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文档简介
1、冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识手动血栓抽吸导管手动抽吸的原理是利用注射器抽吸产生负压吸出血栓。抽吸装置由抽吸导管、压力延长管、抽吸注射器、抽吸物滤网等基本部件组成,抽吸导管一般带有可锁定接头或三通。目前,临床应用的手动抽吸导管根据头端开孔的设计多为斜面切孔型,也有个别品牌为斜DiverCE)。多数血栓抽吸导管杆部有金ZEEK)。为提高导管远端的柔顺性,部分抽吸导管采用由远及近密度逐渐增高的全程可变编织方式(如 Export Advance),极个别品牌杆部无金属编织(如 Thrombuster )。多数抽吸导管内配有预置钢丝,可增强其推送性和抗折性。一般采用近远端粗细一致的钢丝,也有部分导管
2、采用由近及远渐细的钢ExportAdvance),以增强导管在冠脉内的顺应性和通过性。不同品牌抽吸导管的导丝交换腔长度各异,导丝交换腔越长,抽吸导管的轨道性也越好,且能减少回撤导管时导丝在指引导管头段打折。抽吸导管的抽吸效率与头端设计、抽吸腔大小、内腔形态以及导管型号等相关。头端抽吸腔有圆形、半圆形、半月形等设计,一般而言,圆形抽吸腔的导管的抽吸效率较高。多数品牌的抽吸导管提供6F7F动血栓抽吸导管的头端设计与性能参数见图1。图1常见手动血栓抽吸导管的头端设计与性能参数机械血栓抽吸装置根据工作原理可将机械血栓抽吸装置分为两大类:一类是通过机械性真空泵负压吸引祛除血栓(如Rescue 和 TVA
3、C),原理与手动血栓抽吸导管类似,只是其负压吸引力由机械性的真空泵产生。在持续形成负压的同时,缓慢推送和回撤导管抽吸血栓。另一类机械血栓抽吸装置则是通过机械的方法将血栓粉碎并排出体外。根据血栓粉碎的机制不同又可分为机械旋切和流体击碎两种。前X-SizerAngioJetPCI而,随着 TASTE 和 TOTAL 试验等的相继发表,其临床获益和适用范围也出现了较大争议。有关机械抽吸装置的研究起步较晚,目前尚缺乏大样本随机对照研究的结果。手动血栓抽吸 1.STEMI:早期研究显示,STEMI 患者直接 PCI 时使用手动血栓抽吸存在多重获益。REMEDIA、EXPIRA 试验显示,血栓抽吸可明显改
4、善心肌灌注,预防血栓栓塞,缩小梗死面积。TAPAS 试验显示,直接 PCI 前使用 Export 抽1心肌梗死)。200911事件(MACE)。2008(ESC)STEMI证据等级 B);预防冠状动脉无复流的推荐级别为a(证据等级 B)。2009学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)指南将血栓抽吸的推荐级别调整为a(B)。2012INFUSE-AMI 637452PCISTEMI 患者,令人意外的是,血栓抽吸并未缩小梗死面积。随后发布的 TASTE 试验(N7 244)显示,手动血栓抽吸未明显降30d2015N10063)是迄今有关手动血栓抽吸最大规模的随机对照试验,结果显示,常规手动
