溶栓知情同意书

1、溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡。一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。 由于溶栓的局限性，有些病人应用阿替普酶后仍不能控制脑梗死的病情进展，病情有可能继续加重。替代治疗方案 给予抗血小板，保护神经细胞及组织，改善脑循环等治疗。必要时可能抗凝治疗。此种治疗方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血转化的风险，出血量较大时仍有脑疝及生命危险。医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年

2、月 日患者知情选择 1. 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次静脉溶栓治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 2. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 3. 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日溶栓前相关项目结果记录项目检测值日期 时 分项目检测值日期 时 分白细胞数尿素氮红细胞数血糖血小板数cTnTPTcTnIAPTTD-Dim

3、erINRCK-MBALTLDHASTNa+肌酐K+颅脑CTECG静脉溶栓前确认颅脑影像结果：颅脑CT或MRI+心电图确认化验结果：血常规凝血机制肝功能+肾功能+血糖+心肌酶 3. 确认向患者及家属交代病情，签知情同意书 溶栓前1分钟评估：血压 mmHg ；NIHSS评分 rt-PA给药之前注意事项1. 禁食，不放置鼻饲管2. 插尿管(针对意识不清、排尿困难、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前进行）3. 不用有创血压及中心静脉压监测4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林或NSAIDs5. 避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物6. 可以使用皮下胰岛素7. 血压升高时的处理措施：（控制

4、血压目标值：SBP180mmHg DBP230mmHg 或 DBP 121-140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时:乌拉地尔1050mg， 静脉注射，然后48mg/h，静脉泵注; 3）DBP 140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时： 乌拉地尔1050mg，静脉注射，然后48mg/h，静脉泵注; 也可酌情应用硝普钠、硝酸甘油、尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平rt-PA计量与给药方式 总量=体重( )Kg0.9=( )mg （最大剂量不得超过90mg，每支剂量为50mg或20mg剂型） 配药： （药品中自带溶剂）3. 静注过程：10%总量=（ ）ml，缓慢推注时间=60秒钟，

5、 执行人签字： 年 月 日 时 分。4. 静滴过程：90%总量=（ ）ml，静滴时间=60分钟（ ml/hr，使用微量泵）， 执行人签字： 年 月 日 时 分。 溶栓地点如在急诊 团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室 血压监测：自10阿替普酶（rt-PA）1min静推(1 min)开始计时 测血压 30次 备注：q15min2h，其后q30min6h，再q1h16h时间血压mmHg心率b/m时间血压mmHg心率b/m15min7.5hr30min8.0hr45min9.0hr60min10hr75min11hr90min12hr105min13hr120min14hr2.5hr15hr3.

6、0hr16hr3.5hr17hr4.0hr18hr4.5hr19hr5.0hr20hr5.5hr21hr6.0hr22hr6.5hr23hr7.0hr24hrrt-PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置 怀疑有大出血(或颅内)时的处理措施（新的症状、体征或NIHSS增加4分） 1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型3）检查有无消化道或泌尿道出血4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT 5）如证实为颅内出血：紧急请神经外科会诊。 备血浓缩红细胞4U（当Hb10g/dL 时给予） 冷沉淀物6U，当纤维蛋白原100mg/dL时给予， 融化后6h内输完，输速不低于200ml/h 新鲜冰冻血浆2U及血小板12U 当血小板80,000/mm3时给予 如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液 溶栓开始后2h评估 血压 mmHg ；NIHSS评分 溶栓开始后24h评估1. 颅脑CT或MRI复查（时间和结果）： 2. 溶栓24h后影像复查未显示