心力衰竭大课培训课件

1、心力衰竭大课心力衰竭大课心力衰竭的定义心力衰竭（heart failure）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，包括收缩性心力衰竭(systolic heart failure)、舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）。前者是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。后者是指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。2心力衰竭大课心力衰竭的定义心力衰竭（heart failure）是各种心心力衰竭的定义充血性心力衰竭（congestive

2、heart failure）：心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血。心功能不全（cardiac dysfunction）：又称心功能障碍，是一个更广泛的概念。包括心力衰竭及器械检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。3心力衰竭大课心力衰竭的定义充血性心力衰竭（congestive hear心力衰竭的病因一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重容量负荷(前负荷)过重二、诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动 或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发 其他疾病4心力衰竭大课心力衰竭的病因一、基本病

3、因二、诱因4心力衰竭大课心力衰竭的病因DCM Normal FHC5心力衰竭大课心力衰竭的病因DCM 心力衰竭的病因6心力衰竭大课心力衰竭的病因6心力衰竭大课心力衰竭的病因一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重容量负荷(前负荷)过重二、诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动 或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发 其他疾病7心力衰竭大课心力衰竭的病因一、基本病因二、诱因7心力衰竭大课心力衰竭的病理生理一、代偿机制Frank-Starling机制(前负荷)心肌肥厚（后负荷）神经体液的代偿机制二、心力衰竭时各种体液因子的改

4、变三、心脏舒张功能不全四、心肌损害和心室重构8心力衰竭大课心力衰竭的病理生理一、代偿机制8心力衰竭大课Frank-Starling机制9心力衰竭大课Frank-Starling机制9心力衰竭大课心肌肥厚心肌细胞数不增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供给能源的物质线粒体也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死亡。10心力衰竭大课心肌肥厚心肌细胞数不增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供神经体液的代偿机制心肌细胞死亡心肌细胞死亡心力衰竭心排出量交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统激活血管心脏胞浆Ca2+心肌松弛性降低心律失常猝死变力效应心肌能量消耗增加

5、后负荷心肌能量消耗增加血管收缩+11心力衰竭大课神经体液的代偿机制心肌细胞死亡心肌细胞死亡心力衰竭心排出量交二、心力衰竭时各种体液因子的改变心钠肽（ANP）脑钠肽（BNP）精氨酸加压素（AVP）内皮素（endothelin）12心力衰竭大课二、心力衰竭时各种体液因子的改变心钠肽（ANP）12心力衰竭三、心脏舒张功能不全的机制1、主动舒张功能障碍： Ca2+被肌浆网摄取及泵出胞外为耗能过程。2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍13心力衰竭大课三、心脏舒张功能不全的机制1、主动舒张功能障碍： Ca2+被四、心肌损害和心室重构原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性

6、变化在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构（ventricular remodeling）14心力衰竭大课四、心肌损害和心室重构原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏功能心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰心功能分级15心力衰竭大课心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰15心力衰竭大课左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征单纯右心衰主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为全心衰左心衰/右心衰/全心衰16心力衰竭大课左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心

7、力衰竭，以肺循环淤血为特急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制急性/慢性心力衰竭17心力衰竭大课急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血的表现舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血收缩性/舒张性心力衰竭18心力衰竭大课收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，心功能分级方案NYHA心功能

8、分级(1928,根据患者自觉活动能力分级)级：活动量不受限制级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事体力活动19心力衰竭大课心功能分级方案NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动心力衰竭分期A 期 存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状B 期 存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状C 期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）D 期 需要采取特殊治疗（如LVAD、心脏移植等）的重症心力衰竭20心力衰竭大课心力衰竭分期A 期 存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病第一节 慢性心力衰竭流行病

9、学AHA2005年报告：全美有500万心衰患者50-60岁人中心衰患者为1%80岁以上心衰发生率10%心衰年增长数为55万年死亡数30万基础心脏病：高血压冠心病心瓣膜病21心力衰竭大课第一节 慢性心力衰竭流行病学基础心脏病：21心力衰竭大临床表现（1）一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主症状1、程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿22心力衰竭大课临床表现（1）一、左心衰竭22心力衰竭大课临床表现（2）2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状体征1、肺部湿性啰音2、心脏体征(心脏扩大、奔马律)23心力衰竭大课临床表现（2）2、咳