5、血栓抽吸非但未能30d1720853PCI梗死或支架内血栓的发生率,反而增加卒中风险。手动血STEMITASTE 研究和 TOTAL 试验样本量较大,但仍不足以评估主要临床终点事件。第二,高危患者或选择性使用能否获益尚待评价。现有研究主要评价了常规血栓抽吸策略的获益,但该策略本身就存在较大争议。第三,研究终点的选择尚存在争议。多数研究显示,血栓抽吸能改善心肌灌注,减少远端栓塞,但是否应采用硬终点评价其获益有待商榷。第四,血栓抽吸的安全性问题。多数研究显示血栓抽吸安全性良好,TOTAL 试验中卒中风险增加的机制尚不明确。第五,对血栓抽吸的规范操作重视不够。临床实践表明,细致、耐心、规范TOTAL
6、PCI4min规范均有可能影响抽吸效果。第六,其他研究缺陷。例如,TOTAL 试验中组间交叉与补救性抽吸的比率均较高, 也将对研究结果造成影响。2.非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS):手动血栓抽吸用于 NSTE-ACS 的研究较少。一项入选 70PCIST荷,改善 TIMI 血流。83%的患者能抽出动脉粥样硬化血栓样物质。新近发表的多中心前瞻性 TATORT-NSTEMI 试验共入440NSTEMI微栓塞或改善心肌灌注,亦不能降低死亡和心肌梗死等不良心脏事件风险。3.支架血栓:多项研究显示,支架血栓患者使用手动血栓抽吸能改善冠脉和微血管再灌注,提高造影成功率。2014 年 E
7、SC 血运重建指南也建议,支架血栓建议使用血栓抽吸(a/C)。静脉桥血管病变使用血栓抽吸缺乏研究。伴有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者能否从血栓抽吸中获益尚不明确。综上所述,大多数研究证实, 手动血栓抽吸可以改善心肌灌注,减少远端栓塞事件,降低无复流或慢血流的发生率,但能否降低死亡率和减少不良事件尚有待进一步研究证实。机械血栓抽吸机械血栓抽吸装置相关临床研究较少,不仅样本量均较小,研究设计也存在颇多争议。有关 AngioJet 的临床研究结果不尽一致,有无临床获益尚不明确。AIMIMACEMUSTELAAngioJet血栓负荷 STEMI 患者获益。SMART-PCI 研究通过 OCT 评价A
8、ngioJetGrines111 018AngioJetPCIPCI。Navarese24AngioJet、TAVC、X-Sizer 等)获益。另一项对比单纯手动抽吸和联合应用机械抽吸的研究也发现,联合应用机械抽吸(AngioJetTIMI3抽吸组(分别为 84.2%和 42.1%),联合组 6 个月的 MACE 率更低(分别为 0%和 25.0%)。该研究提示,机械抽吸可作为手动抽吸的辅助治疗手段,初始手动抽吸效果不佳者使用机械抽吸可明显改善 PCI 术后血流和心肌灌注。Sianos 等研究发现,大血栓负荷可见于 40%的 STEMI 患者,是预测 PCI 后结果不良的重要因素。不少学者认为
9、,AngioJetTIMI级、罪犯血管的直径与供血范围等)以及器械特点等因素(图2。图2冠状动脉血栓抽吸的临床应用建议 STEMI 基于现有临床研究证据,血栓抽吸在 STEMI 患者直PCI(1PCITIMI01(3)反复手动抽吸无效的患者可以考虑改用机械血栓抽吸。对于心肌梗死PCIPCINSTE-ACSNSTE-ACS 中应用血栓抽吸装置的相关研究证据尚不充分,不推荐常规使用。但当造影发现罪犯血管直径较大、TIMI 血流 01 级且存在大量的血栓负荷时,可考虑血栓抽吸。其他支架血栓形成患者使用手动血栓抽吸导管是合理的。静脉桥血管应用手动血栓抽吸导管的临床证据尚不充分,但是对于明确含有大量新鲜
