食管癌(讲课课件)(行业特制)

1、新疆医科大学临床医学院胸外科1行业材料新疆医科大学临床医学院胸外科1行业材料授课教师张昌明 副主任医师,副教授1966年10月出生1989年7月毕业于新疆医学院医疗系1989年7月至今工作于新疆医科大学第一临床学院胸外科2行业材料授课教师张昌明 2行业材料教学目的与要求:1.了解食管癌的流行病学,病因学,解剖和食管癌的TNM分期.2.熟悉食管癌的治疗.3.掌握食管癌的病理,临床表现,鉴别诊断和外科治疗的原则.3行业材料教学目的与要求:1.了解食管癌的流行病学,病因学,解剖和食管重点与难点:重点:食管癌的临床表现及鉴别诊断.难点:食管癌的病理和食管癌的影象学表现.4行业材料重点与难点:重点:4行

2、业材料食管癌 Esophageal carcinoma 5行业材料食管癌 Esophageal carcinoma 5行业 食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。6行业材料 食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30特点：常见的一种消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上。5070岁年龄段最多见。占各部位癌死亡的第二位。发病率：男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 死亡率 16.70/10万人口 （70年代统计）7行业材料特点：常见的一种消化道恶性肿瘤。7行业材料一.流行病学Epidemi

3、ology8行业材料一.流行病学Epidemiology8行业材料1. 食管癌高发区国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高 塔城的托里县最高： 发病率90.75/10万 和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万9行业材料1. 食管癌高发区国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美10行业材料10行业材料11行业材料11行业材料12行业材料12行业材料2.

4、食管癌高发民族国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.黑人国内：哈萨克族最高（68.58/10万） 其中新疆托里县哈族为155.9/10万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为5.93/10万13行业材料2.食管癌高发民族国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。3.食管癌的病因1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等2). 生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）.维生素类缺乏：Vit A、B2、C等5). 饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6). 遗传易感因素14行业材料3.食管癌的病因1）.化学病因：

5、亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺二病 理Pathology15行业材料二病 理Pathology15行业材料1.食管的长度及分段25cm16行业材料1.食管的长度及分段25cm16行业材料2.食管的生理狭窄食管入口处(1.4 cm)气管分叉处(1.5-1.7cm)膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)17行业材料2.食管的生理狭窄食管入口处(1.4 cm)气管分叉处(3.食管分段（1）.解剖分段 颈段（5cm ） 食管入口-胸骨切迹 胸段（18cm） 胸骨切迹-膈裂孔处 上胸段 胸骨切迹-主动脉弓上缘 中胸段 主动脉上缘-肺下静脉 下胸段 肺下静脉-膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔-贲门 18行业材料3

6、.食管分段18行业材料（2）.临床分段 上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘-肺下静脉 下段 肺下静脉-贲门19行业材料（2）.临床分段19行业材料（3）.1987年国际抗癌联盟分法 上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘到贲门中 点以上 下段 主动脉弓上缘到贲门中 点以下20行业材料（3）.1987年国际抗癌联盟分法20行业材料4. 好发部位及发病率21行业材料4. 好发部位及发病率21行业材料鳞状上皮癌-95%腺癌 少见未分化小细胞癌偶见22行业材料鳞状上皮癌-95%22行业材料5. 病理分型及发病率23行业材料5. 病理分型及发病率23行业材料髓质型 癌肿侵犯管壁各

7、层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，24行业材料髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白蕈伞型 癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。25行业材料蕈伞型 癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。26行业材料溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐缩窄型 癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。27行业材料缩窄型 癌肿沿管壁环形生

8、长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状6. 扩散和转移1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结28行业材料6. 扩散和转移1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)：食管旁贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁29行业材料贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上 29行业材料中国食管癌临床病理分期（1976）30行业材料中国食管癌临床病理分期（1976）30行业材料国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准（与我国标准对照比较）31行业材料国际抗癌

9、联盟(UICC)食管癌TNM分期标准（与我国标准对32行业材料32行业材料33行业材料33行业材料34行业材料34行业材料35行业材料35行业材料36行业材料36行业材料37行业材料37行业材料38行业材料38行业材料39行业材料39行业材料40行业材料40行业材料41行业材料41行业材料三.临床表现Clinical Manifestation42行业材料三.临床表现Clinical Manifestation4早期表现1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感4. 可无症状43行业材料早期表现1. 梗噎感43行业材料进展期表现1. 进行性吞咽困难（典型症状）2. 呕吐3. 胸背疼痛4. 体重

10、下降44行业材料进展期表现1. 进行性吞咽困难（典型症状）44行业材料晚期表现1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2. 神经受累：声音嘶哑3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏45行业材料晚期表现1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血45行业材料四. 诊断Diagnosis46行业材料四. 诊断Diagnosis46行业材料1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查47行业材料1. 病史47行业材料1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查48行

11、业材料1. 病史48行业材料1. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查49行业材料1. 病史49行业材料五.鉴别诊断Differential Diagnosis50行业材料五.鉴别诊断Differential Diagnosis5早期(无吞咽困难者)食管炎Inflammation of the esophagus2. 食管憩室Diverticulum of the esophagus3. 食管静脉曲varicosity of the esophagus51行业材料早期(无吞咽困难者)食管炎51行业材料一、食管炎Inflammat

