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文档简介
1、附件 2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章):社保登记号:姓名身份证号码性别年龄参保时间手册号年月日S就诊医院妊起止日期年月日至年月日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊住院总金额（元）年月日至年月日年月日至年月日报销单据数报销单据数住院天数检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付分娩费住院项目计划*生育金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*1 周至 12 周末 1 周至 27 周末 13 周至 27 周末13 周至分娩 28 周至分娩妊至分娩自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他：人工流产高危人工流产中期引产取环放环药物流产高危药物流
2、产输精管结扎输精管药物粘堵输卵管药物粘堵输卵管结扎其他：单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*年月日填表须知：此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；料的复印件（件）；材料包括： 诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）（北京户籍（地户籍） 婴儿出生医学证明 住院、计划生育手术，需提供结婚证 若异地生产，提供所就诊医院的等级证明 若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件基本信息： 参保时间、手册号无需填写； 妊起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出； 孕周以出生证明或诊断证明为准； 费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主； 报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；金额填写： 总金额：按照所交票据金额如实填写！ 各项金额：必须与总金额相一致分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（CTB）； 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无
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