内分泌高血压临床诊治课件

1、常见内分泌性高血压的临床诊疗内分泌高血压临床诊治1常见内分泌性高血压的临床诊疗内分泌高血压临床诊治1内分泌性高血压原发性醛固酮增多症(5-10%)嗜铬细胞瘤(0.1-0.2%) 库欣综合症(160-179/100-109mm Hg)(8%), 3级 (180/110 mm Hg)(13%), 或 顽固性高血压(17-23%);高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症;高血压合并肾上腺意外瘤(2%);高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件 (160-179/1本院可做的检查24小时尿钠尿钾，尿醛固酮醛固酮，肾素活性（血管紧张素I）和血管紧张素 II （立位2小时，卧位，清晨保持非卧位

2、状态，静坐后采血）同步血钾，必要时血气分析内分泌高血压临床诊治8本院可做的检查24小时尿钠尿钾，尿醛固酮内分泌高血压临床诊治结果分析24小时尿钾（不看正常值）醛固酮，肾素活性，血管紧张素II（看正常值，正常立位高，血管紧张素II ？） 醛固酮，肾素活性（都高B，都低L，一高一低）ARR比值（注意单位换算，醛固酮高，肾素活性低）内分泌高血压临床诊治9结果分析24小时尿钾（不看正常值）内分泌高血压临床诊治9原醛的筛查醛固酮/肾素 (ARR)1981年，首次采用血浆醛固酮（Ald）与血浆肾素活性（PRA）比值（ARR）作为原醛筛查指标ARR已成目前最常用的筛查指标，在门诊开展随机ARR测定，可显著提

3、高该病的检出率。迄今为止，至少20项前瞻性的研究肯定了ARR作为筛查指标的临床意义。内分泌高血压临床诊治10原醛的筛查醛固酮/肾素 (ARR)1981年，首次采用血浆ARR试验前准备尽量纠正低血钾。无需限制钠盐摄入。停用以下药物至少4周: 安体舒通, 依普利酮, 阿米洛利内分泌高血压临床诊治11ARR试验前准备尽量纠正低血钾。无需限制钠盐摄入。内分泌高血ARR注意事项ARR与临床症状不符，而使用维拉帕米或受体拮抗剂，血压控制理想，需停用以下抗高血压药物至少2周： a. -受体阻滞剂,中枢2受体阻滞剂,非甾体类抗炎药 b. ACEI,ARBs,肾素抑制剂,二氢吡啶类CCB c. 排钾利尿剂如果血

4、压控制良好，选择对ARR影响较小的药物: 维拉帕米，哌唑嗪,多沙唑嗪,特拉唑嗪。内分泌高血压临床诊治12ARR注意事项ARR与临床症状不符，而使用维拉帕米或受体拮ARR测定结果的影响因素年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使ARR升高；采血时间、饮食、体位要求；药物治疗情况；采血方法；血钾水平；肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性。内分泌高血压临床诊治13ARR测定结果的影响因素年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮ARR结果的判定ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续诊断 Ald：ng/dl PRA：ng/mlh ARR切点值：30（本院Ald：pg/ml ， PRA：pg/

5、mlh，直接除100）有研究者认为：Ald和ARR水平同时升高才能说明有意义（一般血浆Ald大于416pmol/L，即15ng/dl 本院除10），是否同时采用两个指标，需临床医生灵活掌握内分泌高血压临床诊治14ARR结果的判定ARR较正常值升高时，可采用确诊试验进行继续确诊实验 2008年，由欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会共同组织制定的原发性醛固酮增多症临床诊疗指南指出，所有ARR阳性患者需选择口服高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、生理盐水试验、或卡托普利试验中的任何一项以确诊或排除原醛。内分泌高血压临床诊治15确诊实验 2008年，由欧洲内分

