系在改善生理运动之前，先改善附属运动附属运动的改善又可促进生理运动的改善10/4/2022（3）关节松动术（joint mobilization）定义（3）关节松动术（joint mobilization）手法等级级：关节内可动度的起始部小

12、幅度疼痛引起的ROM受限级：大幅度疼痛引起的ROM受限级：大幅度至终点关节疼痛伴僵硬级：小幅度至终点周围组织粘连挛缩 （、级要能感觉到关 节周围软组织的紧张）10/4/2022（3）关节松动术（joint mobilization）手法（3）关节松动术（joint mobilization）治疗作用缓解疼痛力学作用神经作用改善ROM 、级增加本体反馈关节的静止位置运动速度及其变化关节运动方向肌肉张力及其变化适应证任何因力学因素引起的关节功能障碍关节疼痛、肌肉紧张和痉挛可逆性关节活动降低进行性关节活动受限功能性关节制动禁忌证关节活动过度关节肿胀关节炎症恶性疾病骨折未愈10/4/2022（3）关节

13、松动术（joint mobilization）治疗（4）软组织牵伸技术基本方法将挛缩关节的近端肢体固定在远端肢体上按需要作重力牵引原则重量疼痛耐受时间持续1020min, 12/d加热牵引完全松弛小心水肿或炎症组织10/4/2022（4）软组织牵伸技术基本方法10/2/20223.改善心肺功能最有效方法：有氧运动运动强度：最大心率65%以下，逐渐增加至70%80%强度评价指标：运动后心率增加20次/分10/4/20223.改善心肺功能最有效方法：有氧运动10/2/20224.预防直立性低血压体位改变：病情允许情况下，尽早采取半卧位坐位直立位。倾斜角度：30开始，每周增加510，最后到70，若能

14、维持30分钟，可改为直立位。维持时间：每取一种角度，维持时间1分钟，逐渐增加到30分钟。每天训练次数：2次。10/4/20224.预防直立性低血压体位改变：病情允许情况下，尽早采取半卧位5.预防深静脉血栓形成或栓塞1深静脉血栓重在预防测量肢体周径弹力绷带弹力丝袜积极活动下肢10/4/20225.预防深静脉血栓形成或栓塞1深静脉血栓重在预防测量肢弹力绷6.预防尿路感染和尿路结石多饮水，勤排尿 饮水量3000ml/天；尿量保持在1500ml左右。注意保持阴部清洁卫生 每天睡前用温水擦洗阴部，勤洗、勤换内裤。尽量避免导尿；必须导尿时，应避免损伤尿道粘膜，且留置导尿管1个月换一次，贮尿袋每天更换。减少

15、钙的摄入增加活动量10/4/20226.预防尿路感染和尿路结石多饮水，勤排尿10/2/20227.预防坠积性肺炎1呼吸训练：胸腹式呼吸鼓励患者咳嗽、咳痰体位引流雾化吸入：糜蛋白酶负压吸引10/4/20227.预防坠积性肺炎1呼吸训练：胸腹式呼吸鼓励患者咳嗽、咳痰体8.其他康复护理措施（1）皮肤护理经常翻身：白天1次/2h；晚上1次/3-4h定期清洁患者皮肤（2）营养支持摄入富含营养的食物：蛋白质、脂肪、糖、维生素等补充富含粗纤维的蔬菜和水果（3）心理护理营造一个和谐、温馨的氛围增加患者对康复护理人员的信任感帮助患者尽快适应环境，消除抑郁/焦虑的心理帮助患者正确认识自己的病情充分调动患者积极性，

16、使其主动配合治疗10/4/20228.其他康复护理措施（1）皮肤护理10/2/2022健康教育1.帮助患者及家属了解有关长期卧床或制动的知识，指导患者及家属掌握长期卧床或制动对机体产生不良生理效应的规律，并教会患者及家属如何预防长期卧床或制动可能出现的并发症，以及患者出现不良生理效应时懂得如何面对和处理，这样也有助于减轻患者对不良生理效应的焦虑和恐惧。2.指导患者及家属了解各项训练的目的和方法，增加患者对治疗的信心，在日常活动中主动采出正确的模式，使康复治疗在病房得到延续。3.指导各种预防措施，鼓励患者自我护理。10/4/2022健康教育1.帮助患者及家属了解有关长期卧床或制动的知识，第二节

