妊娠合并内科疾病培训培训课件

1、妊娠合并内科疾病培训妊娠合并内科疾病培训妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合并内科疾病培训2妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合孕产妇四大死因：产科出血 妊娠合并心脏病 （morbidity 1.06；mortality 0.73） 产褥感染 妊娠期高血压疾病妊娠合并内科疾病培训3孕产妇四大死因：产科出血 妊娠合并内科疾病培训3一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（一）妊娠期：心肌耗氧量加大 血容量增加（始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45%）心率加快心排出量增加 子宫增大 膈肌上升 心脏负担加重心脏移位 (向左上移位) 大血管扭曲妊娠合并内科疾病培

2、训4一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（一）妊娠期：心肌耗氧量加（二）分娩期第一产程第二产程第三产程 心脏负担最重的时期，特别是第二产程宫缩周围循环阻力 子宫血液被挤出（250500ml/次） 中心静脉压 胎盘循环停止 大量血液涌入全身循环腹压骤减 血液向内脏倾流 回心血量屏气用力周围循环阻力肺循环阻力腹压 内脏血液涌向心脏妊娠合并内科疾病培训5（二）分娩期第一产程心脏负担最重的时期，特别是第二产程宫缩周（三）产褥期宫缩 子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环尤其产后3日内血容量暂时性增加，心脏负担加重所以： 最易心衰的 危险时刻妊娠32-34周分娩期 产褥期最初三天内妊娠合并内科疾病培

3、训6（三）产褥期宫缩 子宫血液进入体循环尤其产后3日内血容二、妊娠合并心脏病的种类（一）先天性心脏病（跃居第一位）分型 包 括 耐受力 处 置无紫绀型 房、室间隔缺损 较好 第二产程及产后出血 动脉导管未闭 时避免心衰发生紫绀型 F4、艾森曼格综合征 差 不宜妊娠，尽早中止妊娠合并内科疾病培训7二、妊娠合并心脏病的种类（一）先天性心脏病（跃居第一位）妊娠（二）风湿性心脏病二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性 心衰二尖瓣关闭不全：耐受力较好主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰主动脉瓣关闭不全：耐受力较好妊娠合并内科疾病培训8（二）风湿性心脏病二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性 心（三）、妊高征

4、心脏病无心脏病史的妊高征孕妇产后可缓解多不遗留器质性心脏病变（四）、围生期心肌病妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠28周产后6月）（五）、心肌炎一般不宜妊娠，诊断较困难妊娠合并内科疾病培训9（三）、妊高征心脏病无心脏病史的妊高征孕妇妊娠合并内科疾病培三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。心脏病药物对胎儿亦有潜在毒性其他畸形及先心病发生机会增高妊娠合并内科疾病培训10三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限四、诊断（一）妊娠合并心脏病的诊断：妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；出现心功

5、能异常的相关症状；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；心脏听诊异常；心电图严重心律失常；胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常妊娠合并内科疾病培训11四、诊断（一）妊娠合并心脏病的诊断：妊娠合并内科疾病培训11（二）心脏病功能分级I 一般体力活动不受限制；II 一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。妊娠合并内科疾病培训12（二）心脏病功能分级I 一般体力活动不受限制；妊娠合并内科（三）妊娠期出现早期心力衰竭的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸

6、、气短。休息时HR110bpm，RR20bpm。夜间常因胸闷而坐起呼吸肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失妊娠合并内科疾病培训13（三）妊娠期出现早期心力衰竭的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸（四）心脏病患者耐受能力的判断一、可以妊娠：心功能III级、无心衰史、无其他并发症二、不宜妊娠：心功能IIIIV级、有心衰史、有肺动脉高压、左室射血分数0.6、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、联合瓣膜病、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大 上述患者孕期极易发生心衰妊娠合并内科疾病培训14（四）心脏病患者耐受能力的判断一、可以妊娠：心功能III级五、防治主

7、要死因：心力衰竭&严重感染妊娠期 终止妊娠：不宜妊娠者应于12周前终止 预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激 动/高蛋白、高维生素、低盐、 低脂肪饮食/预防和治疗引起心衰的诱因 /监测心脏功能 急性左心衰的紧急处理 不预防性应用洋地黄 减轻心脏负担 改善肺气体交换 增加心肌收缩力 包括体位、给氧、用药妊娠晚期心衰原则：心衰控制后再行产科处理妊娠合并内科疾病培训15五、防治主要死因：心力衰竭&严重感染妊娠合并内科疾病培训15分娩期妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴道分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度

