肾性骨病 CKD-MBD评估与防治课件

1、CKD-MBD评估与防治MBD在CKD患者中大量存在A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml患者比例（%）GFR水平（ml/min /1.73m2

2、）CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。CKD流行病学-中国地区全国 广州 北京 上海新疆（维吾尔族）患病率10.8%12.1%10.25%11.8%5.4%Lancet. 2012; 379: 815-822NDT. 2009; 24(4):1205-1212NDT. 2009; 24(4):1220-1226 NDT,2009;24(7):2117-2123中华肾脏病杂志，2009，25：607-612年代调查人数20094720420066311200613，62620062,55420071,650患者人数：1.195亿 (1.1291.250亿人)！CK

3、D患者中MBD发病率Source:慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱血清生化学指标变化的临床分析，2010研究方法：2008年11月至2009年2月住院的56例CKD4期、5期及长期血液透析（5年以上）三组不同分期的慢性肾功不全患者清晨空腹抽血化验血清钙、磷、iPTH、bAP、TRACP，并行骨密度检查。截止2006年血液透析患者SHPT发病率达57.9%长期血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的流行病学分析中日友好医院肾病中心，2008.关于CKD-MBD自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）” ，

4、CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.CKD-MBD严重临床后果PTH、钙、磷监测各指南间的比较iPTH3期每12个月1次视基线水平和CKD进展情况而定每6-12个月1次视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次每6-12个月1次5期或透析每3个月1次每3-6个月1次通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次每6-12个月1次每3-6个月1次每6-1

5、2个月1次4期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析每月1次每1-3个月1次至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次每6-12个月1次每3-6个月1次每6-12个月1次4期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析每月1次每1-3个月1次至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQICSN诊治指导JSDTKDIGOK/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeu

6、tic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)碱性磷酸酶、25（OH）D监测碱性磷酸酶：CKD4-5D患者6-12月1次iPTH水平升高，增加检测频率AKP检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质：AKP正常水平2倍，不可能为低转换骨病；AKP正常，不可能为高转换骨病。25（OH）DCKD3-5D患者，建议监测检查频率：根据基线水平和治疗干预措施KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始。研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童

7、患者，早在CKD 2期时即发生PTH升高。CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。生化指标出现异常或开始CKD-MBD治疗后，适度增加监测频率以了解病情变化趋势、疗效及副作用情况。治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据血磷的波动性高于血钙，因此CaP主要由血磷水平决定，其临床实用性不大建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非CaPPTH水平的目标范围各指南间的比较CKD 3期CKD 4期CKD 5期或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3):

8、 S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.骨活检是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。 指征：不能解释的骨折 持续骨痛不能解释的高钙血症不能解释的低磷血症可能的

9、铝中毒使用双膦酸盐治疗MBD之前 骨密度检查不建议常规进行骨密度测定。透析患者与普通人群不同，骨密度不能预测骨折风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。 血管钙化建议使用侧位腹部X线片或CT检查是否存在血管钙化建议使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化。 X线平片腹主动脉钙化积分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al. Kidney Inter

10、national 2007CKD患者MBD的治疗降低高血磷，维持正常血钙继发性甲旁亢的治疗血管钙化的防治降低高血磷，维持正常血钙饮食控制，限制磷的摄入800-1000 mg/d透析治疗方案调整低钙透析液增加透析剂量SHPT治疗药物的发展：活性维生素D及其类似物、拟钙剂Richard Henderson, et al. HKMA CME Bulletin.March 2009 活性维生素D及其类似物作用机制Dusso AS,et al.Semin Nephrol. 2004 Jan;24(1):10-6.钙敏感受体调节剂主要作用机制Schmitt CP,et al.Nat Rev Nephrol

11、. 2011 Sep 27;7(11):624-34.西那卡塞与活性维生素D作用机制不同，不能相互取代VD制剂西那卡塞抑制钙离子受体PTH生物合成PTH分泌模式图甲状旁腺细胞心脏肥大缩小 动脉硬化被抑制 感染/恶性肿瘤发病风险降低心肌纤维化 RAS系统亢进 2HPT免疫异常纤维性骨炎VD中毒 Ca, P负荷血管钙化 骨生成不良维生素D制剂给药量最佳给药剂量根据第55次日本透析医学会学术集会晚间研讨会 昭和大学横滨市北部医院 绪方浩显先生发表讲话改编Risk维生素D制剂的给药剂量与临床效果的关系西那卡塞的局限性：导致低钙血症Zhang Q,et al.PLoS One. 2012;7(10):e

12、48070.Meta分析纳入15项西那卡塞治疗终末期肾病SHPT的研究，安全性结果显示西那卡塞治疗患者低钙血症、恶心呕吐、腹泻、上呼吸道感染发生率显著增高西那卡塞与VD制剂的作用相互协同九州大学研究院医学研究院 病理机能内科谷口正智先生 提供给予西那卡塞，VDR表达亢进（Rodriguez， et al，2007）P、Ca水平降低作用可能增加进一步生命预后的改善RA系统的抑制作 用抑制心脏肥大 抑制动脉硬化 炎症进程给予VD制剂， 甲状旁腺的CaR表达 亢进（Taniguchi，et al，2007）（Canaff et al，2002）西那卡塞VD制剂大剂量间歇疗法(冲击疗法)：适应证：中重度SHPT患者。用法：iPTH 300500 pgml，每次12 ug，每周2次，口服；iPTH 5001000 pgml，每次2-4 ug，每周2次，口服；iPTH1000 pgml，每次4-6 ug，每周2次，口服。中国专家共识2004CKD5D期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者，建议开始使用小剂量活性