17、中枢神经系统损伤后运动功能障碍的康复护理【概述】中枢神经系统（central nervous system，CNS）:组成见下图。常见CNS疾病： 脑血管意外 颅脑损伤 小儿脑瘫 脊髓损伤CNS疾病的常见临床症状： 运动功能障碍；失语；感觉功能障碍；认知障碍；精神情绪10/4/2022第二节 中枢神经系统损伤后运动功能障碍的康复护理【概述】1CNS组成CNS脑脊髓端脑间脑脑干丘脑下丘脑底丘脑后丘脑中脑桥脑延髓颈髓胸髓腰髓骶髓10/4/2022CNS组成CNS脑脊髓端脑间脑脑干丘脑下丘脑底丘脑后丘脑中脑（一）Brunnstrom偏瘫功能评定【评定】阶段上肢手下肢无随意运动无随意运动无随意运动开始

18、出现痉挛，肢体协同动作或一些成分开始作为联合反应而出现能开始粗的抓握，有最小限度的屈指动作出现痉挛，有最小限度的随意运动痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，钩状抓握，但不能伸展，有时候可由反射引起随意引起共同运动或其成分。坐位和立位时，髋、膝、踝关节可屈曲痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的动作：手能置于腰后部旋转。上肢前屈90（肘关节伸展位）。屈肘90前臂能旋前旋后拇指能侧方抓握及带动松开，手指能部分随意的、小范围的伸展。开始脱离共同运动的动作：坐位，足跟触地，踝关节能背屈。坐位，足跟触地，屈膝大于90时可将足部向后滑动。10/4/2022（一）Brunnstro

19、m偏瘫功能评定【评定】阶段上肢手下肢（一）Brunnstrom偏瘫功能评定阶段上肢手下肢痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动的动作：上肢外展90（肘关节伸展位，前臂旋前）。上肢前平举及上举过头（肘关节伸展位）；伸直肩前屈30；90前臂旋前。肘关节伸展位，前臂能旋前旋后。用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动的动作：立位、髋关节伸展能屈膝。立位、膝关节伸直位，足稍向前踏出，踝关节能背屈。痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常能进行各种抓握。全范围伸指。可进行单个指活动，但比健侧稍差。协调运动大致正常：立位，伸膝情况下髋关节能外展超过骨盆上

20、提范围。坐位，髋关节可交替内、外旋，并伴有踝关节内、外翻。10/4/2022（一）Brunnstrom偏瘫功能评定阶段上肢手下肢痉挛减几个概念共同运动又称协同运动或联带运动。指偏瘫侧做某项活动时引发的一种近似定型的，多组肌肉以相同反应强度(失去交互抑制)共同参与的非正常的随意运动。共同运动的本质是当高位中枢神经损伤后，失去了对脊髓的调控，出现了脊髓水平控制下的原始运动，所以也见于刚出生的婴儿。协调运动：是指在CNS的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。10/4/2022几个概念共同运动又称协同运动或联带运动。指偏瘫侧做某项活动时（六）改

21、良Ashworth肌张力分级评定法痉挛级别 肌张力程度 评 定 标 准0级 无痉挛 无肌张力增高1级 轻度增加 在关节被动活动范围之末呈现最小的阻力或突 然卡住或释放1+级 轻度增加 关节动活动范围前50%内突然卡住，后1/2呈现最小 的阻力2级 明显增加 通过关节活动的范围内大部分时肌张力明显增加，但仍 可以较容易的进行关节的被动活动3级 严重增加 被动活动困难4级 僵直 不能活动10/4/2022（六）改良Ashworth肌张力分级评定法痉挛级别 肌张附：肌张力检查的常用方法示意图被动运动10/4/2022附：肌张力检查的常用方法示意图被动运动10/2/2022附：肌张力检查的常用方法示意

22、图10/4/2022附：肌张力检查的常用方法示意图10/2/2022附：肌张力检查的常用方法示意图10/4/2022附：肌张力检查的常用方法示意图10/2/2022附：肌张力检查的常用方法示意图10/4/2022附：肌张力检查的常用方法示意图10/2/2022附：肌张力检查的常用方法示意图10/4/2022附：肌张力检查的常用方法示意图10/2/2022（八）姿势发育、原始反射及自动反应评定1.运动发育落后的评定（1）头部控制：46个月已经良好控制头部，在任何体位都能翻正头部，并始终将头部保持正中位置。（2）翻身：68个月能独立翻身，动作流畅。（3）跪、爬：712个月可以四点跪；18个月可直跪