8、吸氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染密切监护。心功能 III级者不宜哺乳。心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术妊娠合并内科疾病培训16分娩期妊娠合并内科疾病培训16妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合并内科疾病培训17妊娠合并心脏病妊娠合并

9、病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合一、妊娠期肝脏的生理变化血清总蛋白60g/L。白蛋白,白球比例下降碱磷酶，肝酶凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均，纤维蛋白原约50%血脂升高二、妊娠对病毒性肝炎的影响新陈代谢增加雌激素增多胎儿代谢产物的加入 肝脏负担加重，抗病力降并发妊娠高血压疾病 低，肝病加重分娩的体力消耗妊娠合并内科疾病培训18一、妊娠期肝脏的生理变化妊娠合并内科疾病培训18三、病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体：早孕反应 妊高征 产后出血 DIC2.对胎儿：致畸、流产、早产、死胎、死产、 新生儿死亡3.母婴传播：病毒 种类 传播 威胁HAV 嗜肝RNA病毒 粪口途径 分娩过程接触母

10、血或粪便可感染胎儿HBV 嗜肝DNA病毒 胎盘传播 直接造成胎儿感染 软产道传播 体液传播HCV RNA病毒 母婴传播 慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV 缺陷性负链 母婴传播少见 与HBV同时或重叠感染 RNA病毒HEV RNA病毒 类似HAV 孕妇死亡率高妊娠合并内科疾病培训19三、病毒性肝炎对妊娠的影响妊娠合并内科疾病培训19妊娠合并内科疾病培训培训课件七、处理1.妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。休息营养药物预防感染妊娠合并内科疾病培训21七、处理1.妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。妊娠合并内2.妊娠期重症肝炎：保肝：高血糖素-胰岛素-葡萄糖 人血白蛋白、新鲜血浆、门冬氨酸钾镁 辅

11、酶A、ATP保肝治疗。预防治疗肝昏迷：控制血氨：通便，控制蛋白摄入、增加 碳水化合物抑大肠杆菌 调整血清氨基酸比值：六合氨基酸预防治疗DIC： 补充凝血因子 酌情应用肝素治疗并发肾功衰：按肾衰处理妊娠合并内科疾病培训222.妊娠期重症肝炎：妊娠合并内科疾病培训223.产科处理：妊娠早期：轻症可继续妊娠；慢性活动性肝炎对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊娠。妊中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。避免妊娠延期或过期。分娩期：1）分娩前数日肌注维生素K1，备新鲜血 2）缩短第二产程，防止滞产，减少产伤及残留 3）减少产后出血：促宫缩治疗 4）对重症肝炎，积极控制24小时后迅速终止妊

12、娠，主剖宫产：母儿耐受差且过度体力消耗加重肝脏负荷 5）新生儿免疫产褥期：不宜哺乳（用生麦芽或芒硝回奶），肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键妊娠合并内科疾病培训233.产科处理：妊娠合并内科疾病培训23妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合并内科疾病培训24妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合一、妊娠与糖尿病妊娠期糖尿病：妊娠期首次发现或发生糖代谢异常妊娠合并糖尿病：原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前为急性糖尿病妊娠后发展为糖尿病妊娠合并内科疾病培训25一、妊娠与糖尿病妊娠合并内科疾病培训25二、妊娠与糖尿病的相互影响妊娠期糖代谢早中期：供应胎儿能量来

13、源；E、P增加母体对葡萄糖的利用；肾血流量及肾小球率过滤增加而肾小管对糖的再吸收不增加，导致孕妇空腹血糖水平较非孕时低。长时间空腹易致低血糖及酮症酸中毒中晚期：血容量增加，血液稀释胰岛素相对不足； 抗胰岛素激素（PRL、E、P）的增加对胰岛素需求增加；妊娠对糖尿病的影响1. 妊娠期：使糖尿病隐性变显性或加重2.分娩期：宫缩增加能耗 酮症酸中毒 进食减少 3.产褥期：胎盘分泌抗胰岛素激素迅速消失易发展为低血糖症妊娠合并内科疾病培训26二、妊娠与糖尿病的相互影响妊娠期糖代谢妊娠合并内科疾病培训2糖尿病对妊娠的影响： 孕妇：早期自然流产增加；妊高征（血管广泛变化）；泌尿生殖系统感染（抵抗力下降）；羊

