传染病学艾滋病职业防护

1、（优选）传染病学艾滋病职业防护第一页，共九十六页。 HIV病毒:单链RNA病毒，逆转录病毒,直径100nm分HIV-1型 和 HIV-2型（仅限西非流行）HIV呈20面体立体对称球形颗粒病原学1-1第二页，共九十六页。第三页，共九十六页。结构：胞膜和核心胞膜: gp120 (外膜蛋白) gp41(跨膜蛋白) 锥形核心: p24核心蛋白 , p17基质蛋白 RNA ,逆转录酶(p66/51),整合酶(p32) gp(glycoprotein)糖蛋白病原学1-2第四页，共九十六页。HIV 颗粒P66/51 P32（整合酶）(反转录酶)第五页，共九十六页。基因：9 个基因3个结构蛋白基因: gag(

2、group specific antigen)_p24,p17基质蛋白 pol(polymerase)_多聚酶,逆转录酶,蛋白酶 evn (envelop)- gp120, gp41病原学1-3第六页，共九十六页。6个调控基因(对病毒复制起调控作用): tat（ transactivator ）-反式激活因子 rev（ regulator of expression of virion proteins ） -毒粒蛋白表达调节因子 nef （ negative factor ）-负调控因子 vpr(viral protein r)_病毒r蛋白 vpu(viral protein u)_病毒u蛋

3、白(HIV-2,vpx) vif(viron infectivity factor)_病毒感染因子病原学1-4第七页，共九十六页。HIV-I分为3群13亚型 M群：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J11个亚型 N群：N亚型 O群：O亚型 HIV-II分为7个亚型 A,B,C,D,E,F,G第八页，共九十六页。（五）HIV的特性 嗜淋巴cell性、又嗜NC性感染的细胞有： CD4+ T 细胞，单核、巨噬细胞， B细胞，皮肤的朗格汉斯细胞，小神经胶质细胞、 多核巨细胞，骨髓干细胞。病原学1-7第九页，共九十六页。（五）HIV的特性 抵抗力（耐低温对高温敏感）室温液体环境可存活15d，560C

4、30分钟能失去感染性；10020分钟可完全灭活。75%酒精、 10%漂白粉， 2%戊二醛，0.3%过氧乙酸等可灭活。紫外线、射线不敏感病原学1-8第十页，共九十六页。1981年美国报告第一例AIDS，中国1985年报告第一例。2011年全球HIV病毒携带者已达3400万人。新增HIV感染者每年250万，死亡人数约为170万人。在2011年估计的中国78万感染者，新发4.8万例，2.8万死亡。新发的人员中81.6%是通过性途径传播，18%经过注射用品，0.4%经母婴传播。流行病学2-1第十一页，共九十六页。第十二页，共九十六页。第十三页，共九十六页。第十四页，共九十六页。截至2009年10月，广

5、西艾滋病感染者累计报告数超过5万例，全国排名第二。云南第一。广西艾滋病不仅在吸毒人群中蔓延，而且向其他人群扩散的趋势明显，艾滋病在广西已进入加速流行期。 流行病学2-4第十五页，共九十六页。传染源(Sources of infection) 病人及病原携带者(the clinical and the subclinical infections- carriers)： 血液、精液、子宫阴道分泌物； 唾液、眼泪、乳汁流行病学2-5第十六页，共九十六页。传播途径(Routes of transmission) 性接触传播(Sexual contact )：同性恋、异性恋血液接触传播(Injecti

6、on )：静脉药瘾者、血液制品、介入性医疗操作。母婴传播(Mother to child transmission )：胎盘，产程、产后血性分泌物，哺乳其他：器官移植、人工授精、意外、职业暴露流行病学2-6第十七页，共九十六页。 传播途径 不会传播HIV的途径：流行病学2-7第十八页，共九十六页。不会传播HIV的途径HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共场所设施传播与艾滋病患者或HIV感染者的日常生活和工作接触不会传播HIV握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病HIV不会经马桶圈、餐具、卧具、游泳池等传播。蚊虫叮咬不传播。但要避免共用牙刷和刮刀。第十九页，共九十六页。高危人