6、泌学会、欧洲高血原发性醛固酮增多症的确诊实验生理盐水试验:2L生理盐水静脉滴注超过4小时 滴后醛固酮浓度10ng/dl（100pg/ml），原醛诊断成立 滴后醛固酮浓度30%， 原醛中血醛固酮不被抑制。 该试验操作简单、安全性高，但有文献报道，此试验存在一定假阴性，部分患者的醛固酮水平可被抑制。内分泌高血压临床诊治17原发性醛固酮增多症的确诊实验开博通试验:血压大于160/90原醛的鉴别诊断高血压服失钾利尿剂或伴慢性腹泻药物（甘草，闭孕药等）继发性醛固酮增多：肾素，醛固酮都高，血压高Liddle综合症：肾素，醛固酮都低，血压高Bartter综合症:肾素，醛固酮都高，血压正常其它盐皮质激素分泌过

7、多（先天性肾上腺皮质增生11低17高，Cushing综合症，表观盐皮质激素分泌过多）内分泌高血压临床诊治18原醛的鉴别诊断高血压服失钾利尿剂或伴慢性腹泻内分泌高血压临床原发性醛固酮增多症的分型醛固酮瘤 (APA)特发性醛固酮增多症 (IHA)原发性肾上腺皮质增生 (PAH)（1%APA早期？）分泌醛固酮的肾上腺皮质癌家族性醛固酮增多症 I型糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 II型-ACTH-非依赖性醛固酮增多症内分泌高血压临床诊治19原发性醛固酮增多症的分型醛固酮瘤 (APA)内分泌高血压临原醛亚型的诊断所有诊断为原醛的患者都应进行肾上腺CT。当需要手术治疗时，应进行肾上腺静脉采血（AVS）。诊

8、断时年龄小于20岁，或者有原醛家族史，或者年轻即发生脑血管事件者，应进行基因学检查，以排除糖皮质激素可抑制性原醛(GRA)。 内分泌高血压临床诊治20原醛亚型的诊断所有诊断为原醛的患者都应进行肾上腺CT。内分泌肾上腺CT局限性当显示为双侧结节样改变或者正常时，易把小的APA误认为IHA。部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生，此时不宜行单侧肾上腺切除术。大于40岁的人群中，无功能单侧大腺瘤常见，CT无法与APA区分。单侧的肾上腺增生区分率较低。对于小于1cm的腺瘤检测率较低。 内分泌高血压临床诊治21肾上腺CT局限性当显示为双侧结节样改变或者正常时，易把小的A肾上腺静脉采血（AVS）确诊为原醛病人。A

9、VS诊断的敏感性和特异性分别为95%和100%， 因此，AVS被公认为原醛分型诊断的“金标准”AVS并发症发生率为2.5%。静脉输注ACTH可降低由于应激引起的醛固酮水平的波动；增加肾上腺静脉和下腔静脉皮质醇水平梯度以此确定插管的成功；使腺瘤侧的醛固酮分泌增加。内分泌高血压临床诊治22肾上腺静脉采血（AVS）确诊为原醛病人。内分泌高血压临床诊治肾上腺静脉采血（AVS）注意：AVS操作较困难，应由由经验的放射科或介入可医生进行操作；AVS为侵入性检查，若原醛诊断不明确者不建议做，防止出血及肾上腺梗死；40岁以下以及很明确的单侧肾上腺腺瘤者不行AVS内分泌高血压临床诊治23肾上腺静脉采血（AVS）

10、注意：内分泌高血压临床诊治23其它几个问题过去，低钾血症被认为是诊断原发性醛固酮增多症的必要条件。最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低钾血症。体位试验，螺内酯试验，不主张应用。内分泌高血压临床诊治24其它几个问题过去，低钾血症被认为是诊断原发性醛固酮增多症的必总结 高血压患者同时合并原醛高危因素 筛查ARR 确诊实验不愿意手术 愿意手术 醛固酮受体拮抗剂 AVS 双侧 单侧 腹腔镜下患侧肾上腺切除术 分型诊断内分泌高血压临床诊治25总结 高血压患者同时合并原醛高危因素CRHHYPOTHALAMUSPITUITARYADENOMAADRENALGLANDS库欣综合征ACTHPLASM

11、A CORTISOLNEGATIVEFEEDBACKWilliam E. Winter, MDNEGATIVEFEEDBACK内分泌高血压临床诊治26CRHHYPOTHALAMUSPITUITARYADRENA库欣综合征定义内源性库欣综合征外源性、药源性或类库欣综合征亚临床库欣综合征内分泌高血压临床诊治27库欣综合征定义内源性库欣综合征内分泌高血压临床诊治27库欣综合症的分类 ACTH依赖性1. 下丘脑垂体性库欣氏综合征库欣氏病(60%)2. 异位ACTH综合症（支气管、胸腺、胰腺类癌等）3. 异位CRH*综合症(8%)4. 大结节性肾上腺皮质增生（有自主分泌）5. 医源性：因ACTH或其类似

