胸痛的鉴别诊断和诊治流程课件

1、胸痛的鉴别诊断与诊治流程 沈 巍胸痛的鉴别诊断与诊治流程 沈 巍胸痛的定义 CHEST PAIN定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的520，在三级医院里更是占了2030。2胸痛的定义 CHEST PAIN定义：胸痛是指颈部与上腹部之急性胸痛概述急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。反过来，如果把一些预后良好的非

2、心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。3急性胸痛概述急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差胸痛概述 因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。4胸痛概述 因此，充分认识胸痛病人临急性胸痛的误诊 国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心

3、脏事件。 急性胸痛的误诊 国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性胸痛误诊、漏诊2009年北京进行的一项胸痛注册研究，北京市17所二、三级医院急诊5666例患者中：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急诊胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在随后30天的随访中：无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的高危胸痛比例非常高。6急性胸痛误诊、漏诊2009年北京

4、进行的一项胸痛注册研究，北京 美国拟诊ACS胸痛住院400万/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac 在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。7 7目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。 8目前胸痛诊治中存在

5、的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间病因多见 至少有30余种疾病胸痛或胸部不适占急诊20-30急诊胸痛： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2022/10/89病因多见 至少有30余种疾病2022/10/39胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。 10胸痛的常

6、见病因 心血管源性10胸痛的常见病因 2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。11胸痛的常见病因11胸痛的常见病因 非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 12胸痛的常见病因 非心血管源性12胸痛的常见病因 非心血管源性2.消化系统疾病 反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。13胸痛的常见病因 非心血管源性13胸痛的常见病因 3. 肌肉骨骼疾病 外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌

7、炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。 14胸痛的常见病因 3. 肌肉骨骼疾病 14胸痛的常见病因 4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；15胸痛的常见病因 15胸痛的常见病因 5.感染性疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中

8、线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。 （3）流行性胸痛； 16胸痛的常见病因 5.感染性疾病16胸痛的常见病因6.功能性胸痛 心脏神经官能症 过度通气综合症 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症； 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。17胸痛的常见病因6.功能性胸痛17流 行 病 学2022/10/818流 行 病 学2022/10/318胸痛的发病机制19炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维

9、支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸 痛与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺 胸痛的发病机制19炎症肋间神经感觉纤维胸 痛与即刻20胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛（牵涉性疼痛）。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。20胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，问诊要点病史特点1发病年龄与相关病史 青壮年胸痛： 40岁以上胸

10、痛： 外伤史： 心血管病史：问诊要点病史特点1发病年龄与相关病史 2、起病情况： 急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞 缓起：结核、肿瘤 2、起病情况： 3、胸痛部位 胸壁疾病：带状疱疹、肋骨软骨炎。心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。胸膜炎：侧胸部 食管及纵隔病变：胸骨后夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛自发性气胸、肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部 肺癌：持续性一侧胸痛。3、胸痛部位 胸壁疾病：带状疱疹、肋骨软胸痛部位胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管

11、疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等 胸痛部位胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以4胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛带状疱疹绞窄性并有重压窒息感心绞痛、剧烈并有恐惧、濒死心肌梗死刺痛与运动呼吸有关胸膜炎突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛主动脉夹层胸痛伴气促心肌梗塞、气胸4胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛带状疱疹5持续时间 阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤时间短暂：心绞痛持续时间很长且不易缓解：

12、心肌梗死5持续时间 6影响胸痛因素 诱因 加重与缓解因素劳累、体力活动、精神紧张深呼吸、咳嗽与体位进食食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢 6影响胸痛因素 诱因 加重与缓解因素劳累、体力活影响因素急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。影响因素急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动影响因素胸壁疾病所致

13、的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解；脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位影响因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部7、伴随症状1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎7、伴随症状1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳查 体 生命体征：呼吸、血压、脉搏、

14、体温皮肤：皮肤苍白、发汗骨骼、肌肉：压痛、运动受限心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏强弱神经系统：运动异常2022/10/831查 体 生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温2022/10/重要的辅助检查必查：心电图、胸片（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI2022/10/832重要的辅助检查必查：心电图、胸片2022/10/332重要的实验室检验心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（7

15、hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等2022/10/833重要的实验室检验心肌酶及标记物（注意时间特征）2022/10处理流程尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危；高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；动态的严密观察病情变化；对生命体征稳定的，首先获取病史和体征；进行有针对性的辅助检查；处理流程尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危；处理流程建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变

16、思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊诊断不清时一定要写待查，并留观6小时忌用强镇静剂、镇痛剂可能需要下病危，作好沟通解释工作处理流程建立重点排除疾病组危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层（AAD）张力性气胸2022/10/836危及生命的胸痛 2022/10/336急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120EMS：12导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析

17、、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB急性胸痛提示严重疾病，EMS：按照STEMI急诊室：ST抬高生命体征稳定高级心肺复苏否症状提示为ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹危及生命的胸痛是生命体征稳定高级心肺复苏否症状提示为ACS是是按照ACS救治症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉TRO CT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉TRO CT抗凝、评估溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层是是胸腔闭式引流、收入

18、院是是高危胸痛疾病特点2022/10/840高危胸痛疾病特点2022/10/340心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音； 心电图多有异常。 2022/10/841心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史; 2022/10急性冠脉综合征（ACS）42急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂

19、，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。急性冠脉综合征（ACS）42急性冠脉综合征（Acute coACS病理生理: 斑块破裂43Unstable anginaor nonQ-waveMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIAdapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.PlaqueruptureThin capHigh macrophagecontentLarge