23、；78个月开始腹爬；9个月四肢爬；10个月后可爬高。（4）站立：8个月扶栏杆站起来；10个月独立站稳。（5）行走：1218个月独立行走，而且逐渐平稳。10/4/2022（八）姿势发育、原始反射及自动反应评定1.运动发育落后的评定2.姿势发育（粗大运动发育）的评定中文版GMFM(Gross motor function measure)量表88项A卧位与翻身1仰卧位：头正中位：在四肢保持对称的情况下旋转头部0 头不能维持于中线1 头能维持于中线1-3秒2 头能维持在中线，转头时四肢不对称3 完成位置：头位于中线，有可能的话手臂放松且对称放置方法：引导孩子的头从一侧转向另一侧，或跟随物体从一侧转至

24、另一侧。孩子能在引导下保持手臂不动，或者可以在较小孩子尽力去得到物体的时候，观察其上肢运动是否对称。2仰卧位：双手纠正到中位，手指相接触0 双手没有向中线移动1 双手开始时向中线移动2 手能放在身体前面，但不能手指相对10/4/20222.姿势发育（粗大运动发育）的评定中文版GMFM(Gross2.姿势发育（粗大运动发育）的评定3 完成位置：头位于中线且手臂放松。方法：引导孩子将手放在一起或模仿你的示范，较小的孩子常常会将手自发地放在一起，尤其是在关注玩具的时候。“手指相对”指孩子必须保持两手在一起足够长的时间，从而显示出有一只手或双手指尖的接触(可以是一个手指碰到另一个手指，但不能是两个拳头

25、的短暂接触)。 B坐位18仰卧位：检查者握孩子双手，拉自己到坐位，头部控制好(头与脊柱成直线或稍向前倾)0 拉到坐位时，头不能控制1 拉到坐位时，头部有控制的迹象2 拉到坐位时，头能控制部分时间3 完成位置：仰卧位，头放于中线、手臂和腿自然伸展。方法：检查者的位置应给予孩子坐起所需足够的空间、同时能安全地抓住孩子的手。测试孩子时检查者可以位于其一边，但测试大孩子时需要骑跨在他们的腿上方(小心不能固定他们的腿)10/4/20222.姿势发育（粗大运动发育）的评定3 完成10/2/2023.原始反射的评定（1）拥抱反射（Moro反射） 用手将小儿两肩拉起，使头背屈，但不离床，突然松手，出现拥抱相：

26、双上肢外展，拇、示指末节屈曲，各指扇形展开，肩和上肢内收，屈曲，呈现连续的拥抱样动作；下肢亦伸展，足趾展开，小儿多有惊吓状。正常03个月消失。伸展相：两上肢突然向外展，迅速落床上；正常36个月消失。（2）紧张性迷路反射（TLR） 使小儿俯卧位时头稍前屈，则四肢屈曲，两腿屈曲于腹下；使小儿仰卧位时被动屈曲肢体，伸肌占优势，正常4个月左右消失。痉挛型脑瘫，此项检查阳性。（3）非对称性紧张性颈反射（ATNR） 仰卧位使小儿头部转向一侧，可见颜面侧上下肢伸直，对侧上下肢屈曲，为阳性，否则为阴性。正常此反射23个月消失。过早消失，肌张力不全，强反射或持续存在则见于锥体束或锥体外系病变，重症脑瘫表现。10

27、/4/20223.原始反射的评定（1）拥抱反射（Moro反射）10/2/23.原始反射的评定（4）握持反射 手握持反射（palmar grasp）：刺激小儿尺侧手掌，引起小儿屈曲握物，正常23个月消失。 足握持反射（plantar grasp）：仰卧位触碰婴儿足趾球部见足趾屈曲，正常12个月后消失，或行走之前必须消失。（5）交叉伸展反射（crossed extension） 仰卧位使一侧下肢屈曲、内旋并向床面压迫，可见对侧下肢伸展；使屈曲侧下肢伸展，可见对侧伸展的下肢屈曲，正常12个月左右消失，次反应延长表示有脑损伤。（6）躯干侧弯反射（galant） 小儿呈直立位或俯卧位，手划小儿侧腰部，可

28、引起躯干向刺激侧弯曲，正常36个月消失，偏瘫时一侧减弱或消失，手足徐动型脑瘫往往亢进或持续存在。10/4/20223.原始反射的评定（4）握持反射10/2/20224.自动反应的评定（1）翻正反应 颈翻正反应（neckrighting）：仰卧位将头向一侧回旋，见整个身体一起回旋，为阳性反应，正常10个月出现，5岁消失。 躯干翻正反应（bodyrighting）：仰卧位使下肢和骨盆向一侧回旋，小儿主动将头抬起，翻至侧卧位后，由于皮肤的非对称性刺激，身体又主动回到仰卧位，正常2岁出现，5岁后消失。（2）平衡反应 倾斜反应（tilting reaction）：将小儿仰卧或俯卧于平衡板上左右倾斜，小儿