7、群(High risk groups) ： 男同性恋(Male homosexauls )、性乱交者、 HIV感染者配偶; 静脉药瘾者(i.v. drug addicts )、血友病(hemophiliacs )、多次输血者，卖血者; 女性感染者的新生儿。 流行病学2-8第二十页，共九十六页。发病机制 (PATHOGENETIC MECHANISMS) HIV 直、间接破坏 T 淋巴细胞（CD4+）、巨噬细胞、树突细胞 细胞免疫缺陷（细胞数、功能） 机会感染(opportunistic infections) 肿瘤tumors 发病机制与病理3-1第二十一页，共九十六页。发病机制 HIV-(经

8、皮肤或黏膜感染)树突状细胞-V繁殖 (24-28 h) -局部淋巴结 - （5天）外周血 发病机制与病理3-2第二十二页，共九十六页。HIV 感染与复制-使CD4+T Cell受损的机制:直接损伤 HIV感染宿主细胞后每天产生10E910E10病毒颗粒的速度繁殖，直接导致细胞溶解破坏;病毒复制产生的中间产物及gp120、vpr等可诱导细胞凋亡。 发病机制与病理3-3第二十三页，共九十六页。间接受损1、非感染性受损：gp120与未感染HIV的CD4+TC的CD4+分子结合，使细胞通透性改变，细胞发生溶解破坏2、HIV感染骨髓干细胞，使CD4+TC产生减少。3 、免疫病理作用 (1)、细胞毒性T细

9、胞(CTL)：穿孔素，颗粒酶的作用。 (2)、靶细胞表面表达gp120,从而引起ADCC（抗体依赖性细胞毒作用）。 发病机制与病理3-4第二十四页，共九十六页。CD8+T细胞异常：HIV感染各阶段，CD8+T细胞抗病毒细胞毒性功能均下降。单核-巨噬细胞功能异常：使HIV在巨噬细胞持续复制而成为病毒储存场所，并携带HIV透过血脑屏障，引起中枢神经系统感染。B 细胞功能异常：出现多克隆化，IgG,IgA增高，循环免役复合物增高，新抗原刺激反应降低，导致化脓性感染增加。NK细胞异常：出现肿瘤细胞。第二十五页，共九十六页。病理解剖主要病理变化在淋巴结和胸腺等免疫器官。反应性病变：包括滤泡增殖性淋巴结肿

10、等；胸腺萎缩、退行性或炎性病变肿瘤性病变： Kaposi肉瘤，淋巴组织瘤；中枢神经系统:胶质细胞增生,灶性坏死,血管周围炎症侵润和脱髓鞘病变. 发病机制与病理3-5第二十六页，共九十六页。典型的HIV感染分三期：潜伏期平均9年，短至数月，长达15年。 1、急性感染期(Acute HIV infection ) 2、无症状感染期(Asymptomatic-HIV-infection) 3、艾滋病期(AIDS)临床表现4-1第二十七页，共九十六页。1、急性感染期(Acute HIV infection )：期（感染HIV后6天6周） 发热、头痛、肌肉关节痛等感冒样症状，恶心呕吐、腹泻体重下降，皮疹

11、、鹅口疮、淋巴节肿大。通常症状持续约314天后自行消退。 90%以上的感染者在一个月内出现HIV抗体阳性。第二十八页，共九十六页。2、无症状感染期： 期 随急性感染症状消失后感染者转入无症状HIV感染。 无临床症状。 血清中能检查出HIV处在稳定的较低水平状态，血中可检测到HIVRNA,抗HIV,另外CD4呈进行性减少。 此阶段可持续7-10年，平均8年. 临床表现4-2第二十九页，共九十六页。 3、艾滋病期 此期感染者血清病毒载量开始上升，CD4+细胞减少加快。主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。 3.1HIV相关症状;发热持续1月以上，盗汗、腹泻，体重减轻10%以上，部分患