20、 lipid coreIncomplete coronaryocclusionCompletecoronaryocclusionSpontaneous lysis,repair, and wall remodelingACS病理生理: 斑块破裂43Unstable angina急性冠脉综合征2022/10/844急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗无 ST 抬高的心梗急性冠脉综合征2022/10/344急性冠脉综合征无 ST抬心绞痛特点胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清；放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、颈、咽

21、或下颌部、腹部；胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受，伴有恐惧感；持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）；诱因：劳累、饱餐、寒冷及情绪激动；缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。2022/10/845心绞痛特点胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小典型心绞痛1.特征性胸骨后疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心源性胸痛2022/10/846典型心绞痛1.特征性胸骨后疼痛，持续时间1-15分钟2022急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生

22、疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟，硝酸酯类不能缓解病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 2022/10/847急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发2022/10/848临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，

23、T波倒置加深等。2022/10/348临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗急性心肌梗死的诊断典型的临床表现心电图异常心肌酶升高三项中任何二项存在即可确诊AMI2022/10/849急性心肌梗死的诊断典型的临床表现2022/10/349常用的心肌损伤标志物检测502h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常心肌损伤标志物变化特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后

24、升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）常用的心肌损伤标志物检测502h内升高，12h内高峰，24ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q 波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2022/10/851ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征2022/10ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓；AMI在3-6小时,PCI优

25、于溶栓,但溶栓仍有效；AMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI；AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。2022/10/852ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相ST段抬高型ACS的溶栓治疗溶栓指征：1、持续胸痛2030分钟以上、6小时。2、二个相邻导联ST段抬高： 0.10mv。应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益

26、。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗成功者则不必行PTCA。2022/10/853ST段抬高型ACS的溶栓治疗溶栓指征：1、持续胸痛203再灌注策略危险和获益 静脉溶栓直接PCI2022/10/854时间 时间 再灌注策略危险和获益 静脉溶栓直接PCI20222004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/10/8552004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/156 PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍

27、的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE2. 肺栓塞56 PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉和腹腔静脉80%）栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉和腹腔静脉8肺栓塞的症状： 58 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症

28、(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 肺栓塞的症状：58 呼吸困难(90%)，重要检查D二聚体初步筛选（2次500g/L）ECG 示SQT少见，V1-ST-T改变血气分析：低氧血症和低碳酸血症X线摄片见梗死部位呈楔形致密影选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。重要检查D二聚体初步筛选（2次500g/L）6060肺 栓 塞(PE)2022/10/861评价PE可能诊断策略D-dimer下肢静脉超声螺旋CT治疗低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断肺 栓 塞(PE)2022/10/361评价PE可能诊断策略肺栓塞治疗治疗原则： 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克； 以抗凝为主，静脉使用抗凝

29、剂，抗凝须充分； 溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周内； 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以导管碎栓。肺栓塞治疗主动脉夹层起病：本病多见于40岁以上的男性，70岁以上的男性占75，多有高血压和动脉粥样硬化病史；原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿；特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），可放射至背、肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有神经系统体征/脉搏缺失。2022/10/863主动脉夹层起病：本病多见于40岁以上的男性，70岁以上的男性主动脉夹层虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又再

30、次上升至很高。可伴有其他系统的表现：主要有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。主动脉夹层虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷、头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血头臂或锁骨下动脉上肢血压差异主动脉夹层查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。特点：

31、突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。2022/10/866主动脉夹层查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型）检查：X线见上纵隔或主动脉影增宽（10胸片最初是正常）。UCG （DeBakey I型型）CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率检查：X线见上纵隔或主动脉影增宽（10胸片最初是正常）。主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉68主动脉夹层的DSCT成像主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉68主动主动脉夹层治疗 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗： 镇静，休息制动，尽快镇痛，首选吗啡 迅速控

32、制血压，SBP100-120mmHg ，维持血压稳定 控制心率，55-65bpm 介入与外科治疗主动脉夹层治疗 不治疗者早期死亡率每小时达1%。自发性气胸危险因素：有吸烟、肺大泡、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变；症状：突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难，后者可能很严重。胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛；查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音；胸片：立位可明确诊断；治疗：胸腔闭式引流。2022/10/870自发性气胸危险因素：有吸烟、肺大泡、慢性阻塞性肺部、基础肺部小 结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛的原因、发病机制、临床特点鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验危及生命的胸痛：A

33、CS、PE、AAD、气胸四种危重症胸痛的诊断要点及处理2022/10/871小 结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例2022/10/Thank You !Thank You !护理查房护理查房目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理

34、程序为框架”的护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对

35、护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。 护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房 主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 护理查房方法

36、 案例启发式护理教学查房 查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 查房的分类组织形按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房

37、护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位 查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3

38、天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 有护士长、

39、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 查房时限根

40、据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的

41、满意度主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍

42、国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、

43、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充

44、。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理

45、查房 护理科研查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

46、 健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联

47、系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房 全院查房 全市查房 医护联合查房 按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科

48、内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备

49、科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不Thank You !谢谢！Thank You !www.themegallery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房-临床

50、业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房三级护理查房. 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长 三级护理查房 护理查房按护理能

51、级分类 三级查房责任护士 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题， 查房 对象. 1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者 三级

52、查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 三级查房的组织 查房前. 物品准备： 查房 程序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题

53、时间为约5min三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织 查房. 查：三级查房的组织 查房 程序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织 查房. 讲：三级查房的组织 查房 程序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、

54、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织 查房. 总结：三级查房的组织 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织 查房. 记录：三级查房的组织胸痛的鉴别诊断和诊治流程课件 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于

55、脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。胸痛的鉴别诊断和诊治流程课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留

56、置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激