29、头直立，一侧上下肢屈曲，一侧上下肢伸直，正常6个月后开始出现。 坐位反应（sitting）：包括前方、侧方、后方平衡反应，让小儿取坐位，向前、侧方、后方推小儿身体，此时小儿上肢主动向前、侧方、后方伸展支撑，正常时前方平衡6个月出现，侧方平衡7个月出现，后方平衡10个月出现。10/4/20224.自动反应的评定（1）翻正反应10/2/20224.自动反应的评定（2）平衡反应 立位反应（hopping）：使立位小儿主动向前迈步，一侧下肢向另一侧伸出，支持身体保持不倒，正常时前方平衡12个月出现，侧方平衡18个月出现，后方平衡24个月出现。（3）保持性伸展反应（parachute） 又称降落伞反应，

30、支撑小儿腋下，使头向下由高处接近床面，小儿出现两上肢对床呈支撑反应，为阳性，否则为阴性。此反应正常时6个月出现，维持终生，6个月后仍未出现为四肢瘫或脑瘫。10/4/20224.自动反应的评定（2）平衡反应10/2/2022【康复护理】（一）护理评估一般情况，运动功能障碍的部位及程度；根据患者CNS损伤的时间进行运动功能障碍的分期评估；通过临床NS的检查，结合病史及影像学，判断病变的原因、性质。评估患者有无关节挛缩畸形、废用综合征、误用综合征、异位骨化征等并发症。10/4/2022【康复护理】（一）护理评估10/2/2022（二）护理诊断1234躯体移动障碍有关节挛缩危险有压疮危险有感染危险10

31、/4/2022（二）护理诊断1234躯体移动障碍有关节挛缩危险有压疮危险有（三）康复护理措施良肢位的摆放1良肢位摆放正确体位摆放的临床意义防止痉挛姿势的出现预防关节脱位防止上肢屈曲畸形预防足下垂畸形预防足内翻畸形促进分离运动的出现10/4/2022（三）康复护理措施良肢位的摆放1正确体位摆放的临床意义防止痉2.被动运动2临床意义 1 2 3预防关节挛缩和变形促进肢体血液循环增加肢体感觉输入10/4/20222.被动运动2临床 1 2 3预防关节挛缩和变形促进肢体血液附：被动运动的注意事项活动顺序应从近端关节至远端关节，各关节的诸运动方向都要进行，每次每个关节做35遍，每天做2次；要充分固定活动

32、关节的近端，以防止替代运动，应多做与痉挛相反的活动；两侧均要进行，先做健侧，后做患侧；被动活动要在关节正常活动范围内进行，若患者出现疼痛，不可勉强；对容易引起变形或已经变形的关节要重点运动；动作要轻柔、缓慢，有节律性，循序渐进，避免因粗暴动作而造成软组织损伤。10/4/2022附：被动运动的注意事项活动顺序应从近端关节至远端关节，各关3.床上运动3双手交叉上举训练双手交叉摆动训练分离运动及控制能力训练“桥式”运动屈曲分离训练10/4/20223.床上运动3双手交叉上举训练双手交叉摆动训练分离运动及控制3.床上运动3伸展分离训练髋控制能力训练踝背屈训练翻身训练肌肉与关节牵张训练10/4/2022

33、3.床上运动3伸展分离训练髋控制能力训练踝背屈训练翻身训练肌4.坐位训练4坐起训练从仰卧位到侧卧位从侧卧位到坐位坐位平衡训练静态平衡训练动态平衡训练 坐位时身体重心向患侧转移训练（1）（2）（3）10/4/20224.坐位训练4坐起训练坐位平衡训练 坐位时身体重心向患侧转5.站立位训练51站起训练椅坐位到站立位训练2站位平衡训练静态平衡训练动态平衡训练3患侧下肢负重训练双腿站立重心转移到患侧患腿单独站立负重10/4/20225.站立位训练51站起训练2站位平衡训练3患侧下肢负重训练1附：平衡训练（Balance training）110/4/2022附：平衡训练（Balance trainin