14、水过多（高糖致高渗性利尿）；难产、产伤、手术产、产程延长&产后出血（胎儿巨大） 糖尿病酮症酸中毒 胎儿：巨大儿 畸形胎儿、死胎、胎窘 早产流产 FGR（伴严重血管病变） 新生儿：新生儿死亡率（呼吸窘迫综合征、低血糖、低血钙及低血镁） 妊娠合并内科疾病培训27糖尿病对妊娠的影响：妊娠合并内科疾病培训27三、诊断依据1.病史及临床表现 三多一少（多饮，多食，多尿及体重减轻）症状，既往不良孕产史（胎儿畸形、流产、早产、不明原因胎死宫内、巨大儿）、既往GDM史。本次妊娠羊水过多、胎儿过大、反复发作霉菌性阴道炎等。妊娠合并内科疾病培训28三、诊断依据妊娠合并内科疾病培训282 实验室检查 （1）尿糖（2

15、）血糖测定 妊娠期2次以上空腹血糖5.8mmol/L，可诊断； （3）糖筛查试验 24-28周，随机口服50克葡萄糖+200ml水的负荷试验（Glucose Challenge Test，GCT）。1小时血糖值7.8mmol/L为阳性，空腹血糖异常可诊断，空腹血糖正常需行OGTT； （3）OGTT 禁食12h后，口服75g葡萄糖，行血糖测定测定： 空腹血糖 5.6 mmol/L 1h 10.3 mmol/L 2h 8.6 mmol/L 3h 6.7 mmol/L 诊断：2项以上异常，确诊GDM。 1项异常，诊断糖耐量受损。妊娠合并内科疾病培训292 实验室检查 妊娠合并内科疾病培训29四、处理

16、饮食疗法：75-80%的GDM仅需饮食控制。控制饮食（保证营养，餐后无高血糖），Vit、钙、铁、限盐，控制餐后1小时血糖在8mmol/L以下终止妊娠： 早孕伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。产科检查：器质性病变轻，妊娠者应在高危门诊检查与随访，孕28周前每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白、肾功能及糖化血清蛋白以及血压和体重的测定，每月行眼底检查。评价胎儿发育及成熟度、胎盘功能。糖尿病孕妇一般应在孕3436周住院，病情严重，更应提前住院。妊娠合并内科疾病培训30四、处理饮食疗法：75-80%的GDM仅需饮食控制。控制

17、饮食药物治疗不用磺脲类降糖药胰岛素 根据血糖调节胰岛素用量（早孕时减量；随孕周增加胰岛素用量增加，高峰在孕32-33周；产程血糖波动大停用皮下注射改静脉滴注；产褥期胰岛素明显减少至产前的1/3-1/2 控制血糖为： 空腹及三餐前 5.6mmol/L 餐后1h 7.8mmol/L 餐后2h 6.7mmol/L酮症酸中毒 首次0.1u/kg/h 静脉滴注，直到酸 中毒纠正密切监护胎儿宫内情况：B超及AFP排除胎儿畸形；孕32周以后监测每周2次NST、脐动脉血流及胎动计数等判断宫内安危。妊娠合并内科疾病培训31药物治疗不用磺脲类降糖药胰岛素 根据血糖调节胰岛素用量（分娩时机 原则上加强母儿监护、控制血糖的同时尽量38周后分娩 提前终止：血糖控制不满意，有视网膜病变，合并重度子痫前期，严重感染，胎盘功能不全，胎儿宫内异常，促胎肺成熟后立即终止妊娠妊娠合并内科疾病培训32分娩时机 原则上加强母儿监护、控制血糖的同时尽量3分娩方式 糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，或有合并症者应考虑剖宫产。分娩前后注意事项 （1）积极控制血糖，调整胰岛素用量，纠正酮症酸中毒等；阴道分娩产程中停皮下胰岛素