12、者表现为神经精神症状，如记忆力减退、淡漠、性格改变 、头痛、癫痫及痴呆。还有持续性全身性淋巴结肿大，其特点为是指除腹股沟以外有两处以上不相邻的淋巴结肿大,直径大于1CM以上，柔韧，无压痛，无 粘连，活检为反应性增生。持续3月以上，可反复肿大。 3.2 各种机会性感染及肿瘤 临床表现4-3第三十页，共九十六页。HIV常见的机会性感染和肿瘤：1、卡氏肺孢菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia-PCP） 是最常见艾滋病指征性疾病及最常见威胁患者生命的机会性感染，常见CD4+细胞3次/天6个月内体重下降10%以上反复发作的口腔白念珠菌感染反复发生的带状疱疹感染或单纯疱疹病

13、毒感染肺孢子菌肺炎反复发生的细菌性肺炎活动性结核或非结核分枝杆菌病深部真菌感染中枢神经系统病变中青年人出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病青霉菌感染反复发生的败血症（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数200/mm3，也可诊断为艾滋病。实验室检查结果综合分析 HIV抗体检测须经初筛和确证试验，确证阳性才可确定为HIV感染。第四十八页，共九十六页。婴儿HIV感染/艾滋病病例： 18月，HIV-抗体阳性来自感染的母亲，确诊：HIV分离培养、HIV核酸PCR检测、或HIV抗原（p24）中任何一项的阳性结果。诊断与鉴别诊断6-2第四十九

14、页，共九十六页。鉴别诊断 （1）原发性CD4减少症（ICL） （2）继发性CD4 减少：继发于肿瘤或自身免疫性疾病经过化学或免疫抑制治疗。病史可鉴别。诊断与鉴别诊断6-3第五十页，共九十六页。与感染HIV型别及亚型有关,HIV-1较HIV-2进展快AIDS病死率高，平均存活期12-18月，同时合并并发症或合并乙型肝炎、丙型肝炎者进展快，5年内几乎全部死亡。预后7-1第五十一页，共九十六页。 治疗原则 目前无特效疗法、主要为综合疗法，以延长生命、提高生活质量。治疗8-1第五十二页，共九十六页。 （一）抗病毒治疗HAART(鸡尾酒疗法)抗病毒治疗的目标：（1）病毒学目标：最大程度的减少病毒载量，将

15、 其维持在不可检测水平的时间越长越好（2）免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持 免疫功能。（3）终极目标： 延长生命并提高生活质量。治疗8-2第五十三页，共九十六页。(二) 抗病毒药物的分类:NRTI：核苷类逆转录酶抑制剂 (1987)PI：蛋白激酶抑制剂(1995)NNRTI：非核苷类逆转录酶抑制剂(1996)Entry inhibitor：病毒黏附抑制剂(2003)CCR5受体阻断剂整合酶抑制剂第五十四页，共九十六页。 (二) 抗病毒药物的分类:1、核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)：选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。齐多夫定（ AZT ）: 600mg/

16、d,能通过血脑屏障,能逆转HIV所致的痴呆,但有骨髓抑制。该药不能与d4T合用。司他夫定（d4T）： 40mg，bid or 30mg，bid ,副反应：周围神经炎,ALT/AST升高治疗8-4第五十五页，共九十六页。去羟肌苷（ddI）: 125-200mg bid ,可用于不能耐受AZT疗或治疗失败者，可引起周围神经炎或胰腺炎等，但对骨髓抑制作用较轻。治疗8-5第五十六页，共九十六页。 扎西他滨（双脱氧胞苷）（ddC）：0.375mg-0.75mg tid, 副反应：周围神经炎、胃炎、胰腺炎拉米夫定(3TC)： 150mg Bid ，副反应：周围神经炎、胰腺炎、贫血、头痛、中性粒细胞减少等。

17、治疗8-6第五十七页，共九十六页。2、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI) 可直接抑制HIV逆转录酶复制，AZT耐药有效奈韦拉平（NVP）：200mg/bid 14d- 400mg/bid， 可出现皮疹、肝功能损害依非韦伦（EFV）：600mg/Qd，可出现皮疹、头痛依曲韦林（ETV）：200mg/次，2次/天。饭后服。治疗-7第五十八页，共九十六页。3、蛋白酶抑制剂（PI)阻断HIV复制和成熟所需的蛋白，与核苷类酶抑制剂有协同作用。 沙奎那韦（saquinavir SQV):1600mg/d 茚地那韦（indinavir):800mg/次，tid; 利托那韦（ritonavir): 2片/次

