策略治疗-谈中国2型糖尿病的个体化治疗课件

1、策略治疗谈中国2型糖尿病的个体化治疗目录严格血糖控制的重要性糖尿病患者需要个体化治疗对于一般DM患者的治疗推荐对于特殊DM人群的治疗推荐糖尿病并发症令人担忧 糖尿病肾病增殖型糖尿病视网膜病变动脉粥样硬化糖尿病足 动脉横断面International Diabetes Federation (IDF), Diabetes Atlas, 3rd edition。Hurst and Lee. Ann Intern Med 2003;139:824834。LEA Study Group. Diabet Med 1995;12, pp. 1418。 Sheetz and King. JAMA 2002;

2、288:25792588。糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用 IDF Diabetes Atlas 4th ed., 2009Cost Impact Factor*Williams et al 2002欧洲亚洲Wang et al 2009*Cost compared to patients with no complications1.7x2.0 x3.5x1.7x1.5x2.1xWilliams et al 2002. Diabetologia; 45: S13-17Wang et al 2009. Value in Health; 12 (6): 923-929更好的血糖控制将改善患者生

3、活质量71 years 病人 #1病人 #2平均血糖控制(HbA1c = 9.1%)强化治疗(HbA1c = 7.0%)诊断年龄晚期并发症的体征早期并发症的体征 UKPDS 风险估算器: 基于52岁新诊断糖尿病队列模型估算5268 years 60-6266-6869-7165-6852延迟5-6年延迟3年如果发生并发症UKPDS研究显示，改善血糖控制可减少长期并发症的发生风险HbA1c 每下降1% ，糖尿病长期并发症可下降43%下肢截肢或致命的外周血管病变37%大血管病变19%白内障摘除术14%心肌梗塞16%心衰12%中风UKPDS 35: Stratton et al. BMJ 2000;

4、321:40512.DECODE19991Pacific and Indian Ocean 19992Funagata Diabetes Study 19993Whitehall, Paris and Helsinki Study 19984Diabetes Intervention Study 19965The Rancho-Bernardo Study 19986ppBGHonolulu Heart Programme 19877CVD* death1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2. Shaw JE et al. Diabetolo

5、gia 1999;42:1050.3. Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920. 4. Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360.5. Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6. Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236.8. Cavalot F et al. J Clin Endocrinol Metabol 2006.San LuigiGonzaga Study20068多项研究证实：餐后高

6、血糖增加DM患者心血管死亡风险*CVD =心血管疾病VADT: 强化治疗可以减少患者的CVD事件CAC 0-10 = 轻微; CAC 11-100 = 中度; CAC 101-400 = 增加; CAC 400 = 广泛冠状动脉钙积分是基线动脉粥样硬化程度的标志标准强化0.500.751.00没有CVD (%)随访时间（年）6362575452385CAC 0-10A0.500.751.00没有CVD (%)随访时间（年）51484644423310CAC 11-100B0.250.500.751.00没有CVD (%)随访时间（年）12097867662439CAC 400D0.250.50

7、0.751.00没有CVD (%)随访时间（年）2263945525967CAC 101-400CReaven et al. Diabetes 2009; 58:2642-2648012345670.25012345670.250123456701234567荟萃分析显示：强化血糖控制可使DM患者心血管获益Slide no 11非致死性心梗可能性强化治疗标准治疗比值比(95% CI)比值比(95% CI)ParticipantsEvents非致死性心梗 17,267/15,773 743/754100.0%冠心病事件 17,267/15,773 743/754100.0%0.83 (0.75-

8、0.93)0.85 (0.77-0.93)0.60.81.01.21.41.61.82.0强化治疗更优标准治疗更优Ray KK, et al. Lancet; 2009（373）:1764-72研究大小比重该荟萃分析对UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT和ACCORD进行研究强化血糖控制可使非致死性心梗事件减少17% ，冠心病事件减少15% 2012 ADA EASD血糖管理立场声明：降低患者心血管风险是糖尿病治疗的重点广泛降低CVD风险的治疗方式必须作为糖尿病治疗的主要关注点Published online before print April 19, 2012, doi

9、: 10.2337/dc12-0413 Diabetes Care April 19, 2012 目录严格血糖控制的重要性糖尿病患者需要个体化治疗对于一般DM患者的治疗推荐对于特殊DM人群的治疗推荐诊断的时间（年）0细胞功能 (%)8006040202460胰岛素敏感性0402024660诊断后2-4年伴饮食控制失败的患者Levy Diabetic Medicine 1998胰岛素敏感性和细胞功能共同决定T2DM患者的疾病进程诊断的时间（年）诊断后5-7年伴饮食控制失败的患者诊断后8-10年伴饮食控制失败的患者03060901200100NGTIGTDM 100 胰岛素浓度 (mU/L) 03

10、06090120 (m)0白种人 日本人Adapted from Fukushima Metabolism 2003 and Diabetes Res Clin Pract 2004Adapted from (Botnia Study) Diabetes 2000(校正年龄和体重) 胰岛素浓度 (mU/L) 研究提示早相胰岛素分泌障碍在东方人群中较突出胰岛素分泌水平存在种族差异东西方患者血糖异常分布的差异The DECODE study group, Lancet, 1999,354:617-21.DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):147