34、g）110/2影响平衡的因素感觉系统 -视觉 -本体感觉 -前庭感觉 运动控制系统 -牵张反射 -不随意运动 -随意运动 重心 -经过人体重心所作的垂线，必须落在支撑面之上才有可能保持平衡 支撑面 -人坐位时与接触物之间的面积或站立时两足之间的面积为支撑面积 人体应付姿势变化的对策 -踝对策 -髋对策 -迈步对策10/4/2022影响平衡的因素感觉系统重心 10/2/2022平衡训练原则循序渐进 -支撑面由大到小 -重心由低到高：仰卧位前臂支撑下的俯卧位肘膝跪位双膝跪位半跪位坐位站立位 -从睁眼到闭眼 -从静态平衡到动态平衡 -逐渐增加训练的复杂性综合训练安全原则10/4/2022平衡训练原则

35、循序渐进10/2/2022平衡训练内容静态平衡 -在安静坐或立位状态下能以单侧及双侧负重而平衡。动态平衡 -自动动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。 -他动动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。 -动作中平衡10/4/2022平衡训练内容静态平衡10/2/2022平衡训练方法仰卧位前臂支撑下的俯卧位肘膝跪位双膝跪位和半跪位坐位站立位10/4/2022平衡训练方法仰卧位坐位10/2/20226.步行训练（walk training）步行的条件步行是由全身肌肉、骨骼和关节的共同作用，并

36、在神经系统的支配、调节和精确控制下进行的运动，要保证步态正常，必须满足如下条件： 1.肌力：单侧下肢必须能够支撑体重的3/4以上；或者双下肢的伸肌（主要是指股四头肌、臀大肌等）应达3级以上。 2.平衡能力 3.协调能力及肌张力均衡 4.感觉功能及空间认知功能 5.中枢控制10/4/20226.步行训练（walk training）步行的条件10/2基础步行训练1.步行基础训练 （1）体位适应性训练：开始先将床头摇起30，进行靠坐训练，并维持15-30分钟，观察患者的反应，2-3天未有明显异常反应者即可增加摇起的角度，一般每次增加15，如此反复，逐渐将床摇至90。 （2）肌力训练 （3）关节活动

37、度训练2.平衡训练 -基础站位平衡训练方法 （1）I级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练 （2）II级平衡训练：指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。 （3）III级平衡训练：指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。10/4/2022基础步行训练1.步行基础训练10/2/2022基础步行训练3.协调训练4.步行分解训练 （1）单腿负重：负重程度分为：零负重；部分负重；全负重。 （2）靠墙伸髋离墙站立 （3）患腿上下台阶 （4）患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍 （5）靠墙伸髋踏步 （6）侧方迈步、原地迈步

38、10/4/2022基础步行训练3.协调训练10/2/2022步行能力训练1.平行杠内训练2.助行器步行训练3.腋拐步行训练4.使用手杖的步行训练5.驱动轮椅训练 （平行杠内步行平行杠内持杖步行杠外持杖步行弃杖步行应用性步行）10/4/2022步行能力训练1.平行杠内训练10/2/20227.上下楼梯训练7上楼梯训练下楼梯训练10/4/20227.上下楼梯训练7上楼梯训练下楼梯训练10/2/20228.中医康复治疗与护理针灸中药推拿10/4/20228.中医康复治疗与护理针灸推拿10/2/2022【健康教育】1.指导患者起居有常，合理饮食，及时补充训练时机体消耗的能量；多吃蔬菜、水果，预防便秘；

39、多饮水；少食高脂肪食物；戒烟，截至饮酒。2.指导患者修身养性，保持情绪稳定，尽量避免不良情绪。3.教育患者主动参与康复训练，持之以恒，劳逸结合。4.指导患者和家属掌握自我护理知识和技巧，预防压疮、感染等并发症及废用综合征。5.配合社会康复和职业康复部门，协助患者做好回归社会的准备；指导患者家属和工作单位对环境设施进行改造使其适合患者生活和工作。6.定期随访，注意全身状况，预防复发。10/4/2022【健康教育】1.指导患者起居有常，合理饮食，及时补充训练时机第三节 吞咽障碍康复护理 （dysphagia rehabilitation） 110/4/2022第三节 吞咽障碍康复护理 （dysph

40、agia reha【概述】-吞咽生理1234吞咽的解剖结构吞咽的神经支配吞咽的生理分期吞咽反射的过程10/4/2022【概述】-吞咽生理1234吞咽的解剖结构吞咽的神经支配吞咽【概述】10/4/2022【概述】10/2/2022吞咽有关的神经支配神 经功 能三叉神经V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动面神经VII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经IX喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经X颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经XII舌内外肌和舌肌的运动副神经XI协助迷走神经的活动10/4/2022吞咽有关的神经支配神 经功 能三叉神经V面部牙齿感吞咽生理摄食-吞咽阶