10、嗽、咳痰、咯血23心力衰竭大课临床表现（3）二、右心衰竭以体循环淤血表现为主症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征24心力衰竭大课临床表现（3）二、右心衰竭24心力衰竭大课临床表现（4）三、全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者 肺淤血征不严重 左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征 25心力衰竭大课临床表现（4）三、全心衰竭25心力衰竭大课实验室检查(1)X线检查心脏大小及外形26心力衰竭大课实验室检查(1)X线检查26心力衰竭大课实验室检查(1)肺淤血27心力衰竭大课实

11、验室检查(1)27心力衰竭大课实验室检查(2)超声心动图1、心腔大小、瓣膜结构与功能2、估计心功能收缩功能：射血分数（EF值）舒张功能 E峰：舒张早期心室充盈速度最大值 A峰：舒张晚期心室充盈最大值 正常人E/A值1.2，舒张功能不全E/A值20 极重度心功能损害VO2max: 14 ml/min.kg31心力衰竭大课实验室检查(4)心-肺吸氧运动试验31心力衰竭大课实验室检查(5)有创性血流动力学检查心脏指数(CI) 2.5L/min.m2肺小动脉楔压(PCWP) 1；X-ray示肺间质病变37心力衰竭大课诊断及鉴别诊断病例：女性，75岁37心力衰竭大课心力衰竭：治疗模式的转变收缩力下降和泵

12、功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄 心肌进行性重构、心功能受损 治疗使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、ARBs常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗植入式心脏复律除颤器(ICDs)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVADs)、各种泵1950s -1960s 1980s -血液动力学模式神经内分泌模式38心力衰竭大课心力衰竭：治疗模式的转变收缩力下降和泵功能障碍 心肌进行39心力衰竭大课39心力衰竭大课治疗（1）去除心力衰竭发生发展的始动机制 原发病的防治稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代

13、偿阶段 拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构缓解心室功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量治疗原则40心力衰竭大课治疗（1）去除心力衰竭发生发展的始动机制治疗原则40心力衰竭冠脉介入治疗心脏瓣膜置换术基础心脏病的治疗41心力衰竭大课冠脉介入治疗心脏瓣膜置换术基础心脏病的治疗41心力衰竭大课治疗（2）缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率治疗目的42心力衰竭大课治疗（2）缓解症状治疗目的42心力衰竭大课治疗（3）一、病因治疗1、基本病因治疗 高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病 扩张型心肌病2、消除诱因 呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血治疗方法43心力衰竭大课治疗（3）一、病

14、因治疗治疗方法43心力衰竭大课治疗（4）二、减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐摄入3、利尿剂的应用4、血管扩张剂的应用治疗方法44心力衰竭大课治疗（4）二、减轻心脏负荷治疗方法44心力衰竭大课1、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 作用于远曲小管，抑制钠的再吸收2、袢利尿剂：速尿 作用于Henle 袢的升支，排钠排钾3、保钾利尿剂：安体舒通 (aldactone) 作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用氨苯喋啶 直接作用于肾远曲小管，排钠保钾阿米诺利：直接作用于肾远曲小管利尿剂的应用45心力衰竭大课1、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 利尿剂的应用45心力衰竭大课1、小静脉扩张剂： 硝酸甘油 0.3-0.6 mg 硝酸异山

15、梨酯 5-10 mg2、小动脉扩张剂：受体阻滞剂： 酚妥拉明、乌拉地尔 直接舒张血管平滑剂的制剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管扩张剂的应用46心力衰竭大课1、小静脉扩张剂：血管扩张剂的应用46心力衰竭大课治疗（5）三、增加心排血量1、洋地黄类药物2、非洋地黄类正性肌力药治疗方法47心力衰竭大课治疗（5）三、增加心排血量治疗方法47心力衰竭大课药理作用1、正性肌力作用： 抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶 强心甙 Na-Ca交换 钠泵 Nai Cai 心肌收缩力2、电生理作用： 一般治疗剂量可抑制心脏传导系统 大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性3、迷走神经兴奋作用洋地黄类药物 48心力