18、 bid 替拉那韦 地瑞那韦等。4.整合酶抑制剂 拉替拉韦（RAV）400mg/次 2次/天治疗8-8第五十九页，共九十六页。治疗时机成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指针和时机急性感染期：无论CD4细胞计数多少 建议治疗无症状感染期：CD4细胞计数小于350/ul，无论血浆病毒载量多少， 建议治疗；CD4细胞计数大于350/ul但小于500/ul，考虑治疗。艾滋病期：无论CD4细胞计数多少 进行治疗第六十页，共九十六页。 抗病毒药物治疗方案： 原则：联合应用（3-4联）一线方案TDF+3TC为基础加以下a NNRTI(EFV) b PI（LPV）C ETV或RAV 替代方案 AZT+3TC

19、+NVP1、核苷类+非核苷类联合+蛋白酶抑制剂2、2种核苷类+1种非核苷类3、1种核苷类+2种蛋白酶抑制剂 4、2种核苷类+整合酶抑制剂治疗8-9第六十一页，共九十六页。治疗方案对于基线CD4T淋巴细胞小于250/ul要尽量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP。第六十二页，共九十六页。特殊人群的抗病毒治疗儿童：一线方案为AZT或d4T+3TC+EFV，适用于3岁以上或体重大于10Kg能吞服胶囊者。3岁以下或体重小于10Kg的儿童可用AZT或d4T+3TC+NVP哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒。合并结核分支杆菌感染者：在抗结核治疗2周后再抗病毒治疗静脉药瘾者:应

20、注意依从性和抗病毒药与美沙酮的相互作用。第六十三页，共九十六页。特殊人群的抗病毒治疗合并HBV感染者：治疗方案中应至少两种对HBV也有抑制作用的药物。推荐拉米夫定联合替诺福韦。如需治疗HBV而HIV暂不需治疗时，宜采用对HIV 无作用的药物如干扰素类或其他对HIV 无作用的核苷类药物，因易产生耐药，不宜单独使用拉米夫定。合并HCV感染者：避免使用NVP，CD4大于350/ul，可先抗丙肝治疗，如CD4小于200/ul，先进行抗HIV治疗，待免疫功能有所恢复时再抗HCV，若CD4小于200/ul，同时有肝炎活动，可先进行抗HCV治疗。第六十四页，共九十六页。1、 抗病毒药物治疗疗效判断： 主要是

21、病毒载量HIV-RNA和CD4+ T淋巴细胞2、病毒学指标：4周至少下降1 10，3-6个月下降到检测不到水平,否则视为病毒治疗失败。3.免疫性指标：抗病毒治疗3个月时，CD4T淋巴细胞增加30%，治疗1年后增加100/uL。提示有效治疗8-10第六十五页，共九十六页。免疫重建通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常。可能出现的临床表现:发热、潜伏感染的出现、原有感染的加重或恶化，称为免疫重建炎症反应综合症（IRSI）,发生时应继续抗病毒治疗，抗病原学治疗，症状严重者可短期使用糖皮质激素。第六十六页，共九十六页。（四）常见的机会性感染和肿瘤的治疗: 对于出现机会性

22、感染或肿瘤的艾滋病患者,及时开始抗病毒药物治疗有助于感染或肿瘤的控制.治疗8-12第六十七页，共九十六页。1、念珠菌感染: 伊曲康唑 200mg/d 7d,氟康唑200mg/d 14d,2、卡氏肺孢菌肺炎： 喷他咪，4mg/kg/d,im或iv，3W 可用SMZco 2-4片 /次 4-5次/天治疗8-13第六十八页，共九十六页。3、细菌感染: 沙门菌感染喹诺酮类,结核病抗结核治疗4、隐球菌性脑膜炎： 氟康唑或二性霉素B5、疱疹病毒感染: 阿昔洛韦 200mg 5/次/d,10d;泛昔洛韦300mg bid 10d治疗8-14第六十九页，共九十六页。6、弓形虫脑病: 螺旋霉素 0.9-1.2/