12、物治疗ACTH非依赖性1.肾上腺皮质腺瘤(25%)2.肾上腺皮质腺癌3.肾上腺大结节增生4.肾上腺小结节增生（Meador）5.肾上腺增生：由于胃抑多肽、vasopressin、-肾上腺能类似物、白介素-1等导致肾上腺受体功能与数量异常6. 医源性：长期使用糖皮质激素 内分泌高血压临床诊治28库欣综合症的分类 ACTH依赖性ACTH非依赖性内分泌高血压少数症状和体征具有鉴别诊断意义新发皮肤紫纹多血质近端肌无力非创伤性皮肤瘀斑与年龄不相称的骨质疏松内分泌高血压临床诊治29少数症状和体征具有鉴别诊断意义内分泌高血压临床诊治29推荐对以下人群进行库欣综合征的筛查(1)年轻患者出现骨质疏松、高血压等与

13、年龄不相称的临床表现 (2)具有库欣综合征的临床表现 (3)体重增加而身高百分位下降,生长停滞的肥胖儿童(4)肾上腺意外瘤患者。内分泌高血压临床诊治30推荐对以下人群进行库欣综合征的筛查(1)年轻患者出现骨质疏松诊 断定性诊断(初步检查,进一步检查)定位诊断（影像检查）内分泌高血压临床诊治31诊 断定性诊断(初步检查,进一步检查)内分泌高血压临床诊Cushing 的定性诊断初步检查(对高度怀疑库欣综合征的患者,应同时进行下述至少两项试验)24小时尿皮质醇唾液皮质醇测定血皮质醇昼夜节律CUSHING 的诊断内分泌高血压临床诊治32Cushing 的定性诊断初步检查(对高度怀疑库欣综合征的患24小

14、时尿F (UFC) 因UFC 在库欣综合征患者变异很大,故至少应该检测2 次24 h UFC在中、重度肾功能不全患者,GFR95% 、儿童患者敏感性为94% 。内分泌高血压临床诊治37LDDST抑郁症、酗酒、肥胖和糖尿病患者,HPA 轴活性增强定位诊断血浆促肾上腺皮质激素（ACTH) 浓度大剂量DST促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验去氨加压素(DDAVP)兴奋试验影像学检查双侧岩下窦插管取血( BIPSS）内分泌高血压临床诊治38定位诊断血浆促肾上腺皮质激素（ACTH) 浓度内分泌高血压血浆促肾上腺皮质激素（ACTH)8:00-9 :00 的ACTH20 pg/ ml(4 pmol/

15、 L)则提示为ACTH 依赖性库欣综合征。如ACTH 浓度为10 -20 pg/ ml(2 -4 pmol/ L)时, 建议进行促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验测定ACTH内分泌高血压临床诊治39血浆促肾上腺皮质激素（ACTH)8:00-9 :00 的AC大剂量DST大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制80%-90% 库欣病的垂体腺瘤分泌ACTH,而异位ACTH 综合征对此负反馈抑制不敏感。但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似,对此负反馈抑制较敏感。内分泌高血压临床诊治40大剂量DST大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制80%-90% 库欣影像学检查鞍区磁

16、共振显像(MRI)该检查可显示60% 库欣病患者的垂体腺瘤;对临床表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者,如检出垂体病灶( 6 mm)则可确诊,不需再做进一步检查。但在正常人群中MRI 检出垂体瘤的比例亦有10% ,判断结果时需注意。内分泌高血压临床诊治41影像学检查鞍区磁共振显像(MRI)内分泌高血压临床诊治41肾上腺影像学检查推荐首选双侧肾上腺CT 薄层(2 3 mm)增强扫描,有条件的医院可行三维重建以更清晰地显示肾上腺病变的立体形态。内分泌高血压临床诊治42肾上腺影像学检查推荐首选双侧肾上腺CT 薄层(2 3 m肾上腺CT单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇,反馈抑制垂体分泌