16、衰竭大课药理作用洋地黄类药物 48心力衰竭大课洋地黄制剂的选择1、地高辛（digoxin）口服0.25mg，2-3小时血浓度高峰，4-8小时获最大效应；85%肾脏排泄，10-15%胆道排泄，半衰期1.6天，7天血浓度达到稳态地高辛用法 0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid） 静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰 0.2-0.4mg稀释后静注3、毒毛花甙K 5分钟起效洋地黄类药物49心力衰竭大课洋地黄制剂的选择洋地黄类药物49心力衰竭大课洋地黄制剂的选择1、地高辛（digoxin） 用法 0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid） 静脉注射后10分

17、钟起效，1-2小时达高峰 0.2-0.4mg稀释后静注3、毒毛花甙K 5分钟起效洋地黄类药物50心力衰竭大课洋地黄制剂的选择洋地黄类药物50心力衰竭大课应用洋地黄的适应证1、主要适应证是心力衰竭对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等。2、肺心病慎用3、肥厚型心肌病禁用洋地黄类药物51心力衰竭大课应用洋地黄的适应证洋地黄类药物51心力衰竭大课心力衰竭大课培训课件2、洋地黄中毒表现最重要的反应是各类心律失常： 心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动 传导系统的阻滞：房室传导阻滞胃肠道反应：恶心、呕吐中枢神

18、经的症状：视力模糊、黄视、倦怠洋地黄血药浓度（治疗剂量为 1-2ng/ml）洋地黄类药物53心力衰竭大课2、洋地黄中毒表现洋地黄类药物53心力衰竭大课3、洋地黄中毒的处理立即停药单发室早、第一度AVB停药后常自动消失对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁 血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5-1mg iv洋地黄类药物54心力衰竭大课3、洋地黄中毒的处理洋地黄类药物54心力衰竭大课1、肾上腺能受体兴奋剂多巴胺：较小剂量（2g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显多巴酚丁胺:兴奋1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显2、磷酸二酯酶抑制

19、剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加米力农（milrinone）：0.5 g/kg.min静脉滴注 在慢性心衰加重时短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期非洋地黄类正性肌力药物55心力衰竭大课1、肾上腺能受体兴奋剂非洋地黄类正性肌力药物55心力衰竭大课治疗（6）四、抗肾素-血管紧张素系统药物的应用1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 作用：扩张血管、抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋性、改善心室及血管重构2、醛固酮拮抗剂 抑制心血管重构，改善心衰预后3、血管紧张素II受体拮抗剂治疗方法56心力衰竭大课治疗（6）四、抗肾素-血管紧张素系统药物的

20、应用治疗方法56心治疗（7）五、受体阻滞剂的应用心力衰竭时交感神经兴奋性的增强对心肌产生有害的影响应用美托洛尔治疗扩张型心肌病心衰，与对照组比较降低致残率、住院率，提高运动耐量，耐受用药待心衰稳定后，从小剂量开始，逐渐增加剂量、适量维持治疗方法57心力衰竭大课治疗（7）五、受体阻滞剂的应用治疗方法57心力衰竭大课治疗（8）六、舒张性心力衰竭的治疗1、 受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE抑制剂4、尽量维持窦性心律5、对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂6、无收缩功能障碍者禁用正性肌力药治疗方法58心力衰竭大课治疗（8）六、舒张性心力衰竭的治疗治疗方法58心力衰竭大课治疗（9）七、顽固性心力衰竭的治疗

21、寻找和纠正潜在的原因调整心衰药物心肌再同步化治疗对不可逆心衰患者：心脏移植治疗方法59心力衰竭大课治疗（9）七、顽固性心力衰竭的治疗治疗方法59心力衰竭大课第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征60心力衰竭大课第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心病因和发病机理与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂高血压心脏病血压急剧升高原有心脏病基础上快速性心

22、律失常液体过多过快 肺静脉压心脏收缩力突然 心排血量左室瓣膜急性反流 LVEDP急性肺水肿61心力衰竭大课病因和发病机理与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂二尖瓣狭窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳头肌断裂心包积血急性左心衰的常见病因62心力衰竭大课二尖瓣狭窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳头肌断裂心包积血急性左心衰的临床表现症状：突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克63心力衰竭大课临床表现症状：突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位治疗体位：患者取双腿下垂坐位吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧吗啡：5-10mg iv快速利尿：速尿20-40mg iv血管扩张剂 硝普钠12.5-25g/min iv drip 硝酸甘油10 g/min iv drip开始 酚妥拉明0.1mg/min iv dr