41、段一般分为以下6个阶段，即5期 ，包括：对食物的认识 (认知期、先行期)进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔期）食块通过咽部（咽期）食块通过食道（食道期）（准备期）吞咽动作3个时相10/4/2022吞咽生理摄食-吞咽阶段一般分为以下6个阶段，即5期 ，包括吞咽生理摄食-吞咽阶段10/4/2022吞咽生理摄食-吞咽阶段10/2/2022吞咽反射过程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢 （吞咽运动程序） 运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）10/4/2022吞咽反射过程外周感受器孤束核延髓

42、网状结构吞咽中枢 【概述】-吞咽障碍定义 由于多种原因所致食物由口腔到胃的过程受到阻碍的一种病理状态称之为吞咽障碍（dysphagia）。临床表现表现为液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎。临床危害吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。10/4/2022【概述】-吞咽障碍定义 由于多种原因所致食物由口【概述】-病因及分类功能性吞咽障碍CNS或末梢NS、肌肉功能障碍引起：脑血管疾病；神经、肌肉疾病、精神性疾病器质性吞咽障碍解剖结构出现病理改变：食管癌、水肿等。10/4/2022【概述】-病因及分类功能性吞咽障碍器质性吞咽障碍

43、10/2/【评定】（一）（二）（三）吞咽障碍的评定方法摄食-吞咽障碍的程度评分吞咽障碍的分级评价10/4/2022【评定】（一）（二）（三）吞咽障碍摄食-吞咽障碍吞咽障碍10（一）吞咽障碍的评定方法A B C DA. 掌握导致吞咽障碍的原发疾病B. 了解一般情况C. 意识水平D. 高级脑功能1.一般评定10/4/2022（一）吞咽障碍的评定方法A B C 2.摄食-吞咽功能评价（1）口腔功能的评定评定的内容反射 1.咳嗽；2.吞咽；3.流涎呼吸 1.静止状态；2.言语时唇的运动 1.静止状态；2.唇角外展；3.闭唇鼓腮；4.交替动作；5.言语时颔的位置 1.静止状态；2.言语时软腭运动 1.返

44、流；2.软腭抬高；3. 言语时喉的运动 1.发声时间；2.音高；3音量；4.言语舌的运动 1.静止状态；2.伸舌；3.抬高；4.两侧运动；5.交替运动；6.言语时言语 1.读字；2.读句子；3.会话；4.速度 评定方法的分级每细项按严重程度分为a至e五级，a正常，b轻度异常，c中度异常，d明显异常，e严重异常。评定指标：a项数/总项数。可根据正常结果所占比例（a项/总项数）简单地评定构音障碍的程度。评定级别：正常：28-27/28；轻度障碍：26-18/28；中度障碍：17-14/28；重度障碍：13-7/28；极重度障碍：6-0/28。10/4/20222.摄食-吞咽功能评价（1）口腔功能的

45、评定评定的内容反射 （2）吞咽功能的评定A、反复唾液吞咽实验被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。 1.将冰冻的棉棒蘸上冰水 2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。 3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）10/4/

46、2022（2）吞咽功能的评定A、反复唾液吞咽实验10/2/2022A、反复唾液吞咽实验判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪; 35秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。10/4/2022A、反复唾液吞咽实验判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲B、饮水实验让患者处坐位，嘱患者将30ml温水一口咽下，观察并记录饮水情况，根据下表进行评定。得 分患者的情况1分可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿2分可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次

47、喝完，无呛咳、停顿3分能一次喝完，但有呛咳4分分两次以上喝完，且有呛咳5分常发生呛咳，难以全部喝完饮水吞咽功能评定说明：1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍；3分及3分以上则确定有吞咽障碍10/4/2022B、饮水实验让患者处坐位，嘱患者将30ml温水一口咽下，观察3.摄食-吞咽过程评定注意食物内容、吞咽困难时食物的性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题。先行期：意识状态、食速、食欲等准备期：开口、闭唇、摄食等口腔期：吞送、口腔内残留咽期：喉部运动、噎食、咽部不适感等食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流10/4/20223.摄食-吞咽过程评定注意食物内

48、容、吞咽困难时食物的性状、所4.辅助检查（2）纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）（3）吞咽压检测（1）录像吞咽造影法（VFSS/VF）（5）超声波检查（4）肌电图（EMG）10/4/20224.辅助检查（2）纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）（3）吞（二）摄食-吞咽障碍的程度评分时期表现分值1.口腔期不能把口腔内食物送入咽喉，从口唇流出，或者只依靠重力作用送入咽喉0分不能把食物形成食块送入咽喉，只能零零散散把食物送入咽喉1分不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3分2.咽期不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分0分