23、d,3-6W, 磺胺嘧啶 100-200mg/(kg.d)qid 2-3w7、隐孢子虫病 螺旋霉素2g/d治疗8-15第七十页，共九十六页。8、CMV感染:阿昔洛韦 200mg 5/次/d,10d;泛昔洛韦300mg bid 10d9、卡氏肉瘤: AZT+-IFN治疗 博来霉素10mg/,长春新碱2mg/，阿霉素20mg/联合化疗。治疗8-16第七十一页，共九十六页。1、管理传染源：高危人群的筛查，按乙类传染病报告（城镇6h内，农村12h）注意隔离,感染者的血、排泄物和分泌物应进行消毒.2、切断传播途径:禁毒品注射，取缔嫖娼，严格检查血液制品.对孕妇可采用产科干预(终止妊娠、剖宫产) 抗病毒药

24、（AZT+NVP）、AZT+3TC，新生儿可采用一次性服用NVP。3.保护易感人群：疫苗尚在研制中。预防9-1第七十二页，共九十六页。4、保护易感人群: 防止职业性感染：倡导使用避孕套; 疫苗HIV-1 gp120亚单位，HIV gp120 重组疫苗已经完成了一期临床试验。这类病毒疫苗的安全性待研究。预防9-2第七十三页，共九十六页。5、抗反转录病毒药物预防： 原则上，暴露后越早用药越好，最佳效果在1小时内，一般要求在24小时内，采用联合用药，用3TC(150mg)和AZT(300mg)联合治疗，或司他夫定和双脱氧肌苷联合治疗，疗程46周。6、母婴传播的预防： 首先考虑终止妊娠。否则用药物预防

25、，产前3个月服AZT,产前顿服奈韦拉平200mg,产后新生儿72小时内服用奈韦拉平。预防9-3第七十四页，共九十六页。HIV暴露的危险性和可能性健康工作者被HIV感染的危险性是存在的发生率却是很低的第七十五页，共九十六页。HIV暴露的危险性和可能性它取决于接触的性质接触物的多少在接触物中所含HIV的浓度等第七十六页，共九十六页。暴露后感染的影响因素病人血液的量：暴露器械带有看得见的污染血液。刺伤的深度：较深的伤口。针头的使用情况：直接穿刺病人静脉和动脉的空心针头。暴露源与被暴露者暴露源来自于晚期HIV感染者(病毒载量1,500 copies/ml)被暴露者的低免疫水平第七十七页，共九十六页。H

26、IV职业暴露的危险性和可能性一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%（1）1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%。2712名皮肤暴露无一例感染发生。第七十八页，共九十六页。HIV职业暴露的危险性与高危人群暴露后的感染率经破损皮肤暴露：0.33%(0.20.5)经粘膜暴露：0.09%(0.0060.5)第七十九页，共九十六页。理论研究用猴免疫缺陷病毒(SIV)对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到SIV用Tenofo

27、vir 治疗SIV经静脉暴露的长尾猴暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后48-72小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续3-10天也无法完全预防SIV感染因此，暴露后尽快应用ART抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染第八十页，共九十六页。职业暴露后处理原则 急救：刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗。受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.20.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净。眼睛溅入液体：生理盐水冲洗10分钟

28、以上，避免揉擦眼睛。第八十一页，共九十六页。报告与保密：本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理。每一个得到信息的机构或个人应严守秘密。第八十二页，共九十六页。报告与保密：主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒载量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。第八十三页，共九十六页。风险的评估：由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。第八十四页，共九十六页。危险程度的评估暴露源危险度的分级：低传染性：病毒载量水平低、无症

29、状或高CD4水平。高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发性HIV感染、低CD4水平。暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。 第八十五页，共九十六页。危险程度的评估暴露程度分级：一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部