教学查房宫冬梅课件

1、输尿管结石祝媛媛 病情介绍14床 马正盘 2011.6.1入院 住院号：2432 患者缘于1+年前出现右腰部隐痛，尤以劳累后明显，休息后可缓解，无尿频、尿急、尿痛，未予重视；半月前自觉症状加重，在外院就诊，CT检查提示：右输尿管上段结石，右肾积水。今为进一步诊治入我科。入院时PE：T 37.0 P 64次/分 R 18次/分 BP 158/96mmHg.神清，一般情况可，心肺(-)，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，右肾区叩击痛()，左肾区叩击痛(-)。完善各项检查。静脉泌尿系造影检查提示：右输尿管上段结石，左肾输尿管分泌排泄功能正常。结石大小约1.50.8cm。术前常规检查无手术禁忌症，于6.10

2、上午行“右输尿管上段切开取石术”，手术顺利，术后补液止血抗炎对症治疗，于6.13拔除腹膜后引流管，于6.19拔除导尿管，现病人恢复良好。概念输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占26。临床多见于青壮年，2040岁发病率最高，男与女之比为4.51，结石位于输尿管下段最多，约占5060。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。病因1.流行

3、病学因素 包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素影响尿路结石的形成。2.尿液因素 形成结石物质排出过多，尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加，尿钙排出增加。尿PH改变，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁铵结石和磷酸钙结石在碱性尿中形成。尿中抑制晶体形成物质不足，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、某些微量元素等减少。尿液浓缩。3.泌尿系局部因素 尿液淤滞 尿路感染 尿路异物 临床表现输尿管结石和肾结石的症状基本相似。结石的大小与梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中，常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸

4、或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱壁间段最为狭小，结石容易停留。由于输尿管下段的肌肉和膀胱三角区相连，并且直接附着于后尿道，故常伴发尿频、尿急和尿痛的特有症状。在不影响尿流通过的较大结石，可仅有隐痛，血尿也轻。在孤立肾的输尿管结石阻塞或双侧输尿管阻塞，或一侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射性无尿等情况，都可发生急性无尿，甚至肾功能不全。 治疗原则1.非手术治疗止痛大量饮水防止感染调节尿PH调节饮食中西医结合疗法应用影响代谢的药物2.体外冲击波碎石术3.手术治疗(1)微创手术 可根据病情选用以下治疗。输尿管镜碎石取石术。输尿管镜下气压弹道、超声、液电、钬激光碎石取石术。mi

5、n-PCNL：适用于输尿管迂曲，或结石下方输尿管炎症狭窄导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石者。腹腔镜下输尿管切开取石术。(2)开放性手术 适用于输尿管镜及min-PCNL无法处理的炎性狭窄和肉芽组织，以及输尿管镜及ESWL失败者。护理措施术前护理1.心理护理 术前病人对手术缺乏了解，怀疑手术的效果，害怕术中疼痛难忍，故术前向病人讲述有关手术过程、麻醉、术前用药，并重点强调术前摄KUB定位后需绝对卧床休息，禁翻身，防止因活动后结石移位而影响手术效果。保证晚上的睡眠，调整好病人及家属的心态，给病人必要的支持、爱护、关怀，与病人一起建立战胜疾病的信心。2.保持出、入水量平衡，纠正电解质、酸碱失衡 双侧输

6、尿管结石可引起泌尿系梗阻导致肾衰竭。少尿期，准确记录出入水量（每日入水量=显性失水+非显性失水-内生水）；严格控制含钾食物、药物的摄入，不输库存血；根据血液生化检查及肾功能结果，纠正水、电解质、酸碱失衡；必要时进行血液透析，保持内环境相对稳定。4.病情观察(1)生命体征 定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。因二氧化碳气腹的建立对心、肺功能产生一定程度的影响，故对全身麻醉下腹腔镜术后的病人，应密切观察面色、呼吸等情况的变化。(2)导尿管引流情况 术后常规放置导尿管，一般术后13日可见肉眼血尿呈淡红色，与术中输尿管机械损伤有关。经常挤压导尿管，产生一定负压，松动碎石及小血块，防止阻塞导尿管。5.并发症

7、的护理(1)漏尿 认真听取病人主诉，有无腰、腹部疼痛。因为输尿管镜操作不当可致输尿管穿孔，尿液外渗刺激腹膜而产生疼痛，一般小穿孔术后放置D-J管后可自行痊愈。腹腔镜手术及开放手术后常规留置伤口引流管。如伤口引流管引流量较多，且引流液的颜色接近尿液的颜色，生化检查可确诊为尿液。原因是输尿管伤口暂未愈合而尿液从此处漏出。如有上述情况，嘱病人尽量半卧位休息，有利于尿液引流；延长拔除导尿管的时间；如导尿管已拔除，嘱病人不要憋尿，男性病人应立位排尿，防止尿液向输尿管、肾盂反流形成急性肾盂肾炎。(2)高碳酸血症 由于二氧化碳（CO）气腹，致血液中二氧化碳分压（PCO ）增高。表现出胸闷、气促和呼吸困难等症状。立即给予吸氧、监测血氧饱和度（ SpO ），同时鼓励病人作深呼吸，有效咳嗽，帮助其排痰，保持呼吸道通畅。出院指导1.饮食指导 (1) 说明大量饮水增加尿量的意义，尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石的形成。(2)说明调节饮食可预防结石，如：含钙结石病人，宜食用含纤维丰富之食物，限制牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高的食物；浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦苇等含草酸量高的食物；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪. 尿酸