49、在咽喉凹及梨状窝存在多量的残食1分少量储留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉2分一次吞咽就可完成把食物送入食管3分3.误咽程度大部分误咽，但无呛咳0分大部分误咽，但有呛咳1分少部分误咽，无呛咳2分少量误咽，有呛咳3分无误咽4分10/4/2022（二）摄食-吞咽障碍的程度评分时期表现分值1.口腔期不能把口（三）吞咽障碍分级评价1.藤岛一郎吞咽障碍分级分 级患者的情况1级吞咽困难或不能，适于训练2级大量的误咽，咽下困难或不能3级改变条件后误咽减少4级可少量进食5级单餐进食，部分营养可经口摄取6级三餐都可经口进食摄取营养7级可咽下食物，三餐都可摄取8级除了特别难以吞咽的食物外，三餐都可经口摄

50、取9级可以咽下普通食物，需要临床观察和指导10级正常摄食吞咽能力10/4/2022（三）吞咽障碍分级评价1.藤岛一郎吞咽障碍分级分 级患者的2.才藤吞咽障碍七级评价法7级（正常范围）：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽，不一定要进行咽下训练；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，

51、改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。10/4/20222.才藤吞咽障碍七级评价法7级（正常范围）：摄食吞咽没有困难【康复护理】（一）护理评估1评估有无吞咽障碍及其程度一般情况、吞咽运动、吞咽障碍等。2评估吞咽障碍的病因局部神经、肌肉方面检查，判断病变的神经、部位、性质。3评估吞咽障碍对机体的影响不良生理反应、营养不良、发热、肺部感染等并发症。10/4/2022【康

52、复护理】（一）护理评估1评估有无吞咽障碍及其程度2评估吞（二）护理诊断/问题24.营养失调，低于机体需要量3.有感染危险2.有窒息危险1.吞咽障碍10/4/2022（二）护理诊断/问题24.营养失调，低于机体需要量3.有感染（三）康复护理措施康复护理的前提条件123 意识清楚 否则：鼻饲、静脉 生命体征平稳 T/R/P/BP无严重并发症心/肺/消化道10/4/2022（三）康复护理措施康复护理的前提条件123 意识清楚 生命体1.心理护理11）帮助克服恐惧心理2）友善的语言3）耐心的指导积极配合、迅速进入训练状态。10/4/20221.心理护理11）帮助克服恐惧心理2）友善的语言3）耐心的指2

53、.训练前准备对患者进行康复训练教育，饭前30分钟开始训练：体位：端坐椅子或床上，双手放在腹前吸气、呼气各3次；左右摇头，各3次；左右侧转头，各3次；耸肩、放松各3次；上半身左右倾斜各3次。10/4/20222.训练前准备对患者进行康复训练教育，饭前30分钟开始训练：3.基础训练（1）发音器官训练单音单字词句；鼓励大声喊或发”啊“音；每次45次，每次510分钟。（2）舌肌与咀嚼肌训练张口，尽量伸出舌头舔下唇、左右口角、上唇及硬鄂部，然后将舌缩回，闭口，再进行上下齿的咀嚼训练10次。不能自行进行舌运动者：纱布包住舌头，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，用上下磨牙进行咀嚼训练10次。每

54、天3次，每次5分钟，分早、中、晚饭前进行。（3）颊肌与喉部训练闭紧口唇鼓腮，然后轻轻呼气，反复5次，每天2次；喉部训练：康复护理人员将拇指和示指轻置于患者喉部适当位置或是将自己的手指置于甲状软骨软骨上，让患者照镜子，反复做吞咽动作，每天2次。10/4/20223.基础训练（1）发音器官训练10/2/20223.基础训练（4）头、颈、肩部放松训练前后、左右活动颈项部，或做颈部的左右旋转以及做提肩、沉肩运动。（5）感官刺激触觉刺激：用手、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部；咽部寒冷刺激和空吞咽：用冰冻棉棒轻轻刺激腭、舌根和咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作；或用12g的冰块放在患者的舌上，嘱