10、血栓的静脉桥血管病变,也可考虑使用手动血栓抽吸装置,以减少血栓栓塞和预防无复流。总之,STEMI 患者直接 PCI 时不推荐常规血栓抽吸,但对于血栓负荷较重、TIMI1(狭窄超过管腔直径 50%以上);(2)抽吸装置需穿过原有支架网眼才能到达血栓抽吸部位;(3)陈旧性或机化的血栓;(4) 抽吸导管的技术操作1要从环鞘中直接抽出抽吸导管),充分冲洗环鞘,以激活抽 吸导管头端表面亲水涂层。将延长管连接到抽吸导管尾端。用肝素生理盐水冲洗抽吸导管内腔,排尽导管腔内空气。关闭旋塞阀,连接专用注射器。将注射器抽至最大负压,顺时针旋转锁定。2.推送抽吸导管:从环鞘中抽出抽吸 阀,固定导引导丝,开始推送抽吸导
11、管。推送速度不宜过快,手握抽吸导管不宜过紧,手握抽吸导管的位置与 Y 阀5 cm,并尽量使抽吸导管与导引导丝和指引导管保持平行,以免损坏抽吸导管。推送抽吸导管到达血栓病变的近端。3.血栓抽吸:抽吸导管到达血栓病变近Y(1520 ml),应关闭旋塞阀并更换注射器后重新开始抽吸。导管头端到达远端预定部位后,应在负压下缓慢回撤抽吸导管直至血栓病变近端。一般建议,应由近及远地进行抽吸。由远及近地抽吸可能在导管通过病变的过程中引起血栓移位,导致或加重远端栓塞。4.抽吸次数与时间:一般将导管从病变近端至远端、再由远端至近端移动并抽吸定义为一次抽吸。单次抽吸时间不宜过短,在回血变缓的病变部位应延长抽吸时间。
12、部分TIMI3TIMI02多次抽吸。但抽吸总次数也不宜过多,操作时间不宜过长,一般以回抽总血量不超过 200 ml 为宜,以免造成患者失血过多。5.回撤抽吸导管:血栓抽吸后如出现回血速度明显加快、回血过缓或无回血,或已达抽吸终点,应考虑撤出抽吸导管,评价抽吸效果或查找原因。回撤前应首先确认抽吸注射器残余负压是否充足,以免因负压不足造成导管头端血栓脱落。同时确认指引导管已进入冠脉开口内, 以免在回撤过程中血栓脱落至主动脉。左冠状动脉血栓抽吸时,若指引导管与靶血管开口不同轴,回撤导管时可能造成血栓脱落至相邻分支。回撤前应将指引导管调整至靶血管开口附近并保持同轴(必要时可超选进入靶血管),可能有利于
13、减少该并发症。建议在负压状态下回撤抽吸导管, 先将抽吸导管缓缓回撤至指引导管内,并避免导引导丝在指引导管与冠状动脉开口处打弯乃至扭结。抽吸导管撤入指引导管后应尽快撤出,以免因负压骤减造成导管头端血YY6.抽吸重点:出现下述情况应考虑终止血栓抽吸:(1)抽吸后血栓负荷明显TIMI23(2残余大量血栓负荷;(3)操作时间过长或回抽血量较多。抽1.抽吸导管无法通过:抽吸导管不能到达和(或)通过罪犯病变的发生率约为4%11%,其预测因素为梗死相关动脉的病变近端存在严重迂曲、钙化和分叉病变。对上述病变应首选支撑力强的指引导管,如抽吸导管不能通过罪犯病变,建议先应用小球囊(直径2.0 mm)低压扩张后尝试
14、血栓抽吸。若仍不能通过,可采用双导丝支撑、换用支撑力更强的指引导管或更换通过性更好的抽吸导管。2.抽吸无回血或回血过缓:开始 5s3.抽吸导管打折:抽吸导管推送过快或过 度弯曲可导致导管打折,并影响抽吸效果。如出现打折, 可根据打折程度决定是否更换抽吸导管。4.抽吸导管无法撤 出:在使用导丝腔较短的抽吸导管时,回撤抽吸导管可导致导引导丝在指引导管外打弯或形成扭结,导致抽吸导管无法撤出。部分患者需要适当前送抽吸导管,在透视下松解导丝打弯或扭结。必要时可将指引导管连同抽吸导管和导引导丝一并撤出。回撤时若遇阻力,应仔细分析查找原因,切忌粗暴操作,以免导致冠状动脉夹层等并发症。5.抽 吸导管撤出后压力