11、0-1475单纯空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1单纯餐后血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG 11.1空腹及餐后血糖同时升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1DECODE studyDECODA study研究显示：东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主T2DM患者血糖控制应强调个体化治疗2012 ADA EASD血糖管理立场声明：特别强调个体化治疗的重要性降糖治疗和血糖控制目标必须遵循个体化原则最终，多数患者需采用胰岛素单药或联合其他降糖药物才能维持血糖的良好控制Published online before print April 19, 2012, do

12、i: 10.2337/dc12-0413 Diabetes Care April 19, 2012 随着病程延长细胞功能进行性下降020406080100109876543210123456年胰岛功能 (%)50%25%糖尿病确诊之前10-15年确诊糖尿病 Adaped from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:124958胰岛素糖尿病治疗最有效的武器HbA1c %Nathan et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.00.511.522.533.54AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlini

13、deSUMetInsulin胰岛素是最强的降糖药物早期胰岛素治疗改善细胞功能和血糖控制09018027036045002040607080100缓解时间（天）缓解百分率（%）p=0.0012CSIIMDIOHAn=382Weng et al. Lancet 2008;371:175360CSII：持续皮下胰岛素注射； MDI：每日多次胰岛素注射； OHA：口服降糖药目录严格血糖控制的重要性糖尿病患者需要个体化治疗对于一般DM患者的治疗推荐对于特殊DM人群的治疗推荐HbA1C7%HbA1C6.5%病程短预期寿命长HbA1C8%严重低血糖病史预期寿命有限晚期微血管或大血管并发症病史长2012ADA

14、指南推荐要点Diabetes Care. 2012;35(1):supplement 1.2011年IDF关于2型糖尿病的治疗推荐IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes来自于/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes中国2型糖尿病指南临床治疗路径中国2型糖尿病防治指南（2010版）American Diabetes Association Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1):S1-S100ADA/EASD Consensus guideline. Di

15、abetes Care 2009;32(1): 193-203中国2型糖尿病防治指南（2010版）4. 2011 Guideline for Mangement of Postmeal Glucose in Diabetes.FPG 70130 mg/dL(3.97.2 mmol/L)HbA1c 7.0%PPG180 mg/dL(10.0 mmol/L)FPG6.0 mmol/L( 110 mg/dL)HbA1c 7.0% IDF4 ADA1,2/EASD2FPG 3.97.2 mmol/LHbA1c 7.0%PPG 10.0 mmol/L中国3主要指南均将HbA1c 目标设定 7%总体目标是

16、尽可能使血糖达标使微血管和大血管并发症的发生和发展最小化PPG9.0 mmol/L (160 mg/dl)餐后高血糖是否有害？餐后高血糖有害应有效控制PPG/guidelines/postmeal-glucose2011年IDF餐后血糖管理指南治疗推荐/guidelines/postmeal-glucosePPG控制目标PPG9.0mmol/L (160mg/dl)2011年IDF餐后血糖管理指南治疗推荐中国2型糖尿病治疗策略基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以实现血糖的全面达标治疗同

17、时不增加低血糖、体重增加等风险诺和锐 30符合指南推荐的预混胰岛素类似物1. 中国2型糖尿病防治指南（2010版）2. /guidelines/postmeal-glucose3. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53指南充分肯定胰岛素类似物的临床优势1-2-3研究显示诺和锐 30：可用于糖尿病治疗起始到强化治疗的各阶段诺和锐 30每日1次注射诺和锐 30每日2次注射诺和锐 30每日3次注射各阶段HbA1c 7.0%的比例（%）80604020 0若HbA1c不达标若HbA1c不达标1-2-3 研究结果基线HbA1c 8.6%Garber et al. Dia

18、betes Obes Metab 2006;8:58661-2-3研究是一个48周，开放的观察性研究目的是观察在口服降糖药物治疗失效、采用或未采用基础胰岛素治疗的T2DM 患者中，加用诺和锐 30后，通过调整剂量，观察血糖控制和达标情况1-2-3研究：在不同研究阶段低血糖的发生率相似第1阶段OD第2阶段 BID第3阶段 TID严重低血糖事件的患者数量 3 3 1轻度低血糖事件的发生率*152212严重夜间低血糖事件的发生率 0 0 0*低血糖发生率=低血糖事件/（人年）逐步回归分析显示：低血糖与注射次数无相关性Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866目录严格血糖控制的重要性糖尿病患者需要个体化治疗对于一般DM患者的治疗推荐对于特殊DM人群的治疗推荐Diabetes Care. 2012;35(1):supplement 1.HbA1C 7.0FPG：70130mg/dl (3.97.2mmol/L)PPG峰值180mg/dl (10.0mmol/L)血糖目标应基于以下原因进行个体化控制：糖尿病病程生命存活预期心血管疾病或晚期微血管并发症未察觉的低血糖患者个体考虑2012ADA指南非妊娠成人糖尿病血糖控制目标2012ADA指南儿童和青少年1型糖尿病血糖