55、患者吞下。味觉刺激：用棉棒醺酸、甜、苦、辣等不同味道的果汁或菜汁，刺激舌部的味觉。10/4/20223.基础训练（4）头、颈、肩部放松训练10/2/20223.基础训练（6）吸允动作和喉头上抬训练喉部上抬不够、食管入口处扩张困难者，可采用门德尔松手法来加强喉部上抬。（7）吞咽模式训练从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸，这样可以利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行吞咽训练，然后慢慢吞咽唾液，再呼气，最后咳嗽。通过咳嗽清除喉头周围残留的食物，康复护理人员应尽量训练患者达到吞咽模式自动化。10/4/20223.基础训练（6）吸允动作和喉头上抬训练10/2/20224.摄食训练1 环境整洁、减少分散注意力

56、的环境因素 体位半卧位或坐位 食物性状根据吞咽障碍的程度选择：密度均匀、胶冻样、易于通过咽和食道 摄食一口量最适于吞咽的每次入口量。先34ml开始进食。（1）（2）（3）（4）10/4/20224.摄食训练1 环境 体位 食4.摄食训练2（5）（6）（7）（8） 选用餐具选用匙面小、难以沾上食物的汤匙 定速不宜过快，以免引起误咽 培养良好 进食习惯定时、定量。早餐吃好、中餐吃饱、晚餐吃少。 进食方法看、闻、想；舌头用力推勺；抬勺倒食、下推抵舌；迅速撤勺、立即闭合唇与下颌；给予充分时间激发吞咽反射。10/4/20224.摄食训练2（5）（6）（7）（8） 选用餐具 4.摄食训练（9）咽部残留食块

57、清除法空吞咽：每次进食后均进行交互吞咽：吞咽后饮12ml水侧方吞咽：“梨状隐窝”点头式吞咽：会厌软骨10/4/20224.摄食训练（9）咽部残留食块清除法空吞咽：每次进食后均进行4.摄食训练（10）饮水训练进食训练顺序：胶冻样食物半固体固体液体。饮水训练时，将茶杯边缘靠近患者唇边，避免将水倒进口中，鼓励患者饮一小口水。（11）呛咳的处理体位：患者腰颈弯曲，身体前倾，下颌抵向胸前。若食物卡在喉部，危及呼吸时：除采取上述体位外，护理人员应在患者肩胛骨间迅速连续拍击使残渣排出。10/4/20224.摄食训练（10）饮水训练（11）呛咳的处理10/2/205.辅助训练技术具体方法：患者进行吞咽的同时，

58、康复护理人员（或患者本人对着镜子）用示指和拇指托起环状软骨和甲状软骨，使之上提，直至食物咽下为止。动作轻柔，与吞咽同步。提升咽喉部。具体方法：患者进食前，先吸一口气后屏住，然后进食咀嚼后吞咽，吞咽后立即咳嗽2次，接着空吞咽1次，恢复正常呼吸。防止误吸。具体方法：训练腹式呼吸和缩唇式呼吸，前者是患者卧位时将一定重量的物体置于其腹部，使之体会吸气时腹部鼓起，呼气时腹部回缩的感觉；后者是在患者呼气时缩紧口唇呈吹口哨状，缓慢呼气。提高摄食吞咽时对呼吸的控制。（1）门德尔松手法（2）声门上训练（3）呼吸训练10/4/20225.辅助训练技术（1）门德尔松手法（2）声门上训练（3）呼吸5.辅助训练具体方法

59、：每次摄食后进行几次空吞咽，使残留食物全部咽下，然后再摄食，如此反复。防止咽部食物残留。具体方法：患者坐在椅子上，双手支撑椅面边做推压运动边大声发“啊”音，这时随意闭合声带可有效防止误吸。强化声门闭锁。（4）吞咽与空吞咽交替（5）屏气-发声运动10/4/20225.辅助训练（4）吞咽与空吞咽交替（5）屏气-发声运动10健康教育1.合理选择食物性状：米糊样不易流动的食物；质地：剁碎煮烂且夹滑的食物；适当鼓励饮水，但禁忌加糖奶；根据吞咽功能改善情况逐渐调整、过渡。2.注意进食体位坐位：一般取45坐位。卧位：头和全身向健侧偏斜45。3.注意吞咽技巧4.食具的选择5.其他训练前后洗手；用具的清洁、消毒

60、；预防交叉感染。餐后保持原体位30分钟以上；注意进食后口腔清洁卫生。训练与日常生活活动相结合，巩固训练效果。严格掌握患者病情，做好风险预测；学习掌握必要的抢救方法。10/4/2022健康教育1.合理选择食物10/2/2022第四节 言语障碍的康复护理410/4/2022第四节 言语障碍的康复护理410/2/2022【概述】（一）言语与语言言语是指说话/口语的能力，也就是用声音来进行口语交流的过程；是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音；声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。语言是人类社会生活中