15、曲线低平或无压力值:抽吸导管撤出指阀,若仍无回血或回血过缓,应考虑血栓阻塞指引导管。此时切忌推注对比剂,并尝试回抽指引导管内血液,必要时可撤出并冲洗导引导管。6.未见血栓抽吸物:抽吸导管到达并通过罪犯病变后,经多次抽吸未见血栓抽吸物的发生60(1(2(4(5(660(2(3(4(deferred PI6 hAngioJet为主,因AngioJet的操作规范。术前准备术者应掌握抽吸装置的适用血管直径和最小适合指引导管。血栓抽吸装置由血栓抽吸导管、喷流泵和驱动单位三部分2.0 mm4F5F1 000 5000 U破损后,将喷流泵安装在控制台上,关闭控制台抽屉;然后将针头插入盐水袋,将导管尖端放入肝
16、素盐水,踩下脚踏开关,使肝素盐水充盈导管,直至控制台显示屏时间显0s,系统准备完毕备用。机械抽吸装置的通过性不如手动抽吸导管。因此,一般建议选择支撑力较强的指引导管,必要时可以用小直径球囊扩张后再行抽吸。抽吸部位AIMI50%的病例采用了由远及近的抽吸方法,这可能与其结果不理想有关。由远及近抽吸可能导致血栓在抽吸前即被推送至血管远端,导致远端栓AngioJet10mm32mm/s5s5s23s,以免导致严重心动过缓。血栓抽吸的并发症手动血栓抽吸手动抽吸过程中出现血压、心率下降可见于:(1)血管闭塞或痉挛;(2)血管再通导致再灌注损伤。无论哪种情况,应及时撤出抽吸导管并进行相应的处理。血栓抽吸回
17、撤过程中栓子脱落可导致非梗死相关动脉栓塞和脑栓塞等。预防措施包括:(1)抽吸导管撤出体外前保持负压;(2)保持抽吸导管和指引导管的同轴性;(3)抽吸导管撤出后,回吸指引导管内的血液避免可能出现的气体或血栓栓塞;(4)使用更大内 腔的抽吸导管。机械血栓抽吸机械抽吸过程中最常见的并发症为缓慢心律失常,可伴血压下降。其可能机制包括: (1)血栓抽吸时喷射高速水流导致一过性缺血;(2)迷走反射;(3)机械溶血时腺苷释放、心肌局部血钾浓度升高。预 防处理措施包括:(1)缩短抽吸时间和次数;(2缓时立即停止抽吸并嘱患者咳嗽,多可迅速恢复;(3)必要时可使用阿托品、多巴胺或行临时起搏等。此外,AngioJe
18、t 血栓抽吸可造成短暂性溶血,严重者可导致血红蛋白尿, 应尽量缩短抽吸时间和减少抽吸次数。小结冠状动脉内血栓导致远端血管栓塞,影响冠状动脉血流和心肌灌注,增加无复流等并发症。研究表明,STEMI 患者直接 PCI 时应用手动血栓抽吸可以改善 TIMIPCITIMI01 级、血栓负荷重、血管直径或供血范围较大以及支架血栓等患者,血栓抽吸仍有可能获益。需要设计样本量更大、入选标准和观察终点更合理、并强调规范化操作的临床研究,以明确血栓抽吸的获益人群。在临床实践中,选择合适的患者,采用理想的器械,强调规范化操作,三者均至关重要。共识专家组名单共识专家组名单(按姓氏拼音排序):陈步星(首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科); 陈珏(中国医学科学院阜外医院心血管内科);陈玉国(山东大 学齐鲁医院急诊科);高传玉(河南省人民医院心血管内科); 郭金成(首都医科大学附属北京潞河医院心内科);韩雅玲(沈 阳军区总医院心血管内科);惠永明(北京大学第一医院丰台医院心内科);季福绥(北京医院心血管内科);荆全
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