12、ion of the esophagus 胸骨后烧灼感或刺痛 症状时好时坏 X线无粘膜紊乱、破坏 治疗可口服抗生素 鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查52行业材料一、食管炎Inflammation of the eso二、食管憩室Diverticulum of the esophagus 有胸闷和胸骨后灼痛 吞咽不畅 症状时轻时重 X线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影53行业材料二、食管憩室Diverticulum of the eso三、食管静脉曲张varicosity of the esophagus常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹水常伴有腹壁静脉怒胀 X线检查示： 食管粘膜呈串珠样或蚯蚓样

13、改变 食管蠕动良好54行业材料三、食管静脉曲张varicosity of the eso进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤55行业材料进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤5一、贲门失弛缓症Achalasia of cardia 病因不明,多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少,胆碱能功能减退,食管蠕动减弱或消失,贲门不能松弛,以致食物淤积,食管扩张及肥厚,有时粘膜充血,发炎,甚至发生溃疡。少数病人可诱发癌变。56行业材料一、贲门失弛缓症Achalasia of cardia 病临床表现 好发青壮年（2050），主要表现为吞咽不畅,胸骨后饱胀不

14、适。病史长，症状时轻时重,与精神和情绪有关。X线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄57行业材料临床表现 好发青壮年（2050），主要表现为吞咽不畅,胸治疗1.药物疗法: 解痉镇静药如阿托品、654-22.扩张治疗3.手术疗法: Hille58行业材料治疗1.药物疗法: 58行业材料二、食管良性狭窄：腐蚀性食管灼伤Benign stricture of esophagus病史：有化学烧灼史 强碱产生较严重的溶解性坏死 强酸产生蛋白凝固性坏死X线检查：呈不规则细线样狭窄59行业材料二、食管良性狭窄：腐蚀性食管灼伤Benign strict灼伤程度一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，愈后

15、不产生瘢痕。二级：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产生瘢痕狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚至穿孔。60行业材料灼伤程度一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，治 疗 早期处理： 立即口服植物油和蛋白水保护食管及胃粘膜，早期使用肾上腺皮质激素及抗生素减轻症状，预防感染，减轻纤维组织增生和瘢痕形成。 能进食者应-早进食 不能进食者-补液、留置胃管 扩张治疗 手术治疗61行业材料治 疗 早期处理： 三、食管良性肿瘤Benign tumor of esophagus 1.粘膜型：发生于粘膜或粘膜下，向腔内生长。息肉、纤维瘤及脂肪瘤。 一般无症状，也可有进食哽咽感、疼痛或

16、出血。食管X线钡餐及内窥镜可确诊。2.粘膜外型：发生于食管外、肌层中。 最常见平滑肌瘤，多单发，常在食管下段或中段，病史长。X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。内窥镜检查时注意不要取活检。62行业材料三、食管良性肿瘤Benign tumor of esoph食管平滑肌瘤 特点：1.多单发 2.病史长3.常于食管下段或中段，4.X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。5.内窥镜检查时注意不要取活检63行业材料食管平滑肌瘤 特点：63行业材料预防 prevention50年代-开始食管癌防治的研究。80年代后期-采用维生素和中 草药等作化学治疗和人群干预实验。具体措施：1.病因学预防-改良引水、防

17、霉去毒、改良不良生活习惯、应用化学药物2.发病学预防-应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等，积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。3.开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。64行业材料预防 prevention50年代-开始食管癌防六. 治 疗Treatment65行业材料六. 治 疗Treatment65行业材料手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 其他 Others66行业材料手术治疗 Operative therapy66行业材料手术治疗 Oper

18、ative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 其他 Others67行业材料手术治疗 Operative therapy67行业材料手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 其他 Others68行业材料手术治疗 Operative therapy68行业材料手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 其他 Others69行业材料手术治疗 Operative therapy69行业材料手术方

19、法 Operative means1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率58%-92%，死亡率5%，并发症6.3%-20.5%。手术后五年生存率18.1%40.8%，早期可达90%五年生存率8%-30% 十年生存率5.2%-24%70行业材料手术方法 Operative means1.食管癌根治术(胃71行业材料71行业材料72行业材料72行业材料73行业材料73行业材料74行业材料74行业材料75行业材料75行业材料手术适应症 operative indicationa.早期食管癌(Tis、TI）b. IIa、IIb（颈3cm、上胸 5c

20、m、下胸 7cm）全身条件允许c.III，无明显远处转移，全身条件允许d.放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许76行业材料手术适应症 operative indicationa.早期手术禁忌证：operative contraindication病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；远处转移者；严重心、肺、肝功能不全者；恶病质。77行业材料手术禁忌证：operative contraindicat术后并发症 complication after operation1.吻合口瘘：最严重并发症2.吻合口狭窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等78行业材料术后并发症 complication after oper单纯放疗： 五年生存率上段8-16%术前放疗： 目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散术后放疗： 术中切除不彻底者79行业材料单纯放疗： 五年生存