17、ACTH,故显示肿瘤同侧和对侧肾上腺细小、甚至萎缩ACTH 依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度的弥漫性或结节性增粗增大ACTH 非依赖性大结节增生患者双侧肾上腺也明显增大,有单个或多个大小不等的结节;或双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等半数原发性色素结节性肾上腺病患者肾上腺大小形态正常,典型病例的CT表现为串珠样结节改变。内分泌高血压临床诊治43肾上腺CT单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇,反馈抑制双侧岩下窦插管取血( BIPSS）ACTH 依赖性库欣综合征患者如临床、生化、影像学检查结果不一致或难以鉴别库欣病或异位ACTH 综合征时,建议行BIPSS 以鉴别ACTH 来源技

18、术因素的影响和静脉回流的异常可导致库欣病患者出现假阴性结果。内分泌高血压临床诊治44双侧岩下窦插管取血( BIPSS）ACTH 依赖性库欣综合特殊人群的检查妊娠:正常妊娠足月时UFC 可增高3 倍。孕期可能会增加DST 的假阳性结果。故推荐应用UFC,而不推荐地塞米松抑制试验。肾功能衰竭:筛查时建议用1 mg 过夜地塞米松抑制试验而不是UFC。周期性库欣:推荐使用UFC 或午夜唾液皮质醇而不是DST,并应长期随诊及反复检查。内分泌高血压临床诊治45特殊人群的检查妊娠:正常妊娠足月时UFC 可增高3 倍。孕总结门诊隔夜小剂量地米抑制试验小剂量定性，大剂量定位， （假阳性假阴性，隔夜大剂量）生化和

19、影像学不符时手术前注意内分泌高血压临床诊治46总结门诊隔夜小剂量地米抑制试验内分泌高血压临床诊治46 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等嗜铬细胞瘤内分泌高血压临床诊治47 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)，包括多巴胺(dopamine, D)，肾上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，去甲肾上腺素(noradrenaline, NA;

20、 norepinephrine, NE) 正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为 ENED 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E, 分泌量分别为 NENE和EE家族性嗜铬细胞瘤只分泌E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D内分泌高血压临床诊治48 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA Tyrosine 酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) dopa 多巴脱羧酶(dopa decarboxylase) dopamine -羟化酶 3-甲氧去甲肾上腺素 (normetanephrine, NMN) noradrenaline 3、

21、4-二羟苦杏仁酸 adrenaline 3-甲氧肾上腺素 (metanephrine, MN) 3-甲氧-4羟苦杏仁酸 (vanillyl mandelic acid, VMA） 儿茶酚胺的代谢内分泌高血压临床诊治49 儿茶酚舒血管肠肽、P物质 面部潮红鸦片肽、生长抑素 便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻神经肽Y 血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用内分泌高血压临床诊治50舒血管肠肽、P物质 面部潮红嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素3个90%90%位于肾上腺90%为单侧腺瘤；90%为良性病 理内分泌高血压临床诊治513个90%病 理内分泌高

22、血压临床诊治51 1.阵发性高血压 三联征：剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓 2.持续性高血压 3.低血压、休克或高血压与低血压交替 临床表现内分泌高血压临床诊治52 1.阵发性高血压临床表现内分泌高血压临床诊治52 持续性高血压约50%常用降压药效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)内分泌高血压临床诊治53 持续性高血压约50%内分泌高血压临床诊治53 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称

23、VMA)测定: 持续性高血压及高血压发作后增高 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d)（本院仅定性，极少阳性，极低的假阳性）诊 断内分泌高血压临床诊治54 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定诊 2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量 正常值为1342g/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义（金域有做）3)血儿茶酚胺测定（本院刚开始做）4）血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)目前最敏感特异，瑞金做） 正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml) 正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml)内分泌高血压临床诊治552)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量内分泌高血压临床诊5)影响因素(判断结果时参考)：可造成假阳性的物质：含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等可造成假阴性的物质：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等内分泌高血压临床诊治565)影响因素(判断结果时参考)：内分泌高血压临床诊治56肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤肾上腺CT：90% 肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用受体阻